基于赋能教育对肝动脉灌注化疗栓塞术患者的效果观察

万 晶，曲兆伟，赵 雪

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

【健康管理】

基于赋能教育对肝动脉灌注化疗栓塞术患者的效果观察

万 晶，曲兆伟，赵 雪

（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

目的探讨赋能教育在肝动脉灌注化疗栓塞术患者中的应用效果。方法选择肝动脉灌注化疗栓塞术患者184例，采用随机数字表法分为观察组（n=93）和对照组（n=91）。对照组给予常规护理和健康教育，观察组在对照组基础上给予赋能教育，入院当天和出院时观察比较2组患者自我护理能力和疼痛评分，并记录发生恶心呕吐、镇痛剂及止吐剂使用情况。结果入院当天2组患者疼痛评分、自我护理能力总分及各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时观察组自我护理能力总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05），观察组患者疼痛评分低于对照组（P＜0.05），观察组患者术后恶心呕吐发生次数、镇痛剂及止吐剂使用次数均低于对照组。结论赋能教育可有效提高患者术后自护能力，减轻疼痛，减少患者术后恶心呕吐发生。

肝癌；TACE术；赋能教育；自护能力

对于中晚期肝癌，肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE） 是临床常用的姑息性治疗手段，对于抑制肿瘤生长、延长生存期等方面具有良好效果[1-2]。肝动脉灌注化疗栓塞术后，肝癌患者常经受肝区疼痛、腹胀、恶心呕吐、发热乏力等化疗栓塞症状困扰，增加了患者痛苦，导致生活质量下降，当前临床健康教育模式难以激发患者主观能动性，健康教育方式亟待改进。赋能由“empowerment”翻译而来，又称为“授权”或“赋权”，是指通过为患者提供知识、技能与资源，使患者积极参与临床决策，通过行动提升个人能力，改善不利处境[3]。赋能教育可改变患者参与健康管理理念，由被动参与改为主动改变行为方式以促进健康，患者自我疾病管理能力和自我效能得到明显提高[4-5]。本研究对肝动脉灌注化疗栓塞术后患者应用赋能教育，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年2月—2016年2月，选择在我院行肝动脉灌注化疗栓塞术的肝癌患者186例。纳入标准：（1）病理诊断符合《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》[6]；（2）首次行肝动脉灌注化疗栓塞术治疗；（3）意识清楚，无听力障碍；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）年龄＞70岁；（2）合并严重心、脑、肾等疾病，有精神病史或药物依赖史；（3）生活不能自理者。采用随机数字表法，将肝癌患者186例随机分为观察组和对照组各93例。在研究过程中，对照组2例失访，最终纳入研究为91例。对照组，男65例，女26例；年龄27～68（58.21±10.29）岁；文化程度:小学及以下 30例，中学44例，大学及以上17例；婚姻状况：未婚5例，已婚69例，离异/丧偶17例；介入时间：55～78（62.89±11.54）min；疾病类型：肝癌首发 30 例，肝癌术后复发40例，转移性肝癌21例。观察组，男71例，女 22 例；年龄 28～70（54.21±8.53）岁；文化程度：小学及以下45例，中学39例，大学及以上9例；婚姻状况：未婚3例，已婚78例，离异/丧偶12例；介入时间：52～80（66.12±12.34）min；疾病类型：肝癌首发38例，肝癌术后复发32例，转移性肝癌23例。2组患者在性别、年龄、文化程度、介入手术时间、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规的健康教育与护理，术前指导，术区备皮，术前饮食指导；术后护理：穿刺点护理，术后压迫20 min后加压包扎，术肢制动12 h并密切观察局部有无血肿等；饮食指导，术后2 h试饮水，若无不适进食流质饮食，少量多餐，严重恶心呕吐时应用止吐药物；疼痛护理：密切观察肝区疼痛部位、程度、性质，采用听音乐等方式分散注意力，缓解患者疼痛，必要时遵医嘱用药；预防下肢静脉血栓发生。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予赋能教育，具体干预方法如下。

1.2.2.1 研究小组成立 成立赋能教育小组，组员准入要求：本科学历；于肝胆外科连续工作5年以上；现担任病区责任护士。对研究组成员进行为期2周、共5次集中培训，每次培训时间为4个学时，内容包括肝胆解剖知识、肝动脉灌注化疗栓塞术操作及术后护理、赋能理论相关知识、赋能沟通技巧、患者心理调试等，培训后进行考核。根据考核结果，最终确定赋能教育小组成员3名，其中副主任护师1名，主管护师2名。干预前，小组成员以赋能教育5大步骤（问题确定、情感表达、目标设定、制定计划和行为评价）为导向，结合肝癌术后恢复特点，采用集中授课和一对一访谈方式相结合，制定赋能教育具体干预方案。干预过程中，每2周召开1次小组工作会议，实时评估赋能教育实施效果，并随时进行改进。

1.2.2.2 基于赋能理论的健康讲堂 McCarley等[7]认为赋能的内涵包括患者积极参与、掌握疾病知识、拥有应对疾病的能力和开放式交流平台4个方面。本研究基于赋能教育内涵每周组织2次肝动脉灌注化疗栓塞手术患者围术期知识讲堂，每次60 min。安排肝胆外科医生、责任护士和模范患者进行授课，讲堂活动形式多样，不局限于单纯知识讲授，更多的是为医生、护士及患者提供交流平台，针对患者常见问题一起交谈与讨论，主要是基于赋能理念满足患者疾病知识需求，增强自我管理技能。

1.2.2.3 基于赋能理论的健康教育 按照赋能教育实施步骤，即问题确定、情感表达、目标设定、制定计划、行为评价对患者进行干预。（1）确立问题：患者入院第1天，研究者首先查阅病历资料，根据患者一般资料与病情列出访谈提纲；至患者床旁，与患者和家属进行一对一访谈，按照提纲进行开放式提问，如询问患者“您目前主要担心的问题是什么？您了解肝动脉灌注化疗栓塞手术吗？目前身体现状有哪些需要解决？”等，访谈时间为0.5～1.0 h。根据访谈了解患者对疾病态度、知识需求、健康信念、自护能力和手术预期，从而确定护理问题，形成初步评估报告。（2）情感表达：入院后第2—第3天，与患者进行第2次访谈，采用倾听、鼓励的心理支持技术，鼓励患者术前进行情绪宣泄、表达，对患者情感不加任何评价，重在挖掘更多潜在问题，探求问题本质。同时，根据初步评估报告进行针对性引导，如术后出现发热的处理，恶心、食欲下降时的饮食原则、术后疼痛缓解方法，引导患者逐步认识、解决问题，使其能够主动参与到疾病管理中，访谈时间为0.5～1.0 h。（3）设立目标与制定计划：每隔2 d访谈1次，引导患者对当前存在问题进行自我管理，由患者对如何减轻症状和提高护理能力做出决定，设立切实可行目标。研究者作为信息提供者和健康指导者，协助患者制定肝动脉灌注化疗栓塞手术后阶段性管理计划。（4）行为评价，每周进行阶段性评估，通过访谈患者，如：“您觉得目标完全实现了吗？完成这些目标您是否觉得很困难？目前您还有什么需要改善的？”，研究者与患者一起回顾赋能教育过程，对已完成目标给予肯定，强化信心，帮助患者在自我疾病管理中发现不足、总结经验，实时给予专业性建议和帮助，继续制定新目标。

1.2.3 观察指标 2组患者入院当天和出院时调查自我护理能力水平；术后1 d、2 d、3 d、4 d记录患者疼痛程度评分；术后至出院期间，记录发生恶心呕吐和使用镇痛剂、止吐剂次数。（1）采用自我护理能力实施量表（The Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）评估患者自护能力，该量表于1979年由Kearney和Fleischer根据Orem自护理论进行设计，包含自我概念、自我护理责任感、自我护理知识、自我护理技能4个维度，共43个条目，每个条目得分为0～4分，满分为172分，其中11条为反向计分，得分越高，说明自我护理能力越强。量表具有较好的信效度，总量表Cronbach α系数为0.77，各维度Cronbach α系数均＞0.8，效度值为 0.85[8]。（2）采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对患者疼痛程度进行评估，该量表是一条长为10cm的线段，两端分别为0分（无痛）和10分（最痛），该方法应用简便，且较为灵敏。上午查房时患者根据自己疼痛感受，自行在该线段上做出记号，测量该位置的长度并代表该项的得分。（3）建立肝动脉灌注化疗栓塞手术后症状管理登记本，根据患者主诉，采用“是或否”记录方式，观察并记录术后恶心呕吐发生次数和诱因，以及应用镇痛剂、止吐剂次数及使用后的效果。

1.2.4 统计学方法 采用SAS 9.2对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本资料t检验，采用重复测量方差分析2组患者不同时间段疼痛评分，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者自我护理能力得分的比较 入院当天2组患者自我护理能力总分及各维度得分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；出院时，观察组自我护理能力总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者自我护理能力得分的比较（±S，分）

表1 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者自我护理能力得分的比较（±S，分）

干预前（入院当天）干预后（出院时）观察组（n=93） 对照组（n=91） 观察组（n=93） 对照组（n=91）自我照护能力总分 94.61±6.32 96.20±5.78 1.812 0.073 118.68±6.95 113.21±9.51 4.454 <0.001自我概念 24.42±2.30 24.23±2.15 0.686 0.500 30.57±1.65 25.87±2.95 13.309 <0.001自我护理责任感 24.73±4.10 25.96±4.88 1.901 0.059 31.27±4.71 29.60±5.20 19.330 0.024自我护理知识 23.87±2.13 24.20±1.97 1.095 0.277 36.15±4.43 28.34±2.91 14.167 <0.001自我护理技能 21.43±2.67 20.70±3.18 1.690 0.093 32.27±4.73 30.18±3.30 3.482 0.001项目t P t P

2.2 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者疼痛得分的比较 重复测量方差分析结果显示，2组患者疼痛评分的比较差异有统计学意义 （F=6.751，P<0.001），观察组疼痛评分低于对照组，组间与时间之间有交互作用（F=11.978，P<0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，除介入术后1 d，术后2 d、3 d、4 d时观察组疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），随着术后时间的延长，2组患者疼痛评分逐渐降低。见表2。

表2 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者疼痛得分的比较（±S，分）

表2 2组行肝动脉灌注化疗栓塞术患者疼痛得分的比较（±S，分）

组别 n 术后1 d 术后2 d 术后3 d 术后4 d 合计 F P观察组 93 6.57±1.31 4.48±1.98 2.97±1.22 1.26±0.84 3.78±1.46 1590.362 0.019对照组 91 6.25±1.54 5.25±1.12 5.01±1.46 3.18±1.24 5.13±1.24 97.231 <0.001合计 6.39±1.45 5.01±1.68 3.98±1.40 2.19±1.11 4.65±1.39 50.387 0.002 F 1.521 3.258 10.273 12.266 6.751 11.978 <0.001 P 0.130 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 2组患者术后恶心呕吐、镇痛剂及止吐剂使用情况的比较 观察组患者术后恶心呕吐发生次数、镇痛剂及止吐剂使用次数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者术后恶心呕吐、镇痛剂及止吐剂使用情况比较（±S，次）

表3 2组患者术后恶心呕吐、镇痛剂及止吐剂使用情况比较（±S，次）

组别 n 恶心呕吐 镇痛剂 止吐剂观察组 93 1.27±0.68 0.74±0.52 0.91±0.48对照组 91 3.58±1.08 2.24±1.16 2.62±0.93 t 17.402 11.284 15.627 P<0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

3.1 赋能教育可有效提高患者术后自护能力 自护能力源于Orem自护管理理论，是个体以维护自身健康和良好状态为目的，而进行自我认知、评估和干预的能力[9]。据报道，良好的自护技能和自我概念是影响生活质量的相关因素，故提高患者自护能力是改善机体健康和生活质量的有效手段之一[10]。本研究结果显示，观察组和对照组患者自我护理能力得分分别为（94.61±6.32）分、（96.20±5.78）分，其余维度均处于中低等水平，与鼻咽癌、乳腺癌患者自护能力得分相比较低[11-12]。分析其原因，与本研究对象文化程度较低，多处于癌症中晚期，且首次接受肝动脉灌注化疗栓塞手术，缺乏疾病相关知识有关，可见肝癌患者自护能力有待进一步提高。患者有参与自我疾病照护的权利和需求，研究也显示需鼓励患者参与到疾病管理中去[13]，肝癌术后患者具备自我照护的潜能。本研究结果显示，出院时观察组自我护理能力总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05），究其原因，本研究对观察组患者进行术后疾病知识和护理技能的赋能教育，还通过鼓励、肯定和帮助对患者进行心理赋能，使其树立起对抗疾病的信心，通过制定阶段性目标和计划，患者更为关注自身机体变化，自我管理意识得到激发，逐步从被动治疗到积极参与康复计划，使患者自身护理知识和技能提高，加强自我护理责任意识，与国内外学者研究结果相似[7，14-15]。

3.2 赋能教育可减轻患者术后疼痛程度 中晚期肝癌患者术后由于肝动脉栓塞导致肝脏血供减少，局部组织炎性水肿，患者身体耐受性较差，术后常伴有肝区疼痛及腹胀感，疼痛严重时可能会引起循环、呼吸等功能障碍，影响患者情绪和生活质量，故如何减轻患者介入术后疼痛感受尤为重要。本研究结果显示，观察组疼痛评分低于对照组（F=6.751，P<0.001），术后镇痛剂的总使用频次低于对照组 （t=11.284，P<0.001）。究其原因，对照组采用常规疼痛管理方式，多注重疼痛知识的传授，对于患者疼痛控制信念和行为关注不够。观察组给予赋能教育，不仅使患者对于术后疼痛原理有所了解，能够主动配合疼痛治疗，还学会了疼痛管理的技能，如应用疼痛评估工具、辅助缓解疼痛方法、减轻药物不良反应。除此之外，护患访谈、病友之间的问题讨论交流，转变了患者应对健康问题的理念，增强解决护理问题的信念，让患者能够以更加积极心态应对术后疼痛等不适，提高了患者自我效能和信心。

3.3 赋能教育可降低患者术后恶心呕吐症状 恶心呕吐是肝癌患者术后常见并发症之一,发生率为22.5%，主要是原因为化疗药物不良反应，通过52羟色胺刺激迷走神经和肠道黏膜引起胃肠道反应[16]。术后恶心呕吐不仅严重降低了患者术后舒适感和生活质量，严重时还可以引起惧食心理，造成营养不良的发生。据报道，肝癌介入术后恶心呕吐发生率与患者心理应对方式和精神状态有密切关系[17]。本研究结果显示，观察组患者术后恶心呕吐发生次数及止吐剂使用次数均低于对照组（P＜0.05）。分析原因，观察组患者给予赋能教育，赋能教育的核心内容就是在护患双方协同促进基础上，鼓励患者进行情感宣泄，保持积极的心态，让患者主动参与自我症状管理，术后一旦出现消化道不适，即可尽早采取放松训练、饮食调节、舒适体位及积极配合抑酸止吐治疗等方法缓解症状，提高疾病应对能力，从而改善临床治疗效果；本研究通过赋能措施降低了患者肝区疼痛程度，避免了肝脏包膜刺激，对于减轻术后消化道反应也有一定作用。

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[本文编辑：周春兰 谢文鸿]

Effects of Empowerment-based Education on Liver Cancer Patients after TACE

WAN Jing,QU Zhao-wei,ZHAO Xue
(The Affiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of empowerment-based education on self-care skills and adverse reaction in liver cancer patients after transcatheter arterial chemo-embolization(TACE)surgery.MethodsWith convenience sampling,184 patients after TACE were selected and divided into intervention group(n=93)and control group(n=91)randomly;conventional nursing and health education were performed in control group but empowerment-based education was carried out in intervention group additionally;after intervention,patients’ self-care skills and adverse reaction in 2 groups were compared using Self-care Agency scale and Visual Analogue scale. Nausea and vomiting times and the use amount of antiemetic and anodyne were recorded and compared.ResultsThe pain scores,self-care ability scores and each dimension score were no statistically significant in two group at the day of admission(P＞0.05).Self-care ability scores and each dimension score of patients in intervention group were better than those in control group at discharge (P<0.05). Patients in intervention group had lower pain scores than those in control group at discharge(P<0.05),nausea and vomiting times and the amount of antiemetic and anodyne in intervention group were less than those in control group.ConclusionEmpowerment-based education can significantly improve self-care skills and reduce adverse reaction in liver cancer patients after TACE surgery.

liver cancer;TACE surgery;empowerment-based education;self-care skills

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.060

2016-11-25

黑龙江省教育厅科学技术研究项目（12531357）

万 晶（1986-），女，湖北故城人，本科学历，护师。