产后会阴瘢痕手法按摩疗效观察

兰小曼，兰 鹰，舒 芊

（广西科技大学第一附属医院 妇产科，广西 柳州 545002）

【临床护理研究】
※妇产科护理

产后会阴瘢痕手法按摩疗效观察

兰小曼，兰 鹰，舒 芊

（广西科技大学第一附属医院 妇产科，广西 柳州 545002）

目的探讨手法按摩在产妇产后会阴瘢痕治疗中的应用效果。方法选取我院产科门诊的会阴瘢痕疼痛患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上采用手法按摩。观察比较2组产妇产后第42天、产后3个月时、产后6个月时和产后9个月时会阴疼痛及瘢痕情况。结果2组患者产后第42天会阴瘢痕疼痛评分及瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05），产后3个月时、产后6个月时、产后9个月时2组患者会阴瘢痕疼痛评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。观察组产后6个月时、产后9个月时会阴瘢痕评分低于对照组（P<0.05）。结论手法按摩可缓解产妇产后会阴瘢痕疼痛，促进瘢痕软化，减轻瘢痕增生。

产后；手法按摩；会阴瘢痕；疼痛

随着人们科学分娩意识的逐步提高，越来越多的孕妇选择阴道自然分娩，会阴切开术是经阴道分娩时常见的产科手术，在我国会阴切开术达65%～95%[1]。而切口瘢痕增生、疼痛是术后常见并发症，据报道，约59.29%的产妇产后3个月出现会阴部触痛和性交痛[2]，严重影响产妇产后生活质量。随着人们对生活质量要求的提高，产后会阴瘢痕疼痛治疗需求越来越迫切。目前瘢痕的治疗方法有加压疗法、药物治疗、放射治疗、激光治疗等[3]，但由于患者及瘢痕部位的特殊性，传统的治疗方法具有局限性。手法按摩是运用手法作用于人体体表的特定部位，以物理的力学刺激调节机体生理、病理状况的物理治疗方法[4]。本研究应用手法按摩对顺产后早期会阴瘢痕疼痛的患者实施治疗干预，探讨其对缓解早期会阴瘢痕疼痛及预防会阴瘢痕增生的效果，为会阴瘢痕疼痛的治疗提供参考依据。

1 研究对象

2014年5月—2016年2月，选取我院产科门诊的会阴瘢痕疼痛患者，纳入标准：（1）单胎足月阴道分娩；（2）顺产后 42 d 恶露已干净；（3）无产科合并症；（4）会阴切口已愈合；（5）会阴瘢痕疼痛；（6）自愿参加并签署知情同意书。排除标准：（1）有产科合并症者；（2）患有阴道炎者；（3）会阴切口感染者。根据纳入标准和排除标准选取会阴瘢痕疼痛患者60例，根据患者就诊时间顺序进行编号，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组年龄18～41（27.1±3.6）岁；体质量 53～76（62.5±4.8）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中15例，大专及以上9例；初产妇18例，经产妇12例。观察组年龄18～40（26.5±3.3）岁；体质量 54～76（62.3±4.6）kg；文化程度：初中以下6例，初中或高中14例，大专及以上10例；初产妇19例，经产妇11例。2组产妇的年龄、体质量、文化程度、经产妇比例等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 给予会阴瘢痕疼痛患者常规护理，指导患者保持外阴清洁干燥，月经期勤换护垫，每天温水冲洗会阴瘢痕，嘱患者定期检查瘢痕情况。穿纯棉内裤和宽松外裤，避免摩擦与刺激。

2.2 观察组 在常规护理的基础上采用手法按摩，具体实施方法如下。

2.2.1 成立研究小组 共10名成员，包括主任医师1名，副主任医师1名，主治医师4名，主管护师4名，小组成员均有10年以上妇产科临床工作经验。医生负责收集病例采集病史。1名护士主要负责手法按摩的操作，其余3名护士负责会阴瘢痕的疼痛评分和瘢痕评分。1名医生负责评估干预措施落实情况和统计数据。所有成员均进行相关知识培训，培训内容包括本研究的目的和意义，手法按摩的具体方法和视觉模拟评分及温哥华瘢痕量表评分法。

2.2.2 手法按摩 产妇于产后第42天做盆底功能筛查，对会阴疼痛、瘢痕情况进行评估后，开始进行手法按摩,每次按摩30 min，隔天治疗1次，共10次。按摩前用温水清洁患处，患者取仰卧屈膝位，瘢痕处涂抹按摩油。治疗师戴无菌手套用拇指和食指采用统一的按、摩、揉、提手法[5]，按摩会阴部瘢痕。具体操作方法如下。（1）按法：将拇指紧贴瘢痕部位，以垂直于瘢痕皮肤的方向逐渐施压，待患者有压迫感后保持按压片刻再缓慢松开，反复按压；（2）摩法：将拇指着力在会阴瘢痕做环形运动，用力要柔而浅；（3）揉法:以拇指和食指捏住瘢痕作揉捏运动，使瘢痕随手指的转动而移动，注意掌握揉捏的力度；（4）提法：用拇指与食指提捏瘢痕，稍等片刻后放开。第1次按摩时手法要轻柔，以按法为主，由于瘢痕表皮薄而嫩，按压力度过大易导致切口渗血或水疱形成。个别患者瘢痕增生明显，疼痛拒按，手法更要轻柔，以患者耐受为宜。第2—第3次按摩时以按法和摩法为主，逐渐增加手法的力度和幅度。第4次按摩开始在按法和摩法的基础上，加入揉法和提法，并加大手法的力度和幅度，力量要持续、深透，以患者最大的承受能力为标准。牵拉瘢痕时患者有微痛感，需鼓励患者积极配合。

2.3 观察指标 观察比较2组产妇产后第42天、产后3个月时、产后6个月时和产后9个月时会阴瘢痕疼痛及瘢痕情况。（1）采用视觉模拟评分[6]（Visual Analog Scale,VAS）评定患者会阴疼痛强度。该方法由Woodforde于1972年首次用于疼痛强度评价，方法是在纸上画一条10cm横线，两端分别标“0分”和“10 分”，“0 分”表示“无痛”，“10 分”表示“无法忍受的剧列疼痛”，中间表示不同强度的疼痛，患者将自身感受的疼痛强度标在直线上。视觉模拟评分的评价标准为：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中等疼痛，7～10分为重度疼痛。（2）采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）评定患者会阴瘢痕情况。该量表是国际通用的瘢痕评定方法，Cronbach α 系数为 0.84[7]，由色泽、厚度、血管分布和柔软度4个维度，总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。

2.4 统计学方法 采用SPSS 16.0进行数据处理，计量资料以±S表示，采用重复测量方差分析比较2组患者不同时点疼痛和会阴瘢痕得分情况，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组产妇会阴瘢痕疼痛评分的比较 结果显示，2组产妇会阴瘢痕疼痛评分组间比较差异有统计学意义（F=33.066，P＜0.001）， 观察组患者会阴瘢痕疼痛评分均低于对照组。不同时间点2组会阴瘢痕疼痛评分差异有统计学意（F=143.671，P＜0.001），组间与时间之间有交互作用（F=49.441，P＜0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者产后第42天会阴瘢痕疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），产后3个月时、产后6个月时、产后9个月时2组患者会阴瘢痕疼痛评分比较差异有统计学意义（P<0.01）；在固定分组因素条件下，2组患者的会阴瘢痕疼痛评分随时间变化的趋势大致相同，观察组会阴瘢痕疼痛评分较对照组下降较快。见表1。

表1 2组产妇会阴瘢痕疼痛评分的比较（±S，分）

表1 2组产妇会阴瘢痕疼痛评分的比较（±S，分）

注：#表示主效应；*表示交互效应

组别 n 产后第42天 产后3个月时 产后6个月时 产后9个月时 合计 F P观察组 30 4.97±1.10 3.50±0.97 2.60±0.81 2.07±0.74 3.28±1.42 213.568 ＜0.001对照组 30 4.83±1.02 4.53±0.78 4.47±1.01 3.93±0.69 4.44±0.93 13.253 ＜0.001合计 4.90±1.05 4.02±1.02 3.53±1.31 3.00±1.18 3.86±1.34 143.671# ＜0.001#F 0.063 2.238 2.232 0.000 33.066# 49.441* ＜0.001*P 0.628 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3.2 2组产妇会阴瘢痕评分的比较 结果显示，2组产妇会阴瘢痕评分组间比较差异有统计学意义（F=9.477，P=0.003），观察组患者会阴瘢痕评分均低于对照组。不同时间点2组产妇会阴瘢痕评分差异有统计学意义（F=5.902，P=0.005），组间与时间之间有交互作用（F=17.502，P＜0.001）。进一步分析单独效应，在固定时间点条件下，2组患者产后第42天和产后3个月会阴瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05），产后6个月时、产后9个月时2组患者会阴瘢痕评分比较差异有统计学意义（P<0.05）；在固定分组因素条件下，随着干预时间延长，观察组患者会阴瘢痕评分均逐渐下降。见表2。

表2 2组产妇会阴瘢痕评分的比较（±S，分）

表2 2组产妇会阴瘢痕评分的比较（±S，分）

注：#表示主效应；*表示交互效应

组别 n 产后第42天 产后3个月时 产后6个月时 产后9个月时 合计 F P观察组 30 5.63±1.03 5.23±0.82 5.03±0.67 4.73±0.64 5.16±0.86 21.975 ＜0.001对照组 30 5.60±0.81 5.50±0.68 6.00±0.98 5.80±0.92 5.73±0.87 4.969 0.017合计 5.62±0.92 5.37±0.76 5.52±0.97 5.27±0.95 5.44±0.91 5.902# 0.005#F 1.933 0.679 3.700 2.806 9.477# 17.502* ＜0.001*P 0.890 0.175 ＜0.001 ＜0.001 0.003#

4 讨论

4.1 手法按摩可缓解产妇产后会阴瘢痕疼痛 产妇在自然分娩过程中，会阴部的肌肉神经因裂伤或侧切遭受损伤，其修复有时不能达到组织的完全再生而以结缔组织替代为结局，这种补偿性的不完全再生，导致瘢痕形成[8]。一方面伤害性刺激作用于外周感受器，再传入通路进入中枢神经系统，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉[9]；另一方面可引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子等疼痛介质，激活和调节伤害性感受器，增强交感肾上腺髓质系统、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的活动而诱发疼痛[10]。产妇常感到瘢痕疼痛瘙痒难以忍受，活动时加剧，严重者可出现瘢痕挛缩，导致局部有触痛和性交疼痛。受传统观念的影响，产妇羞于启齿，未主动就医，使得目前国内对会阴瘢痕治疗方法的研究较少。本研究结果显示，2组患者产后第42天会阴瘢痕疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），产后3个月时、产后6个月时、产后9个月时2组患者会阴瘢痕疼痛评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。究其原因，观察组患者在给予瘢痕常规护理的基础上应用手法按摩实施干预，通过按摩可扩张毛细血管，促进局部血液循环和淋巴循环，消除水肿。在按摩中采用揉法和提法，可使瘢痕组织和深层组织的粘连松解，缓解瘢痕对局部神经、血管和淋巴系统阻断导致的水肿及疼痛[4]。手法按摩还可以刺激局部神经末梢，减少多巴胺、组胺的合成有利于致痛物质的转运和清除，从而减轻疼痛[11]。采用按摩法治疗时，根据瘢痕及患者耐受情况，采取相应的手法和力度，对机体不造成损害，还可以缓解患者瘙痒症状，更易被患者接受。

4.2 手法按摩可减少会阴瘢痕增生，改善产妇会阴瘢痕修复 瘢痕增生是创伤后皮肤过度修复的结果，瘢痕组织主要由排列不规则的胶原纤维构成，胶原纤维过度合成和排列异常促进了瘢痕的形成。一般创伤愈合后3～6个月瘢痕开始进入增生活跃期，表现为瘢痕增厚、质硬、多呈紫色红、痛痒加剧，可持续数月至1～2年逐渐变平软[12]。瘢痕防治的重点是调控胶原合成及引导胶原有序排列[4]。本研究结果显示，2组患者产后第42天和产后3个月会阴瘢痕评分比较差异无统计学意义（P>0.05），产后6个月时、产后9个月时2组患者会阴瘢痕评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。究其原因，观察组产妇给予手法按摩，一方面，通过按压使局部缺血缺氧，抑制瘢痕组织增生，加快瘢痕进入成熟期；另一方面，按摩促进胶原重塑，从而软化瘢痕及减轻瘢痕粘连[13]。观察组产后3个月时瘢痕已大部分软化，痒痛明显减轻。产后6个月时瘢痕颜色转淡，厚度变薄，质地变软。产后9个月时瘢痕大部分颜色转淡或接近正常肤色，瘢痕组织平软。而对照组产后6个月时有些产妇因为瘢痕增生挛缩，会阴瘢痕评分增加，产后9个月时会阴瘢痕评分变化不大，提示干预时机的选择非常重要，及早干预处理可以最大可能减少瘢痕增生，切口愈合后的前3个月是按摩治疗瘢痕的较佳时期[14]，因此我科选择在产后第42天检查时建议患者开始手法按摩，此时瘢痕刚刚形成，疼痛较轻，患者更容易配合，干预效果好。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.044

2017-01-16

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题（Z2015057）

兰小曼（1978-），女，广西忻城人，本科学历，主管护师。

兰 鹰（1963-），女，广西融安人，硕士研究生，主任医师，副院长。