血管夹层重回真腔技术在冠状动脉介入治疗中的应用

赵笑 田新利 石宇杰 崔振双 韩运峰 李俊峡

研究表明,冠状动脉(冠脉)慢性闭塞病变(Chronic Total Occlusions,CTO )的血运重建可显著改善患者症状及预后[1- 2]。近几年,随着介入器具及治疗策略的进展,CTO 介入治疗成功的比例越来越高,本文对CTO病变从夹层重回真腔技术做一综述。

一、CTO病变的开通策略

目前,对于CTO病变常用的有4种开通方法,即正向导丝开通(Antegrade Wire Escalation,AWE)、逆向导丝开通(Reversal Wire Escalation,RWE)、正向内膜下回真腔(Antegrade Dissection Re- Entry Techniques,ADR)、逆向内膜下回真腔 (Reversal Dissection Re- Entry Techniques:RDR)(图1)[3]。这4种方法可以综合为从真腔通过闭塞病变直接到达真腔的导丝升级策略和从血管夹层重回真腔策略(Dissection Artery Re- Entry Techniques,DART),其中DART包括ADR和RDR。当然理想状况下导丝应该不进入内膜下而始终在血管腔内前行,但这仅对于闭塞残端清晰同时闭塞段较短的情况下可行。而对于大多数的CTO,特别是伴有钙化、迂曲的病变,要想保证钢丝始终在真腔内几乎是不可能的,关键是如何使导丝再进入真腔。在一般情况下,当导丝进入内膜下时,最常用是平行导丝技术,但因为相对于斑块而言内膜下相对松软,第二根导丝常常也会进入内膜下。此时DART技术应运而生。DART由2个技术环节组成:内膜下假腔的建立技术即夹层形成,导丝从夹层重回真腔技术。其病理基础为斑块部分组织结构致密而内膜下组织相对疏松[4],因此导丝通过斑块困难而通过内膜下组织则相对容易。其技术原理是导丝进入内膜下后,利用松软的内膜下与外膜之间空间进行分离操作使假腔扩大至闭塞端远端的正常血管,然后再调整钢丝从夹层穿入远端真腔,因外弹力膜张力较大一般情况下不会引起血管穿孔。

图1 CTO病变常用的4种开通方法

二、夹层建立技术

1.导丝策略:常采用爪扣导引钢丝技术 (Knuckle Wire Technique,KWT)或称弯曲导丝技术,用于正向或逆向介入时夹层的建立。正向或逆行导引钢丝经微导管送至闭塞段内血管内膜下,然后操控该导引钢丝使其头端形成一环状,继续推送钢丝将钝性分离内膜下组织,从而形成夹层,此时一般采用聚合物涂层导丝,如Fielder XT、Pilot 50或200等,而不采用头端较硬的缠绕导丝。应用时要确认导丝位于内膜下时才使用此技术,同时应避免旋转导丝以使头端打结而致导丝嵌顿。

2.导管策略:在传统CTO介入治疗中,导丝一旦进入假腔后再回真腔是非常困难的。Bridge Point系统是一款正向夹层重回真腔(ADR)的专用器械,包括CrossBoss穿透导管、Stingray专用球囊及钢丝,为开通CTO病变开辟了一条新的道路,该系统将ADR术式标准化和程序化,解决了导丝进入假腔后重回真腔的技术难点。CrossBoss穿透导管是一种6F外径OTW型导管,头端为1.0 mm的圆形无创设计,导管内部可兼容0.014导丝,外径与6F指引导管兼容,尾部的“Fast- Spin”扭控装置有助于实现导管的快速旋转,可以钝性分离闭塞段斑块和内膜下组织[4],且血管穿孔风险低。当穿透导管的头端越过闭塞病变段以后,可采用Stingray球囊及Stingray专用钢丝重进真腔。FAST- CTOs 实验[5]评价3种新型器械开通CTO病变的有效性和安全性,选择了147 名患者,150 个CTO病变,结果示Bridge Point 器械通过CTO病变的总体通过率为77%,明显高于之前的研究结果,随着术者对Bridge Point技术的熟练掌握,在后半期的实验中,成功率从67%提高至87% 。Bridge Point技术的应用使成功率提高,但没有增加并发症的发生率。FAST- CTO 研究中,51%CTO病变只需要CrossBoss导管就可以在真腔中成功通过病变。49%CTO病变需要CrossBoss导管和Stingray器械联合使用。

3. Knuckle- Boss技术:即Knuckle技术与CrossBoss导管技术的结合。弯曲导丝技术尤其是大的弯曲导丝可导致较大的内膜下夹层和血肿,增加后续导丝再入真腔的难度,为了避免上述情况,可先采用弯曲导丝技术通过钙化、迂曲病变或通过近端病变,再送入CrossBoss导管通过远端闭塞段,两种技术的配合以提高手术成功率。

三、正向途径导丝从夹层重回真腔技术

1.内膜下寻径重回真腔(Subintimal Tracking and Re- entry,STAR)技术:复杂CTO病变行PCI时,常常出现导丝进入血管内膜下形成假腔或各种器械及技术均不能开通的情况,此时可考虑STAR技术,最初是Colombo A等[6]将其应用于冠脉介入治疗。技术方法是将内膜下Knuckle(弯曲)的导丝(通常为多聚物涂层导丝)强行向前推进而人为造成钝性撕裂,直至远端撕裂回真腔,在内膜下进行球囊扩张术及支架术,提高了手术成功率,但边支血管发生闭塞率也增高。Knuckle导丝一般很难进入分支,因此通常是在分叉处撕裂回真腔。这种方法对于不同病变撕裂回真腔的难易程度是不同的,主要取决于远端的分支及血管迂曲程度,不易控制,有时夹层长度过长,导致分支过多丢失,发生穿孔、支架内血栓及再狭窄率高,因此应尽量避免在前降支CTO中使用,有可能会造成间隔支和对角支的丢失,造成灾难性后果。

2.比较剂指导的STAR技术(Contrast- guided STAR):Carlino M等改良了STAR技术,因此也称为Carlino改良方法,此技术将微导管沿进入内膜下的导丝送入夹层内,从微导管内以较高压力注射造影剂,通过比较剂的前向液压修饰闭塞段内相对疏松组织,使得CTO病变近端产生夹层,同时通过比较剂在局部滞留可指导导丝走行方向,小心的操作导丝重新进入真腔,因此又称为造影剂引导的STAR技术,比较于传统STAR技术,操作相对温和。但因人为制造的大夹层故远期再狭窄发生率较高,同时也易发生冠脉穿孔,因此仅在常规技术失败时应用。在Carlino报导的68例CTO病变中,47例为常规技术失败改变为改良STAR技术[7]。结果显示,手术造影成功率为81%,5例患者发生冠脉穿孔,后期随访显示再狭窄率为45%。因此,此技术并发症及再狭窄发生率较高,在标准正向或逆向技术失败时才考虑采用。

3.Mini- STAR技术:是一种改良的STAR技术,由Galassi于2012年正式提出[8]。与STAR技术相同,只是Mini- STAR技术所形成的夹层较短,在CTO病变近端制造小的夹层,然后用较硬的钢丝通过病变。Mini- STAR技术要求使用较软的亲水涂层导丝,例如Fielder FC或是XT,在尖端1～2 mm处塑一个45～50度的第一弯,在3～5 mm处再塑一个15～20度的第二弯,在微导管的辅助下,先用导丝尝试能否进入微通道,如果不成功,稍用力向前推进使导丝形成一个J型弯,继续沿闭塞段的内膜下前进,在通过闭塞段后重新扎回真腔。Galassi AR等[8]进行了一项对照研究,利用Mini- STAR技术,成功率98%。但Mini- STAR技术的成功率以及开通后的长期预后均有待进一步研究。

4.限制性正向内膜下寻径技术(Limited Antegrade Subintimal Tracking,LAST)LAST技术与mini- STAR技术类似,只是knuckle导丝向前推进但并不通过远端纤维帽,此时换用较硬的导丝(Pilot 200或Conquest Pro 12),而不用软的、锥形头端缠绕型导丝(例如Fielder XT),将硬钢丝头端做一直角折弯,在微导管的帮助下利用硬钢丝头端穿透血管内膜进入CTO远端血管真腔,这项技术一般不作为常规,仅在Stingray系统尝试失败后使用,目前也没有大型研究证实这项技术的可行性及远期预后。

5.微孔道寻径技术:选用头端呈锥形的软导丝或不呈锥形的“Polymer Jacket”导丝,Fielder、Fielder FC、Pilot 系列导丝,在微导管的支撑下,小心操作前行,使导丝走行在血管内膜下,不会产生大的假腔及夹层,对血管壁的损伤小,不易穿透血管壁,弊端是手术操作时间长,辐射增加。

6.Stingray技术 由Stingray专用球囊及钢丝组成,用于从夹层重回真腔的特殊器械。 Stingray球囊为1 mm扁平球囊,扁平球囊的两翼在低压力充盈时可以环抱血管。头端有三个端口,远端端口用于推进球囊到位,其他两个端口是一个方向完全相反的导引钢丝出口,当导引钢丝进入血管假腔后,植入Stingray球囊,当球囊膨胀时,由于自适应使得一个端口朝向外膜,而另一个必面向真腔,术者可通过两个不透光的标记带实现精准定位。然后送入Stingray导丝,其是较硬质的成角导丝,尾端有一个长度为0.18 mm直径0.009 mm的细针,可以通过该探针使导引钢丝重新进入真腔。研究示成功率高、并发症低[5]。

7.内膜下经导管回吸技术(Subintimal Transcatheter Withdrawal,STRAW):制作夹层过程中防止内膜下血肿对于导丝成功再入远端血管真腔非常重要,与弯曲钢丝技术比较,CrossBoss导管可降低血肿的发生风险。如果血肿已形成,可以用Stingray球囊或微导管或OTW球囊抽吸血肿[9]。目前应用改良STRAW技术,即通过采用延长指引导管如Guideliner或Guidezela导管到血肿内抽吸血肿。

8.IVUS引导钢丝技术:IVUS能够区分真假腔,因此在CTO中也能够用来导引导丝重新进入血管真腔。先利用1.5 mm或是2.0 mm球囊在内膜下进行扩张,然后将IVUS导管探头送入内膜下,并送入第二根导丝,在IVUS影像辅助下寻找真腔。第二根导丝首选硬的、锥形导丝在微导管中进行操作,因此使用这种方法时必须选用8F指引导管。这项技术需要一定的空间想象力,要根据IVUS看到的二维影像相像出三维的血管结构,因此较难掌握也不易施教,很难广泛使用。

9.CRUSADE导管技术:Crusade 导管是由日本 Kaneka 公司设计生产的双腔结构微导管,有效长度 1400 mm,分为整体交换(Over The Wire,OTW)腔和头端长度为 210 mm 的快速交换(Rapid Exchange,RX)腔,可以通过常规的导丝。导管头端的双腔部分为尼龙材料所包裹,外径 2.9 F,材质柔软,便于通过迂曲病变。在CTO病变时,一是钢丝通过部分CTO病变进入分支,此时应用Crusade 双腔微导管进入分支血管,采用反转导丝技术(Reversed Guidewire Technique,RWT) 协助导丝重新进入斑块内或通过夹层进入真腔。二是如钢丝进入夹层内,则沿钢丝进入CRUSADE导管至夹层内,再送入另一钢丝寻找真腔。

四、逆向途径导丝从夹层重回真腔技术

1.控制性正向和逆向内膜下寻径技术(CART技术):是由Surmely[10]提出的一种逆向途径导丝技术,当正向钢丝和逆向钢丝均走行于内膜下时,则沿逆行导引钢丝送入外径较小的OTW球囊(直径为1.25～1.3 mm)全程低压力扩张(2～4 atm,一般≤3 atm)侧支血管。然后根据闭塞血管直径,选用2.0 mm或2.5 mm OTW球囊至闭塞病变远端,以3～6 atm扩张,形成与远端真腔相连的逆向夹层,为了保证该扩张部位保持开放状态,需把该球囊留置在此处。最后操控已进入血管夹层的前向导引钢丝进入逆行导引钢丝形成的夹层内,最终进入血管远端真腔。由于CART技术复杂,逆向球囊通过侧支血管困难,目前已少使用。

2.反向CART技术(Reverse CART):CART技术由于技术复杂且风险较大而较少应用,但反向CART技术即当逆向与前向导丝均走于内膜下时尽量让两根导丝相互靠近并经多体位投照证实有相互交汇时,经正向导引钢丝送入球囊扩张闭塞病变,造成一个与近端血管真腔相连的正向假腔,然后操控逆向钢丝进入该血管假腔,继而进入近端血管真腔,即在正向导丝上进行球囊扩张形成假腔,增加逆向导丝通过并到达近端真腔血管的成功率[11],因技术相对简单而临床经常应用。其关键是逆向操作的导丝要准确进入前向球囊扩张后形成的血管假腔。

3.支架反向CART技术(Stent Reverse CART):于近端真腔至闭塞段内膜下假腔中置入支架,以便于逆向导丝经该支架进入近端血管真腔。

4.“当代反向CART技术”:反向CART技术由于正向球囊扩张造成的假腔越大,逆向导丝进入假腔后到达近端真腔的难度也越高,针对上述现象,近期又提出了“当代反向CART技术”,包括:为了避免由逆向导丝导致的假腔形成,可提前进行正向球囊扩张;正向扩张球囊直径建议小于既往推荐的尺寸,通常选用2.0～2.5mm直径的球囊;在正向球囊扩张的同时,操作逆向导丝沿球囊方向行进,在正向球囊解压的同时,快速操控逆向导丝沿球囊方向进入。此时即使逆向导丝进入了假腔,正向球囊的扩张力也可减小假腔的范围与大小。进行这种操作时,逆向导丝需选用操控性好的导丝,如Gaia系列。

5.球囊汇合技术:是一种融合了CART技术和Reverse CART技术的改良技术[12],适用于闭塞段正向夹层与逆向夹层相互平行但无法汇合的CTO病变,将前向球囊和逆向球囊送入闭塞段,位置相互平行重叠,然后同时扩张球囊,以使两个处于不同平面上的内膜下腔汇合合成为一个相通的夹层,然后再调整逆行钢丝进入血管真腔。

6.IVUS指导的Reverse CART:在使用反向CART技术时,首先用小球囊前向扩张闭塞段近端,然后经前向导引钢丝置入IVUS导管至血管夹层内,然后在IVUS的指导下调整逆行导引钢丝的前进方向,确保导引钢丝进入近端血管真腔,从而完成介入治疗[13]。J- PROCTOR研究[14]显示正向/逆向内膜下寻径技术并不增加1年时靶病变血运重建率及MACE事件发生率。

总之,CTO 病变在血运重建策略的选择上,必须对患者进行综合评估,权衡利弊选择个体化治疗,以达到患者治疗效益和质量的最大化。术前对病变的仔细观察、入路和器械的选择、导丝的选择与操作等与成功率密切相关。而正确的策略选择仍然是第一位的,DART是开通CTO病变成熟技术之一,介入医师应掌握DART技术及其优缺点,而正确的策略是最重要的,多技术的融合即Hybrid策略才会真正提高手术成功率。