基于患者结局的PICC置管术后护理敏感性结局指标的构建

王 斌，姜 华，王洪梅

（1.青岛大学护理学院，山东 青岛266000；2.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

基于患者结局的PICC置管术后护理敏感性结局指标的构建

王 斌1，姜 华2，王洪梅1

（1.青岛大学护理学院，山东 青岛266000；2.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150000）

目的构建PICC置管患者术后的护理敏感性结局指标。方法以奥马哈问题分类系统为研究框架，护理结局分类系统为理论基础，采用Delphi法对26名资深专家完成三轮有效函询，获得专家一致性意见，确立出PICC置管患者术后的护理敏感性结局指标。结果3轮函询问卷有效回收率分别为93%、96%、96%，专家权威系数分别为0.936、0.941、0.939，一、二、三级指标协调系数分别为0.341、0.382、0.412，具有统计学意义（Plt;0.01），最终构建的PICC置管患者术后的护理敏感性结局指标体系包含4个领域、7个一级指标和14个二级指标，42个三级指标，各级指标选择意见逐步趋同。结论建立的PICC置管患者护理敏感性结局指标体系包括7个一级指标、14个二级指标、42个三级指标，经检验，结果可靠，信度较高，可为护理人员制定有针对性的延续护理模式提供理论依据。

PICC；奥马哈问题分类系统；护理结局分类；敏感性结局指标；德尔菲技术

经外周植入中心静脉导管（PICC），已广泛应用 于肿瘤患者，但因缺乏系统、规范的自我管理指导，其并发症总发生率为40%左右[1]，88.8%的患者担心出院后的导管护理[2]。由美国爱荷华大学护理学院建立的护理敏感性结局指标系统能够最全面的评价患者结局，与奥马哈问题分类系统联合应用得到美国护士协会认可[3]。它是指在一个连续体上测量的对护理措施有反应的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。每一个结局都有一系列的指标用来判断与结局有关的患者状态。为了能够测量，结局需要确定一系列更为具体的指标即为护理敏感性结局指标[3]。我国PICC置管患者护理敏感性指标多针对患者住院质量评价制定，倾向结构和过程控制，缺乏以结局为导向的护理敏感指标。因此，构建PICC置管患者护理敏感性结局指标，为护理人员制定有针对性的延续护理模式提供理论依据，规范患者的自我管理有着重要意义,现报道如下。

1 研究方法

1.1 研究步骤

1.1.1 成立课题小组 本课题小组由4名成员组成，PICC置管专家2名、博士研究生1名，在读硕士研究生1名。主要任务是确定研究主题、拟定PICC置管患者常见护理问题、遴选咨询专家、对咨询结果进行整理反馈及研究结果的统计分析。

1.1.2 拟定PICC置管患者护理敏感性结局指标在文献回顾[4]及在青岛市某三级甲等医院进行实践调研的基础上，以奥马哈问题分类系统为研究框架，护理结局分类为理论基础，运用半结构式访谈方式征求专家建议和意见，邀请5名专家进行预调查，专家年龄（41.8±6.0）岁，工作年限（20.5±7.2）年，职称为中级及其以上，均为PICC置管专家。对专家意见分析整理后，形成正式PICC置管患者护理敏感性结局指标草案。包括三部分：（1）采用Likert 5级评分法（5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不适用）构建出PICC置管患者护理敏感性结局指标框架，包括一级指标8个,二级指标16个,三级指标 49个；（2）专家一般情况，包括职称、年龄、学历、工作年限等。（3）专家对指标的判断依据及熟悉程度调查表。

1.1.3 确定函询专家 在全国范围内遴选相关专家30名，通过亲自发放问卷和发送电子邮件的形式进行函询。预先设定的准入标准；（1）临床工作gt;10年的PICC医护专家。（2）临床及输液护理管理者。（3）具有中级及以上专业技术职称。（4）具有本科及其以上学历者。（5）高等院校的护理教育科研专家。

1.1.4 问卷修订 共进行3轮，研究者现场和电子邮件2种方式发放和回收问卷。电话或邮件指导问卷填写，确保问卷有效性。第1轮问卷函询，确定专家权威程度，对指标重要性进行赋值，整理、分析专家建议，形成第2轮函询表。第2轮问卷函询，确定专家权威程度，并对上轮未达成一致的指标再次进行函询，对指标重要性进行赋值，形成第3轮函询表。第3轮问卷函询，确定专家权威程度，反馈上一轮结果，请专家再次对指标重要性进行赋值。

1.2 统计学方法 利用SPSS 17.0进行数据统计处理分析。指标描述性分析用均数、标准差及变异系数表示；专家积极系数用问卷回收率和意见提出率表示；专家的权威程度用专家的权威系数来表示；专家意见的协调程度由变异系数和肯德尔和谐系数W表示。肯德尔和谐系数W在0～1，W越大，表示专家协调程度越好[5]。

1.3 指标入选标准 指标筛选以同时满足重要性赋值均数gt;3.50，变异系数lt;0.25为标准，同时结合专家意见，经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认。

2 结果

2.1 专家情况

2.1.1 专家基本情况 30名专家中有26名完成3轮函询，专家分别来自青岛、济南、菏泽、上海、长春、重庆、南昌、西安、福州9所城市25所三级甲等医院及2所高等院校，其中PICC医护专家13名，临床及输液护理管理者8名，护理教育及科研专家5名。本组专家平均年龄（40.8±2.9）岁；工作年限（19.2±4.4）年，具有副高级职称以上20名，中级职称6名；专家学历：本科14名，硕士10名，博士2名。

2.1.2 专家的积极程度，见表1 3轮函询问卷回收率分别为93%，96%，96%，且每轮均有专家提出建设性意见，提示专家积极性较高。

表1 专家积极程度

2.1.3 专家的权威程度，见表2 3轮函询专家权威系数（Cr）均gt;0.80，说明函询内容权威程度高，研究结果可信。

表2 专家权威程度

2.1.4 专家意见协调程度，见表3 函询Kendall’s W协调系数的显著性检验均有统计学意义，说明专家意见协调可靠。

表3 专家意见协调程度及显著性检验

2.2 指标筛选与修改 删除一级指标“收入”。专家认为相对于导管价格，患者更重视导管的安全性和置管后减轻自身的痛苦。将二级指标“焦虑水平”“抑郁水平”改为“焦虑自我控制”，“抑郁自我控制”。删除3个三级指标，分别是：“肌肉张力”，“表现出正常食欲”，“保持恰当睡眠”。专家认为食欲是否正常等多与所患疾病有关，而与置管关联性较小。增加2个三级指标，分别是：“保持健康乐观心态”，“设立卫生保健目标，强调保持好个人卫生的重要性”。专家认为这2项指标有助于提高患者生活质量。经过3轮专家函询，最终确立的PICC置管患者护理敏感性结局指标体系包括7个一级指标，14个二级指标，42个三级指标，采用优序图法确定一级指标权重，二、三级指标权重计算方法是根据专家对指标的重要性赋值结果，将每个一级指标所包含的所有二级指标的平均得分相加得到总分，然后再用每个二级指标的平均得分除以总分即得到每个二级指标权重值。同样方法计算三级指标的权重系数，详见表4。

表4 PICC置管患者护理敏感性结局指标专家函询结果

续表4

3 讨论

3.1 PICC置管患者术后护理敏感性结局指标构建科学性分析 本研究在文献回顾及临床调研的基础上，以奥马哈问题分类系统和护理结局分类为指标分类依据，结合PICC置管患者的特点，提取出患者常见护理问题及相应的护理敏感性结局指标，具有较强的理论支持依据。采用德尔菲法对全国范围内来自临床、教育、护理管理等领域的26名专家完成有效函询。严格按照德尔菲的原则设计函询表，研究小组对每轮的专家意见在讨论和分析后，作出修改和调整，使结果具有良好的科学性。

3.2 PICC置管患者术后护理敏感性结局指标构建可靠性分析 Delphi咨询法中，专家数以15～50名为宜[6]，调查表回收率是专家意见汇总的基础，回收率达50%即可用于分析和报告，回收率达70%为非常好的比例[7]，本研究3轮调查问卷的有效回收率分别为93%、96%、96%。每轮问卷均有专家提出建设性意见，说明专家参与的积极性较高。专家遴选面向全国三级甲等医院及高等院校，设立工作年限（≥10年），学历（本科以上），职称（中级以上）等要求，权威系数在0.936～0.941（专家权威系数可接受值Cr≥0.7[8]），说明专家权威性较高。各指标肯德尔系数显著性检验有统计学意义（P＜0.001），说明专家协调程度较高，保证了指标的可靠性。

3.3 PICC置管患者术后护理敏感性结局指标内容分析 奥马哈问题分类系统是一个以解决问题程序为框架的系统，涵盖了生理、健康相关行为、社会心理和环境4大领域42个健康护理问题[9]。护理结局分类系统包括了生理、健康相关行为、社会心理和环境4大领域护理问题的敏感性结局指标，两者在国外医院护理、社区保健、护理教研、个案研究以及电子信息系统中得到广泛应用[10]。本研究，依据奥马哈问题分类系统及护理结局分类系统确定出覆盖生理领域、健康相关行为领域、社会心理领域，环境领域的7个PICC置管患者的护理问题及其所对应的护理敏感性结局指标，各项指标重要性赋值均值＞3.5分，变异系数＜0.25分。经过3轮专家函询显示，涉及生理领域、社会心理领域和健康相关行为领域的护理敏感性结局指标分别为22项、16项、16项， 占总指标数的 35%、25%、25%，说明PICC置管患者患者的护理问题主要存在于此三大领域。生理领域中的“皮肤及导管”和“认知”问题，其权重值分别为0.150、0.149，分居所有护理问题的一级指标第一、二位。在二级指标中，PICC导管管理和导管周围皮肤并发症权重值最大，为0.077、0.076，说明专家对患者PICC导管管理知识缺乏和导管周围皮肤2个问题一致高度关注。三级指标中，静脉炎、静脉血栓、导管相关感染所占比重占据前3位。王娴等[11]报道置管后静脉炎发生率达32.3%，钱玉兰等[12]报道静脉血栓的发生率达23.3%，吉冬丽等[13]报道导管相关性感染的发生率达12.5%。由此看出，本研究专家所得结论与其他专家具有一致性。社会心理领域中，“与社区资源联系”、“精神健康”2项的权重值均是0.142，所占比重较大。说明专家非常注重因社区医疗资源缺乏而导致的社会心理问题。这与范祖燕等[14]研究结果相一致。国外学者Grant报道，术后患者的担忧主要有心理和精神幸福感、社会交往等，为此，发达国家已经形成了医院-社区-家庭一体化的护理格局，PICC置管患者能在社区得到全方位治疗[15]。健康相关行为领域中，由“自我照顾和照顾督导”、“身体活动”2项指标构成，其权重值分别为0.137、0.134，说明专家认为患者注重功能锻炼，参加各类形式的PICC导管维护活动对改善上述护理问题，提高自护能力是十分有必要的。环境领域中“卫生”指标的权重值为0.146，说明专家认为保持整洁的外表和家庭环境对于维护患者的身心健康具有非常重要的意义。

4 结论

本研究尚未进行实证性研究，指标的实效性和成效性检验以及联合微信平台应用至延续护理中对患者自我管理能力的改善状况是今后研究的重点。

[1]任晓敏,李 丽,徐英华,等.互助小组自我管理在PICC肿瘤患者的应用观察[J].护理学报,2015,22(24):60-62.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.24.060.

[2]赵 萌,龙小丽.PICC肿瘤患者集体心理干预和护理培训的效果[J].护理学报,2017,24(2):63-65.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.063.

[3]吴袁剑云.护理结局分类[M].北京:北京大学出版社,2006.

[4]朱小佳,罗迎霞,程 维,等.基于患者结局的老年护理敏感指标体系的构建[J].护理学报,2015,22(17):1-5.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.001.

[5]孙媛媛,高 伟,武 艳.PICC患者健康教育效果评价指标体系的构建[J].中国实用护理杂志,2016,32(11):810-814.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.11.003.

[6]Diamond I R,Grant R C,Feldman B M,et al.Defining Consensus:A Systematic Review Recommends Methodologic Criteria for Reporting of Delphi Studies[J].J Clin Epidemiol,2014,67(4):401-409.DOI:10.1016/j.jclinepi.2013.12.002.

[7]张先庚,刘 月,王红艳,等.应用德尔菲法构建《老年护理学》本科教材内容框架[J].护理学报,2017,24(1):22-26.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.022.

[8]成守珍,汪牡丹,陈利芬.ICU护理安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志,2014,49(3):270-274.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.003.

[9]黄金月,王少玲,周家仪.奥马哈系统在社区护理和延续护理中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(4):320-323.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2010.04.012.

[10]Tastan S,Linch GC,Keenan GM,et al.Evidence for the Existing American Nurses Association-recognized Standardized Nursing Terminologies:A Systematic Review[J].Int J Nurs Stud,2014,51(8):1160-1170.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2013.12.004.

[11]王 娴,张 洁.茶黄膏外敷预防PICC置管后机械性静脉炎的效果[J].中华护理杂志,2014,49(10):1260-1263.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.10.024.

[12]钱玉兰,陆勤美,张兰凤,等.延续护理在预防PICC病人血栓形成中的应用效果观察[J].护理研究,2014,28(10B):3663-3664.DOI:10.3969/j.issn.10096493.2014.029.033.

[13]吉冬丽,陆勤美,袁 丽.院外延续护理在PICC置管患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2504-2506.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2012.21.007.

[14]范祖燕,林金香,吴丹纯.微信在携带PICC管出院肿瘤病人延续性护理中的应用[J].护理研究,2016,30(9B):3283-3285.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.029.

[15]Grant M,McCorkle R,Hornbrook M C,et al.Development of a Chronic Care Ostomy Self-Management Program[J].J Canc Educ,2013,28(1):70-78.DOI:10.1007/s13187-012-0433-1.

[本文编辑：方玉桂]

Development of Nursing Sensitive Outcome Index for Patients with PICC

WANG Bin1,HUANG Xia2,WANG Hong-mei1
(1.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266000,China;2.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China)

ObjectiveTo develop nursing sensitive outcome index for patients with PICC.MethodsBased on Omaha System and NOC and with the method of Delphi,3 rounds of consultation among 26 experts were completed and after consensus was reached,the nursing sensitive outcome index for patients with PICC was developed．ResultsThe effective response rate of 3 rounds of expert consultation was 93%,96%and 96%respectively and the authority coefficient was 0.936,0.941 and 0.939 respectively.The coordination coefficient of primary,secondary and third indicators was 0.341,0.382 and 0.412 respectively (Plt;0.01).The nursing sensitive outcome index for patients with PICC consisted of 4 domains,7 first-1evel indicators,14 second-level indicators and 42 third-1evel indicator．ConclusionThe established nursing sensitive outcome index for patients with PICC includes 7 primary indicators,14 secondary indicators and 42 three indicators.With high reliability and validity,it provides reference for the development of targeted extended nursing care model.

PICC;Omaha System;Nursing outcomes classification;sensitive outcome index;Delphi

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.005

2017-06-19

国家自然科学基金面上项目（81373001）

王 斌（1990-），男，山东青岛人，本科学历，硕士研究生在读。

姜 华（1986-），女，山东阳海人，本科学历，主管护师，E-mail:48433275@qq.com。