补肾泄浊法对慢性肾脏病3-5期患者中医证候及矿物质骨代谢的影响*

胡振奋 黄蔚霞 吴睿轩 邵思思 吴芊葭

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

补肾泄浊法对慢性肾脏病3-5期患者中医证候及矿物质骨代谢的影响*

胡振奋△黄蔚霞 吴睿轩 邵思思 吴芊葭

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

目的观察补肾泄浊法对慢性肾脏病3-5期患者中医证候及矿物质骨代谢的影响并探讨其机制。方法将患者71例采用随机数字表法分为中药组和对照组，分别观察两组患者治疗前后中医证候积分。同时采用双抗体夹心酶联免疫吸附（ELISA）法测定外周血中Klotho蛋白水平，免疫放射法测定甲状旁腺激素、25羟维生素D3。血液中BUN、Scr、Ca、P、AKP采用BECKAN-800全自动生化分析仪测定。结果在CKD3-4期，与治疗前比较，中药组中医证候积分显著降低（P＜0.05），对照组中医证候积分虽较前降低趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在CKD5期患者中，中药组及对照组在治疗前后其中医证候积分无明显变化（P＞0.05）。在CKD3-4期，与治疗前比较，中药组的 P、PTH 水平较治疗前显著下降（P＜0.05或P＜0.01），Ca、Klotho及 25（OH）D3 水平较治疗前显著升高（P＜0.05）；对照组 P 水平较治疗前显著下降（P＜0.05），Ca、25（OH）D3 较治疗前显著升高（P＜0.05），AKP、PTH、Klotho水平变化差异无统计学意义（P＞0.05）。 在 CKD5期，中药组的Klotho与25（OH）D3较治疗前显著升高（P＜0.05），以及AKP水平较治疗前显著下降（P＜0.05），而Ca虽较前有上升趋势、P、PTH虽有下降趋势，但差异均无统计学意义。对照组25（OH）D3水平较治疗前显著下降（P＜0.05），而 Ca、P、PTH、AKP、Klotho水平变化均无显著性差异（P＞0.05）。 结论 补肾泄浊方可能通过调节CKD3-5期患者血中钙、磷代谢水平，提高Klotho、25（OH）D3水平，降低PTH的表达，从而改善患者矿物质和骨代谢紊乱，同时可减轻患者中医证候临床积分。

补肾泄浊法 慢性肾脏病 矿物质和骨代谢紊乱 中医证候 Klotho

2009年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）颁布了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱 （CKD-MBD）的临床实践指南，将CKD-MBD定义为慢性肾病患者中，系统性矿物质和骨代谢紊乱。矿物质及骨代谢紊乱在CKD3期即可出现，而在CKD4-5期，就会呈现出显著的高磷、高PTH，进行透析替代治疗的患者几乎都被影响，患者如未得到及时的诊断和治疗，将最终出现代谢性骨病，且与该类患者心血管钙化、并发症及死亡率有直接关系［1］。补肾泄浊方是本院临床用于治疗肾虚兼有湿浊证型CKD病的常用药，临床证实本药对降低血肌酐、尿素氮以及延缓慢性肾脏病的进展等均有明显效果。笔者近年观察补肾泄浊方对CKD患者矿物质和骨代谢紊乱的治疗作用及其对klotho蛋白的水平的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准。西医诊断标准依据美国2002年NKF-K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南进行定义及分期标准［2］以及2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）颁布的CKD-MBD临床实践指南的定义［3］拟定。中医辨证分型标准采用中华中医药学会肾病分会《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》［4］的脾肾气虚兼湿浊证（简称肾虚湿浊证）。2）纳入标准：符合西医诊断标准和中医诊断分型标准中CKD3-5期的具有MBD且属于肾虚湿浊证的患者；年龄25～80岁；签署知情同意书；获得本院医学伦理委员会批准。3）排除标准：纳入前1个月内曾有过创伤史、手术史或合并肿瘤史；实验室检查显示感染指标呈强阳性者；疾病为急性肾功能不全，以及存在有导致肾功能有可逆性倾向的因素，如未控制的高血压，血容量不足，感染等；有严重的心律失常，严重心功能不全，NYHA分级Ⅲ级以上者（纽约心脏协会分级Ⅲ、Ⅳ的证据）；准备接受肾移植患者；妊娠期、哺乳期患者，精神病者和不同意加入本临床试验者；以及其他不能按要求用药，难以判定效果者。

1.2 临床资料 选取2014年12月至2016年7月温州市中医院肾科住院及门诊CKD3-5期患者71例，其中CKD3-4期38例，CKD5期33例，采用随机数字表法分为中药组与对照组。中药组37例，男性20例，女性 17 例；年龄 25～70 岁，平均（47.76±12.72）岁。 对照组34例，男性15例，女性19例；年龄28～65岁，平均（46.94±13.35） 岁。 两组临床资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予基础治疗，包括1）低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食；2）控制血压、血糖，纠正贫血、抗感染，纠正水/电解质及酸碱平衡紊乱等对症治疗。对照组在基础治疗的同时使用罗盖全胶丸（骨化三醇片，0.25 μg/片，上海罗氏制药有限公司）每次 0.25 μg，每日1次，口服。中药组在基础治疗方案上加服补肾泄浊方中药：石斛12 g，熟地黄15 g，杜仲9 g，干姜3 g，补骨脂 3 g，骨碎补 15 g，海螵蛸 12 g，大黄 6 g，泽泻15 g。另外按患者所属CKD分期在基本方进行加减：属于CKD3-4期者加忍冬藤15 g，山茱萸肉9 g，牛膝9 g，白术 12 g；属于 CKD5期者加附子 3 g，川续断15 g，薏苡仁15 g，龙骨30 g。以上中药均由医院药房统一制备，每袋150 mL，每日2袋，餐后30 mL口服。停用其他中药治疗。两组疗程均为4周。

1.4 观察指标 中医证候积分：根据本研究要求，制订出相应的中医证候研究调查表。于研究开始前及观察4周后分别填写临床证候观察表。对每个症状进行轻、中、重量化评分，分别计为1分、2分和3分，无症状则记为0分。分别于治疗前后检测两组患者的血钙、血磷、血碱性磷酸酶、甲状旁腺素、25羟基维生素D3、Klotho蛋白等指标。其中，利用BECKAN-800全自动生化分析仪测定：血钙、血磷、血碱性磷酸酶；采用免疫放射法测定甲状旁腺激素、25羟维生素D3，ELISA方法检测Klotho蛋白。

1.5 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以 （±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用Wilcoxon W秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效情况 见表1。与治疗前相比，CKD3～4期中药组经过治疗后中医证候积分显著降低（P＜0.05）；对照组经过基础治疗后中医证候积分虽较前降低趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在 CKD5期患者中，中药组及对照组在治疗前后其中医证候积分无明显变化。

表1 两组CKD3-4期和5期治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组CKD3-4期和5期治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组 别 时间 C K D 5期n中药组 治疗前 9.6 5±3.1 0治疗后 9.5 3±3.3 2对照组 治疗前 1 0.1 3±3.4 0 2 0 1 8治疗后 9.0 6±3.0 4 C K D 3-4期 n 9.6 7±3.6 1 1 7 7.3 3±3.0 8*9.2 2±4.3 9 1 6 7.1 7±3.3 3

2.2 两组检测指标比较 在CKD3-4期，与治疗前比较，中药组的P、PTH水平较治疗前显著下降（P＜0.05或P＜0.01），Ca、Klotho 及 25（OH）D3 水平较治疗前显著升高（P＜0.05），而 AKP水平虽有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组P水平较治疗前显著下降（P＜0.05），Ca、25（OH）D3 较治疗前显著升高（P＜0.05），AKP、PTH、Klotho 水平变化差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗 4 周后，与对照组比较，中药组 P、AKP显著下降（P ＜ 0.05），25（OH）D3 显著升高（P ＜ 0.05）。见表2。在CKD5期，中药组的Klotho与25（OH）D3较治疗前显著升高（P＜0.05），以及AKP水平较治疗前显著下降（P＜0.05），而 Ca 虽较前有上升趋势、P、PTH 虽有下降趋势，但差异均无统计学意义。对照组25（OH）D3水平较治疗前显著下降（P＜0.05），而 Ca、P、PTH、AKP、Klotho水平变化均无显著差异（P＞0.05）。与对照组比较，治疗 4 周后，中药组 P、AKP 显著下降（P＜0.05），Klotho 显著升高（P＜0.05）。 见表 3。

表2 两组CKD3-4期患者治疗前后各指标比较（±s）

表2 两组CKD3-4期患者治疗前后各指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.05。 下同。

组 别 时 间C a（m m o l/L）P（m m o l/L） A K P（n g/L）P T H（n g/L）2 5（O H）D 3 K l o t h o（m g/L）中药组 治疗前（n＝2 0） 治疗后对照组 治疗前1.8 2±0.3 3 1.6 3±0.4 5 1 4 8.9 0±8 8.6 4 2.0 0±0.3 3* 1.3 5±0.4 2*△ 1 2 2.0 0±5 6.3 7△1.7 9±0.3 6 1.7 0±0.4 3 1 4 5.2 7±8 0.0 2 1 0 5.8 9±5 3.9 2 7 3.0 4±4 6.8 9**1 0 1.9 1±7 3.2 2 1 9.7 1±7.2 9 4 9 0.5 3±6 1.2 8 2 4.1 2±7.1 2*△ 5 2 4.7 5±6 3.6 2*1 7.9 3±7.8 7 5 1 1.2 3±5 2.8 0（n＝1 8） 治疗后1.9 6±0.2 7* 1.4 9±0.4 5*1 4 0.7 8±7 2.0 2 7 2.9 1±4 7.7 0 2 0.2 6±6.5 1*5 2 7.5 3±5 5.5 2

表3 两组CKD5期患者治疗前后各指标比较（±s）

表3 两组CKD5期患者治疗前后各指标比较（±s）

组 别 时间C a（m m o l/L）P（m m o l/L） A K P（n g/L）P T H（n g/L）2 5（O H）D 3 K l o t h o（m g/L）中药组 治疗前（n＝1 7） 治疗后对照组 治疗前1.9 4±0.3 6 1.2 6±0.4 7 1 6 6.9 9±8 4.6 3 2.0 0±0.3 0 0.9 8±0.3 0*△ 1 2 9.4 2±5 4.7 3*△1.7 5±0.3 3 1.3 8±0.6 0 1 8 8.2 4±8 2.5 1 2 3 1.0 4±5 9.2 2 1 7 5.8 2±7 2.3 8 2 2 0.3 8±7 0.6 1 1 0.1 1±5.6 9 2 4 3.5 4±1 0 1.0 1 1 3.4 1±5.5 1*3 0 4.4 3±8 4.5 7*△1 0.5 1±3.4 6 2 6 6.6 5±1 1 0.0 1（n＝1 6） 治疗后1.8 2±0.3 1 1.2 0±0.4 2 1 7 3.1 8±7 9.5 1 1 8 2.5 4±8 7.1 3 1 2.6 6±4.8 4*2 7 1.8 8±8 9.9 9

3 讨 论

依据传统医学中“肾主骨”理论，可将CKD-MBD可归于中医“骨痿”“虚劳”“骨痹”等范畴。CKD-MBD病因病机复杂，具有“正虚、邪浊并存”的病理特点，病机可归为脾肾衰败，正虚邪实，寒热错杂之证。本研究的补肾泄浊方由浙江省级名中医程锦国依据CKDMBD的中医病机创立，在临床实践中得以应用并获得良效。它由石斛、熟地黄、杜仲、干姜、补骨脂、骨碎补、海螵蛸、大黄、泽泻组成。现代药理研究表明，海螵蛸作为磷结合剂，能有效的降低血磷、钙磷乘积、血PTH水平，同时对血钙的影响不明显［5］，对钙磷代谢紊乱有较好的治疗作用［6］。大黄可以提高尿磷的排出，改善CKD患者的肾功能。马克昌等发现经骨碎补干预钙、磷沉积显著提高［7］。胡江平等釆用主要成分为骨碎补总黄酮的强骨胶囊治疗发现强骨胶囊可以提高肾性骨病患者骨密度、骨钙素，明显改善患者肾阳虚的症状［8］。

本研究显示，补肾泄浊方可显著降低CKD3-4期患者中医证候积分。因此，补肾泄浊方可通过益肾壮骨、通腑泄浊、活血化瘀作用改善肾虚湿浊型慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱患者的症状，进一步验证了“肾主骨”理论，为其理论研究提供现代医学证据。

近年在CKD的研究发现中，Klotho蛋白能通过调节钙、磷代谢及抗氧化、抗衰老等作用，发挥肾脏保护作用［9］。首先，Klotho蛋白具有调节肾脏排磷的作用。Klotho蛋白不仅可依赖于成纤维细胞生长因子23（FGF23）的促进肾脏排磷作用。同时它还可作为一种体液因子可独立发挥促进肾脏排泄磷的作用［10］，循环中的Klotho可以存在于尿液、血液、脑脊液等［11］。Klotho高表达的转基因小鼠和野生型小鼠相比，其尿磷排泄分数较高，血磷浓度较低。其次，有研究表明Klotho基因敲除的大鼠可表现为血钙及软组织钙化，生命周期缩短；Klotho基因的过表达则能抑制动物的血管钙化，延长其生命周期；动物实验证明，Klotho蛋白不仅可以抑制活性维生素D及PTH的合成，同时还可以直接作用于肾小管上皮细胞促进其尿磷的排泄，这可能是Klotho蛋白抑制血钙钙化的原因［12］。第三，Klotho参与CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进。实验研究表明，上调Klotho表达可抑制CKD小鼠PTH分泌，通过单侧肾切除、对侧肾缺血再灌注损伤，并予2.0%的高磷饮食制备的CKD小鼠模型中，高表达Klotho的转基因小鼠，其血浆PTH水平明显低于野生型CKD模型小鼠［13］。由此可见，Klotho蛋白具有广泛的生物学效应，Klotho蛋白在CKD-MBD发生发展过程中起着重要的作用［14-15］。本研究中，在CKD3～4期的补肾泄浊组的P、PTH水平较治疗前显著下降，Ca、25（OH）D3、Klotho水平较治疗前显著升高，说明本研究的补肾泄浊方可能通过上调慢性肾脏病3～4期患者Klotho蛋白表达，促进25（OH）D3的分泌，进而改善患者血钙、血磷以及PTH水平。

因此，综上所述，补肾泄浊法可通过调节Klotho蛋白、25羟维生素D3，进而改善钙磷代谢及继发性PTH功能亢进，从而改善CKD患者矿物质和骨代谢紊乱及中医证候积分。

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Effect of Bushen Xiezhuo Method on TCM Syndrome and MBD of Patients in Stage 3-5 of Chronic Kid-ney Disease

HU Zhenfen，HUANG Weixia，WU Ruixuan et al.Wenzhou Hospital of TCM，Zhejiang，Wenzhou 325000，China.

Objective：To investigate the effect of Bushen Xiezhuo method on TCM syndrome and MBD of patients in stage 3-5 of chronic kidney disease.Methods：71 patients with chronic kidney disease in stage 3-5，in line with the United States 2002 K/DOQI chronic kidney disease diagnostic criteria and staging criteria，as well as of 2009 KDIGO CKD-MBD defined standards，were divided into the Chinese medicine group and the control group by random number table，according to the designed treatment plan，and the TCM syndrome scores of each group before and after treatment were observed.Double antibody sandwich enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA） was used to determine the level of Klotho protein in peripheral blood，determination of parathyroid hormone and 25 hydroxyvitamin D3 by radioimmunoassay.BUN，Scr，Ca，P and AKP in blood were determined by BECKAN-800 automatic biochemical analyzer.Results：1）In the CKD3-4 stage，compared with before treatment，TCM syndrome scores significantly decreased in Chinese medicine group （P<0.05）.The TCM syndrome score of the control group was lower than before，but the difference was not statistically significant （P>0.05）.In stage CKD5 patients，there was no significant change in TCM syndrome scores before and after treatment in the Chinese medicine group and the control group.2）In the CKD3-4 stage，compared with before treatment，P and PTH levels of Chinese medicine group decreased significantly （P<0.05 orP<0.01）.Ca，Klotho and 25（OH）D3 levels，compared with those before treatment，increased significantly（P<0.05）.Compared with before treatment，P level of the control group was decreased significantly （P<0.05）；Ca and 25 （OH）D3，compared with those before treatment，increased significantly （P<0.05）.The differences in AKP，PTH and Klotho level had no statistical significance （P>0.05）.3）In the CKD3-4 stage，Klotho and 25 （OH）D3 levels，compared with those before treatment，increased significantly （P<0.05）.Compared with before treatment，AKP level of Chinese medicine groupdecreased significantly （P<0.05）.Although Ca had an upward trend，P and PTH had a downward trend，but the difference was not statistically significant.The level of 25 （OH）D3 in the control group was significantly lower than that before treatment （P<0.05），but there was no significant difference in the levels of Ca，P，PTH，AKP and Klotho（P>0.05）.Conclusion：Bushen Xiezhuo may improve the Klotho and 25（OH）D3 levels，and reduce PTH expression by adjusting the calcium and phosphorus metabolism level of patients with CKD-MBD in stage 3-5，so as to improve the disorder of mineral and bone metabolism in patients，and reduce the clinical integral of TCM syndromes.

Bushen Xiezhuo；Chronic kidney disease；MBD；TCM；Klotho

R256.5

A

1004-745X（2017）11-2011-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.039

浙江省中医药科学研究基金项目（2015ZA198）；温州市中医药科研课题（2014ZA001）

△通信作者（电子邮箱：doctorhuzhenfen@163.com）

2017-03-09）