微课程结合案例教学在重症医学住院医师规范化培训临床教学中的研究*

赖 芳 曾瑞峰 杜炯栋 麦舒桃 翁燕娜 张 燕 谢东平 周耿标 韩 云

（广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510120）

·急症教学研究·

微课程结合案例教学在重症医学住院医师规范化培训临床教学中的研究*

赖 芳 曾瑞峰 杜炯栋 麦舒桃 翁燕娜 张 燕 谢东平 周耿标 韩 云△

（广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510120）

目的观察以微课程（ML）结合案例学习（CBS）应用于重症监护病房（ICU）临床教学的效果。方法将2015年9月至2017年2月在广东省中医院芳村医院ICU轮训的规培住院医师按入科时间分组，实验组33例采用ML+CBS教学模式，对照组36例采用传统讲授式教学。对比两组轮训后考试成绩差异，并对实验组进行问卷调查。数据采用SPSS18.0处理，计量资料采用t检验，方差不齐采用秩和检验。结果实验组考试病例分析［实验组（76.94±8.25）分，对照组（72.64±8.54）分］、操作考核［实验组（82.18±3.80）分，对照组（78.08±5.01）分］成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），理论考试成绩两组差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组问卷调查提示，ML+CBS教学方便了学生自主闲暇学习，有助于加深对学习内容的理解运用。结论ML+CBS的教学模式在ICU住院医师规范化培训带教中的应用，有一定优势。

重症医学 规范化培训 微课程 案例学习法

重症医学临床应用性强，在一个危重患者身上可同时多个系统疾病并存。规培住院医师（规培生）通过在重症医学科（ICU）的轮训，学习在矛盾当中权衡轻重利弊的评估方法、思维整合以及处治手段，是将医学理论升华为临床运用的极佳途径，在临床教学当中有非常重要的作用。微课程（ML）在我国主要指以短时视频为载体记录微型化的教学内容［1］，要求视频形象地高度凝练教学重点，以便学习者利用片断闲暇时间进行学习［2］。而案例学习法（CBS）则是指以案例为基本教材让学习者尝试在分析具体案例中运用所学知识独立地作出判断和决策的一种教学方法［3］。结合重症医学教学和医学临床工作，笔者在广东省中医院芳村医院ICU尝试了ML+CBS模式的临床教学。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 2015年9月至2017年2月在广东省中医院芳村医院ICU轮训的规培生，按入科时间为分组标准，2015年9月至2016年5月的轮训规培生为对照组，采用传统教学模式；2016年6月至2017年2月的轮训规培生为实验组，采用ML+CBS模式教学；共纳入规培生69人。实验组33人，其中男性15人，女性18人；博士学历规培3人，硕士学历规培24人，本科学历规培6人。对照组36人，其中男性17人，女性19人；博士学历规培5人，硕士学历规培26人，本科学历规培5人。

1.2 对照组教学方法 采用传统临床教学模式，每周进行1次理论课学习，由带教教师讲授，结合实际病例系统讲解感染性休克、急性呼吸窘迫综合征的诊治以及颈内静脉置管术、心肺复苏术等，教材采用广东省中医院ICU专科自编教材。

1.3 实验组教学方法 对感染性休克、急性呼吸窘迫综合征采用 ML+CBS的教学模式。1）ML。（1）疾病诊治学习：周一至周六每日进行1次床旁主题微课学习，分别针对“感染性休克”以及“急性呼吸窘迫综合征”的诊治，将两种疾病的相关知识点拆分为多堂微课进行床边微课，每次微课时间不多于10 min，课后将相关知识点内容微信平台推送教学群供课后复习。（2）技能学习：规培生入组后予安排“颈内静脉置管术”“心肺复苏术”等微课程集中观看并现场讲解，鼓励自行安排业余时间学习，同时在日常实际工作针对本技术，通过微课形式的进行临床讲解。微课程技术操作视频由北京协和医院急诊科精E求精APP提供。2）CBS。（1）案例选择及学习目标制定：由临床及教学经验丰富的专业教师执笔，多人讨论挑选编写真实的典型案例，设置3～4个明确的学习目标，选取重要的病理生理知识、抢救操作、仪器使用的主题若干。（2）讨论前准备：讨论前1周将病例内容下发，布置任务。（3）病例讨论时就典型病案的关键判断和决策问题让学生进行分析讨论，学生讨论完毕由教师总结讨论中的共性问题及对争议大的疑难问题进行分析。轮训期间共安排2次病例讨论。

1.4 评价方法 对两组规培生结束轮训时进行相关章节的考试测评，实验组进行教学方法的问卷调查等多方面综合测评办法，实施积分制及数字化统计。考试包括传统理论考试、操作考试和病例分析，分别满分100分。问卷调查内容包括该教学模式是否有利于利用空隙时间学习、加深理论知识的认识、激发学习兴趣、培养学习能力、分析及解决问题能力、临床思维能力、语言表达能力、优于传统教学方法、是否提高自身成就感等，设置有、无、不确定3种选项。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料采用t检验，方差不齐用秩和检验，计量资料以（±s）表示；计数资料用数值和百分比表示。两组考试成绩行两样本均数t检验，检验水准α＝0.05；统计调查问卷中的各因子百分比。

2 结 果

2.1 考试测评 见表1。实验组病例分析和操作考试得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组理论考试成绩差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组考核结果比较（分，±s）

与对照组比较，△P<0.05，△△P<0.001。 下同。

组 别 病例分析 操作考试实验组 76.94±8.25△ 82.18±3.80△△对照组 72.64±8.54 78.08±5.01 n 理论考试33 79.02±5.47 36 79.78±4.47

2.2 问卷调查 见表2。对实验组33名规培生发出份问卷，全部收回。

表2 实验组问卷调查情况n（%）

3 讨 论

3.1 规培教育的特点以及困难 规范化培训的住院医师教育，与成人教育有类似的特点［4-5］：1）规培生希望通过进一步的学习，更新专业知识与能力，并能在工作中发挥作用；2）医疗工作需要24 h不停运转，具有较大的随机性，导致难以保证规培生的学习时间；3）规培生在长期的学习过程中已经形成了自己的一套学习习惯，这种习惯具有个人特点和倾向，与学习能力、学习风格密切相关。

目前规培教育的组织形式、教学手段相对单一，缺乏多样性、灵活性，仍以课堂教学与临床带教为主。规培生的课堂教学到课率低，即便出席的规培生也是带着工作的疲惫，参与度不高，效果不理想［6］。因此，传统的学习习惯和教学方法已经不适应新形势发展的需要。

3.2 ICU规培临床教学的现状 重症医学知识涉及多个重要学科领域，需要掌握多种相关急救技能，知识涉及面广且深。有效的教学培训是保证规培生提高处置危重症能力的重要措施。然而，目前大多数的医学院校理论课教育并没有设置“重症医学”的专业课，缺乏系统的理论教学过程。多数重症医学科的规培生轮训时间亦如专科病房一样设置为2～3个月，部分规培基地甚至将重症医学科设置为通科培训的首发培训地。

学习难度大、临床任务重、学习时间短暂而零碎是ICU规培医生轮训中的学习难点。如何充分利用ICU丰富的临床教学资源，在有限的时间内获得最大的进步是教学难题之一。

3.3 ICU规培临床教学中开展ML+CBS教学模式的优势 ML相对常规课来说是一种微小的课程，用来讲授某个知识点或突破某个教学问题。ML最早由戴维·彭罗斯于2008年提出，他认为普通课堂中讲授的几十分钟甚至几小时的内容可压缩成60 s内的“知识脉冲”（Knowledge Burst）［1］。 由于 ML 具有知识内容少、教学时间短、方便利用碎片化时间、满足个性化需求等特色，较传统教育模式有其特有的优势［7］。但是ML也存在自身的缺点：1）需要在短时间内说明一个知识点，对老师的业务要求很高；2）由于时间短，微课只适合于单个知识点的介绍，不适于形成体系的大段内容的讲述；3）由于缺乏教师的监管，微视频学习对一些自控能力较差的学生不合适。

CBS则是1870年美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创，以案例为基本教材，将抽象的理论概念置于具体情况下加以阐述，让学生尝试在分析具体案例中独立地作出判断和决策，培养学生运用所学理论解决实际问题能力的一种教学方法［3］。CBS引入医学教育亦获得较良好的效果［8-9］。

在中医院ICU的规培带教中，要让规培医生一时间掌握如此大的信息量，仅通过传统的密集式填鸭式教学模式，具有一定困难，更难于培养中西医危重症临床思维。综合ML及CBS的优缺点，笔者将ML与CBS相结合，达到优势互补，将知识点在日常临床工作中通过ML进行点状学习，再通过提供ICU常见危重症形成的典型案例进行集中式病例讨论，将ML的点状知识进行整合，可为规培生提供多种危重案例而不受时间及空间的限制，形成理论与实践相结合，达到培养分析与解决实际问题的能力的效果。

3.4 ICU规培临床教学中开展ML+CBS教学模式的成果 通过ML+CBS结合与传统的教学模式的教学成果对比发现，两组规培生在理论考核的成绩无明显差异，而在技能以及病例分析的考核中，实验组较对照组成绩更优。

通过ML将知识点化整为零，多次短暂的知识脉冲，调动规培生的主动积极性，通过CBS结合实际情况的动手能力以及疾病分析能力，通过病例讨论最终将碎片时间所得进行整合，经过反复学－反复练－反复用－遇到问题再学习这样的过程，从而提高自身业务水平。这可能是ML+CBS的教学模式培训优于传统教学模式效果的原因。

实验组的规培生轮训反馈中显示，ML+CBS的教学模式增加了他们的学习兴趣，激发了其分析、解决问题的动力。93.94%（31/33）的学生通过该模式学习提高了自身成就感，一定程度上反映了ML+CBS与传统教学相比更能带动规培生自主学习，从而提高学习效率。

3.5 ML+CBS教学模式的困难与对策 与传统讲授、临床实习带教相比，ML+CBS对教师有着更高的要求。良好的微课，要求教学内容短而精，富有趣味，深入浅出的剖析问题，同时保持知识点的深度，同时需要教师时刻准备进行床旁微课带教，这往往需要教师付出更多的时间、精力备课；经典案例的选择和构建、关键问题的设置、讨论的引导、引导式的反馈、学生参与度的掌控都是教师实施CBS教学需要解决的问题［10］。

因此ML+CBS的教学模式，是以教学团队为单位进行教学。首先要求教学团队不能草率备课，不能对规培生学习情况采取不关心、冷漠的态度；其次要求教学团队明确教学目标，针对不同水平的规培生制定不同的大纲、教案，进行床旁ML时，努力做到既深入浅出又通俗易懂、既重点突出又生动活泼，让学生易理解、易接受。但是，在临床任务繁重的情况下，仅靠主观能动性要求教师乐于奉献亦不甚现实，合理的激励措施、管理政策对教学的倾斜有重要意义［11-12］。

此外，ML的形式不应该固化，仅限于视频的形式。对于ICU的中常用的深静脉管放置、气管插管放置、呼吸机管道连接、针刺、穴贴、穴位放血等操作性强、多有涉及物件的空间组合的教学内容，采用视频的形式可让学习者一目了然，但对于疾病的诊断、处治规范、病因病机、用药特点等更适合于文字记忆、理解的教学内容，以视频的形式展现并不能带来更好的效果，反而需要耗费更多的流量和阅览时间。因此，微课应强调的是短时间内主题明确的教学方式，而非强调视频的形式，教师可以根据教学内容的特点、传播有效性而采取文本、图文、录音、歌诀等形式［13-14］，或仅是一次简短、主题明确的、利用片段时间讲授的教学活动过程。

当前为资讯迅速发展的时代，所有教学内容自行制作工作量大，比较耗时，且条件有限，产品质量参差不齐、难有保证，应鼓励构建平台资源有偿共享，可通过付费购买或上传优质资源供共享的形式获得代币以购买他人上传的资源。当前现代医学相关的网络资源相对丰富，当中不乏制作精美、内容精炼而丰富者［15］，但中医药、中西医结合的相关资源则非常少，这需要所有中医工作者勤于思考、善于总结、不懈努力进行构建。

综上所述，在ICU的规培生带教中，以ML+CBS的教学模式是微课为基础、典型病案为平台、以学生为主体、以教师为导向的整合式、启发式教育，其特点是打破时间、空间的限制，让学生更好地利用零碎闲暇时间学习知识，并在指导下在模拟实践中将点状知识整合、转化为自身经验，从而可更有效地充分利用ICU的丰富学习资源短期内提高。其应用在ICU规培带教中有一定的优势。

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Application of Microlecture plus Case-based-study Mode in ICU Standardized Clinical Training

LAI Fang，ZENG Ruifeng，DU Jiongdong，et al. The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，the Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510030，China.

Objective：To observe effects of microlecture （ML） plus case-based study （CBS） teaching mode in intensive care unit （ICU） standardized clinical training.Methods：Standardized-training residents from ICU of Fangcun Branch Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from September 2015 to February 2017 were divided into the experimental group（33 cases，with ML+CBS teaching mode） and the control group（36 cases，with traditional teaching mode）.Scores of the two groups were compared and analyzed.Questionnaire survey was conducted in the experimental group.Data was processed by SPSS 18.0 statistical software.Measurement data was compared by t-test.Data of heterogeneous variance was compared by rank-sum test.Results：The experimental group got better scores in case-analyzing examination ［the experimental group （76.94±8.25），the control group （72.64±8.54）］and the operating examination ［the experiental group （82.18±3.80），the control group （78.08±5.01）］，and the difference was statistical significant（P＜0.05）.There was no statistical significance in scores of theory examination between the two groups（P＞0.05）.Trainees found it more convenient to use spare time for learning and to integrate theory with practice with the ML+CBS teaching mode.Conclusion：ML+CBS teaching mode has certain advantages in ICU standardized clinical training for residents.

Critical care medicine；Standardized training；Microlecture；Case-based study

R278

A

1004-745X（2017）11-1970-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.026

中医药高等教育学会临床教育研究会临床教学科学研究课题

△通信作者（电子邮箱：hy660960@126.com）

2017-07-24）