传统皮瓣与穿支皮瓣在面颌缺损整形手术中的应用效果比较

2017-11-27梁向新余晓波黄媖

上海医药 2017年21期

梁向新+余晓波+黄媖

摘要目的：比较分析传统皮瓣与穿支皮瓣在面颌缺损整形手术中的应用效果。方法：选取2016年1月—2017年1月我院口腔颌面外科收治的行面颌缺损整形手术患者100例，按照随机、对照、双盲试验原则分为两组，行传统皮瓣手术的50例患者作为对照组，行穿支皮瓣手术的50例患者作为观察组。结果：观察组患者皮瓣成活率98.00%，显著高于对照组的96.00%（P<0.05）；观察组患者切口长度短于对照组，手术时间、供区愈合时间较对照组明显缩短（P<0.05）；观察组患者皮瓣中心轴线与轴血管垂直线夹角明显小于对照组（P<0.05），两组断蒂时间比较P>0.05；两组患者术后外形、语言、吞咽功能良好恢复率比较P>0.05。结论：在面颌缺损整形手术中，传统皮瓣与穿支皮瓣在手术风险、皮瓣存活率、术后功能等方面存在一定的共性和差异，临床应根据实际情况选择皮瓣类型。

关键词穿支皮瓣传统皮瓣面颌缺损整形手术

中图分类号：R622.1 文獻标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）21-0050-03

Comparison of the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery*

LIANG Xiangxin1 ， YU Xiaobo2 ， HUANG Ying3

（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 2. School of Nursing， Jiujiang University， Jiujiang 332000， China； 3. Medical Imaging Center， Stomatological Hospital affiliated to Jiujiang University， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze and compare the effect of traditional flap and perforator flap in facial plastic surgery. Methods： One hundred patients with maxillofacial defects treated in our department of oral and maxillofacial surgery were divided into a control group （underwent traditional flap surgery） and an observation group （underwent perforator flap surgery） with 50 cases each based on a randomized， controlled and double-blind trial method. Results： The survival rate of flap was significantly higher in the observation group than in the control group （98% vs 96%， P<0.05）. The length of incision and time for operation and healing of the donor site were shorter in the observation group than in the control group （P<0.05）. The angle between the axis of the flap and the axis of the vessel was significantly smaller in the observation group than in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in the time for pedicle breaking and the appearance， speech and the recovery rate of swallowing function between the two groups （P>0.05）. Conclusion： There exist some similarities and differences in facial plastic surgery in the surgical risk， flap survival rate and postoperative function between the traditional flap and perforator flap. So the type of flap should be carefully chosen based on the actual situation.

KEy WORDS perforator flap； traditional flap； maxillofacial defect； plastic operation

颌面部缺损是口腔颌面外科常见疾病之一[1]，发生原因包括先天性和后天性因素，前者包括先天性发育畸形、唇腭裂、颌骨肿瘤等，影响患者的语言功能、咀嚼功能和美观功能；后者包括外伤或颌面肿瘤术后缺损，降低患者的生活质量，引起患者心理障碍和人格方面的改变。整形手术是颌面部缺损修复重建的常见手段，以股前外侧皮瓣制备术为主。由于颌面部解剖结构复杂，肿瘤根治术后组织缺损不规则，移植的皮瓣难以完全匹配组织缺损，影响修复效果。有学者提出，改良皮瓣设计和制备方法十分重要，随之衍生出大量皮瓣类型，术式更加灵活多样，大大提高了颌面部缺损修复重建的效果。为比较分析传统皮瓣与穿支皮瓣在面颌缺损整形手术中的应用效果，本文收集了100例面颌缺损患者资料，报道如下。endprint

1 资料和方法

1.1 资料来源

选取2016年1月—2017年1月我院口腔颌面外科收治的100例行面颌缺损整形手术患者，随机分为观察组和对照组各50例，对照组患者行传统皮瓣手术，男性29例，女性21例，年龄38～70岁，平均年龄（51.29±3.71）岁。观察组患者行穿支皮瓣手术，男性30例，女性20例，年龄39～70岁，平均年龄（51.30±3.72）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 病例标准

入组标准：①符合《口腔颌面外科学（9）口腔颌面部畸形和缺损》[2]中面颌部缺损相关诊断标准；②自愿要求行面颌缺损修复手术；③签署知情同意书。

排除标准：①合并重要脏器功能严重不全者；②合并内分泌疾病、代谢性疾病者；③精神异常，无法有效配合手术者；④临床资料不全或中途退出研究者。

1.3 设计方案

1.3.1 方法

两组患者修复部位均为面颌部，對照组在股前外侧区域选取传统皮瓣，根据受区创面需要设计皮瓣大小。观察组选取股前外侧穿支皮瓣，轴型血管系由主干动脉直接发出，在深筋膜浅面水平行走形成皮下血管网分布于皮肤并呈树枝状扩展。

1.3.2 手术步骤

两组患者在全麻下按设计皮瓣线边缘切开皮肤，掀起皮瓣。观察组使傍血管保留在供区不做任何处理，蒂部可稍窄，蒂长1.0～3.0 cm，行皮瓣转移修复创面，术后7～9 d断蒂者，需先进行夹闭试验，术后12～14 d断蒂者，无需进行夹闭试验。对照组患者术中根据传统模式制作轴型血管薄皮瓣，手术方法和断蒂方法同上。术后指导两组患者平卧，且头部制动5 d，给予营养支持、抗感染、护胃等对症治疗。

1.4 观察指标

观察两组患者移植效果，包括皮瓣完全成活、表皮剥脱、边缘部分坏死，计算出皮瓣成活率；记录两组患者手术时间、切口长度、供区愈合时间；记录两组患者断蒂时间和皮瓣切取的随意性（皮瓣中心轴线与轴血管垂直线夹角）；统计两组患者术后恢复情况，包括外形良好恢复、语言良好恢复、吞咽功能良好恢复。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 皮瓣成活率比较

两组患者皮瓣成活率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 手术指征比较

观察组患者手术时间、供区愈合时间短于对照组，切口长度小于对照组（P<0.05，表2）。

2.3 断蒂时间和皮瓣切取的随意性比较

两组患者断蒂时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者皮瓣中心轴线与轴血管垂直线夹角小于对照组（P<0.05，表3）。

2.4 术后功能恢复情况比较

两组患者术后功能恢复比较，差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

3 讨论

颌面部缺损是临床常见病症，与炎症、损伤、肿瘤切除有关，可导致患者外貌缺陷，引起颌面部功能障碍，如语言障碍、咀嚼困难、唾液外溢等，使患者产生一系列负面情绪，久而久之造成其心理障碍，降低生活质量。手术是颌面部缺损修复的有效方法，近年来，外科技术飞速发展，皮瓣类型不断增加，皮瓣移植成活率也不断提高。穿支皮瓣属于轴型血管的皮瓣范畴[3]，指仅以管径细小的皮肤穿支血管（穿过深筋膜后口径仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，具有不带有肌肉、深筋膜、神经等优点，但对受区神经缺损的患者，术后受区感觉迟钝或丧失。传统皮瓣具有应用广泛、适应度强、恢复良好等特点，但对供瓣区大血管损伤大。本文旨在比较两种皮瓣在面颌缺损整形手术中的效果，分析两种皮瓣成活率、手术风险、术后功能的差异和共性，探寻既有血供又有感觉功能的皮瓣提供依据。

传统皮瓣的血供一般分为轴型和随意型，随意型皮瓣最大的缺点是皮瓣的长宽比受到较严格的限制，长宽一般不超过2： 1，增加了手术皮瓣设计的难度。轴型薄皮瓣是目前临床创面修复的常用皮瓣，选择粗大动脉血管作为轴型血管供养皮瓣，有利于提高皮瓣成活率，相对随意型皮瓣来说，轴型皮瓣长宽比值更大。但轴型皮瓣修复方式受轴型血管走形角度限制，随意性相对较差，对供皮瓣区损伤大。链型血供为两者过渡形式，同时也成为了两者的中间补充部分，使皮肤血供理论更加完善。链型血供由多个细小血管吻合构成，蒂部不能太窄，理论上蒂部越宽，皮瓣血供越好，其最大特点为最大长宽比可达到5： 1，对皮瓣设计、应用是一个突破。曾辉等[4]采用指背链型血供皮瓣修复手指皮肤缺损效果确切。

穿支皮瓣包括肌间隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣，目前临床常用的肌皮穿支皮瓣包括腹壁下动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、阔筋膜穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣等。郭天武等[5]研究表明，腓动脉肌皮穿支皮瓣对小腿中下部及足踝部软组织缺陷具有不错的修复效果。徐中飞等[6]研究表明，股前外侧穿支嵌合皮瓣可作为头颈肿瘤术后复合组织修复的首选。虽然穿支皮瓣对供区的损伤低于传统皮瓣，但大面积供区仍需植皮修复，对供区美观和功能具有一定程度的影响。有学者提出采用游离腓动脉穿支筋膜瓣修复手部皮肤缺损，只取供区的筋膜瓣而保留了供区的皮肤及一部分皮下组织，这样可减少对供区的创伤，供区创口也可以一期无张力缝合[7]。筋膜瓣具有可折叠的特点，本身可填充组织缺损，为二期重建创造条件。本文对面颌缺损患者整形手术中，比较传统皮瓣和穿支皮瓣的应用效果，结果显示两种皮瓣在皮瓣成活率、断蒂时间、术后功能恢复等方面差异不大（P>0.05），观察组患者皮瓣切取的随意性、手术指征优于对照组，与穿支皮瓣运用了傍轴型血管薄皮瓣有关，傍轴型血管薄皮瓣综合了真皮下血管网薄皮瓣和轴型皮瓣的优势，具有血流灌注压高、静脉回流通畅等特点。与传统皮瓣比较，穿支皮瓣手术切口小，对供区皮肤损伤小，保留了供区的神经、肌肉、深筋膜，患者术后舒适度更高，且血管薄皮瓣可减少二次断蒂手术的痛苦，加快术后康复速度[8]。endprint

吴立萌等[9]研究认为，经典穿支皮瓣修复颌面部缺损存在一定的不足，采用显微修薄股前外侧穿支皮瓣精细修复口腔颌面部软组织缺损，可促进缺损软组织形、功能恢复，供区损伤小，可作为精细修复口腔颌面部软组织缺损的理想方法。黄磊等[10]研究发现，股前外侧free-style穿支皮瓣制备术可根据患者情况，以血管穿支为中心，适形设计皮瓣，最大程度减少机体组织浪费，并经显微操作去除皮瓣浅筋膜的脂肪粒，达到美观、精细的要求。张淼淼等[11]在颌面部、上肢瘢痕术后缺损修复中，通过一期扩张器埋置术、二期扩张皮瓣跨区移位修复及断蒂术，取得了不错的临床效果。充分利用全身穿支血管，在其附近埋置扩张器，可获得面积大、有血管伴行的薄皮瓣，满足大面积软组织缺损修复，弥补传统皮瓣对供区损伤较大的不足。在修复缺陷组织的同时，供区处理的重视程度也不断提高，除选择合适的穿支皮瓣外，王剑利等[12]总结出 “多米诺”皮瓣覆盖、新型敷料的应用等方法，有利于促进供区创面愈合，减少瘢痕增生。

综上所述，在面颌缺损整形手术中，传统皮瓣和穿支皮瓣各有优势，临床应根据患者的实际情况，选择合适的皮瓣进行手术。当然，随着外科技术的发展，越来越多的皮瓣在临床应用，探寻既有血供又有一定感觉功能的皮瓣是今后外科工作者的目标。

参考文献

[1] 吴常东. 改良颌面及颈部手术切口缝合方法的探讨[J]. 上海医药， 2012， 33（15）： 35-36.

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[3] 吴连俊，王慧明. 穿支皮瓣在口腔颌面部缺损重建中的应用[J]. 国际口腔医学杂志， 2017， 44（3）： 354-358.

[4] 曾辉，伍美艺，徐亚非，等. 應用指背链型血供皮瓣修复手指皮肤缺损25例[J]. 中华显微外科杂志， 2014， 37（1）： 88-89.

[5] 郭天武，陈祥军. 腓动脉肌皮穿支皮瓣的解剖学研究及临床应用[J]. 实用手外科杂志， 2016， 30（2）： 189-190.

[6] 徐中飞，代炜，张恩礁，等. 股前外侧穿支嵌合皮瓣修复头颈肿瘤根治术后缺损[J]. 上海口腔医学， 2012， 21（1）： 107-112.

[7] 陈洁，蒋灿华，尹乒，等. 股前外侧free-style穿支皮瓣在口腔颌面部缺损修复重建中的应用[J]. 中华显微外科杂志， 2015， 38（1）： 20-24.

[8] 王颖. 股前外侧穿支皮瓣在口腔颌面部软组织缺损修复中的临床应用及研究[D]. 杭州：浙江大学， 2011.

[9] 吴立萌，蒋灿华，陈洁，等. 应用显微修薄股前外侧穿支皮瓣精细修复口腔颌面部软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志， 2017， 40（1）： 16-20.

[10] 黄磊，白植宝，吴晓琴. 股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法及其在口腔颌面部缺损修复重建中的应用价值[J].中国医药科学， 2015（16）： 25-29.