婴幼儿先天性心脏病动脉导管未闭介入治疗效果分析

李有金，刘新波，牛 涛，张亚政，马生茂

·临床研究·

婴幼儿先天性心脏病动脉导管未闭介入治疗效果分析

李有金，刘新波，牛 涛，张亚政，马生茂

目的探讨经导管介入治疗婴幼儿先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)的治疗效果。方法回顾性分析收治的经导管介入治疗53例PDA婴幼儿的临床资料，采用Amplatzer法或弹簧圈介入封堵，术后24 h、1、3、6、12个月时复查超声心动图(UCG)，观察相关指标变化，总结治疗效果。结果PDA最窄处内径2.6～8.2 mm，平均(4.0±1.3)mm；肺体循环血流量比(QP/QS)1.1～17.5，平均3.5±2.2；经介入治疗成功率为96.2%(51/53)，1例封堵器牵拉主动脉扭曲畸形使主动脉部分狭窄，1例仍有中量分流伴收缩期杂音，行外科手术治疗。结论PDA患儿经导管介入治疗效果确切，具有操作简便、有效、安全和适应证广的优势，是绝大多数PDA患儿的首选治疗方法。

PDA；介入治疗；婴幼儿；Amplatzer法；弹簧圈

动脉导管未闭(PDA)是一种临床较为常见的婴幼儿先天性心血管畸形。胎儿时期动脉导管开放原本是血液循环的重要通路，正常者出生后约15 h内即可自行功能性关闭，80%婴幼儿出生后3个月内即解剖性关闭[1]。PDA占所有先天性心脏病发生率的12%～15%[2]，且以女性居多，约10%的患儿合并存在其他心血管畸形[3]。PDA诊断成立后，若无禁忌证一般应择期手术治疗，达到中断导管处血流的目的。PDA患儿经导管介入治疗已经有40余年历史，且随着操作水平提高和介入治疗器械的进步，开胸手术创伤大、并发症多已被介入手术取代[4]，大多数PDA患儿均可经Amplatzer法或弹簧圈介入封堵根治。现回顾性分析我院经导管介入治疗的53例PDA婴幼儿的临床资料，分析其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集我院2010年6月-2013年7月经导管介入治疗的53例PDA婴幼儿的临床资料，男35例，女18例；年龄3个月～3岁，平均(1.6±0.9)岁；体重4.3～18.0 kg，平均(10.5±4.2)kg；肺炎心衰史者18例(34.0%)。常规体检发现典型连续性机械样杂音42例(79.2%)，心电图检查发现左心室高电压6例(11.3%)，双心室肥厚11例(20.8%)，左心室肥厚18例(34.0%)；UCG发现患者均合并不同程度的左心室扩大，最窄处内径2.6～8.2 mm，平均(4.0±1.3)mm；肺体循环血流量比(QP/QS)1.1～17.5，平均3.5±2.2。合并肺动脉高压38例(71.7%)，合并其他心血管畸形8例(15.1%)。

1.2 方法:所有患者均采用Amplatzer法或弹簧圈介入封堵。Amplatzer法介入封堵，即基础麻醉，穿刺右股静脉，常规行右心导管检查，穿刺右股动脉，行主动脉弓降部侧位造影，观察PDA形态及大小，测量最窄径等。将右心导管经PDA从主肺动脉送至降主动脉，用加硬交换导丝经右心导管送至降主动脉，撤出右心导管，使输送鞘管沿加硬交换导丝送至降主动脉，撤出加硬交换导丝。选择比最窄径大3～6 mm的封堵器封堵，安装至传送器内芯顶端，经输送鞘管送至降主动脉，观察封堵器单盘完全张开后，撤回输送鞘管及内芯至主动脉端漏斗部，固定内芯，撤回输送鞘管至肺动脉端，确保腰部完全固定于PDA内。听诊和重复主动脉弓降部造影满意后，释放封堵器，完成手术。弹簧圈介入封堵，即基础麻醉，穿刺右股静脉，常规行右心导管检查，穿刺右股动脉，行主动脉弓降部侧位造影，观察PDA形态及大小，测量最窄径等。将4F端孔导管经动脉途径送至主肺动脉，选择合适直径的可控弹簧圈通过右心导管送至主肺动脉，3/4圈置于肺动脉侧，其余置于主动脉侧。听诊和重复主动脉弓降部造影满意后，释放封堵器，完成手术[5]。

1.3 判断和评估标准:术后24 h、1、3、6、12个月时复查UCG等，观察封堵器位置、形态、是否有残余分流、肺动脉高压、心脏扩大、二尖瓣关闭不全恢复等情况，以及是否有左肺动脉狭窄、降主动脉狭窄等。上述指标均满意者视为介入封堵成功，否则为失败。

2 结果

2.1 介入手术即刻结果：50例采用Amplatzer法介入治疗的患儿中，48例封堵成功，2例失败，成功率为96.0%(48/50)。失败的1例造影显示封堵器牵拉主动脉扭曲畸形使主动脉部分狭窄，1例仍有中量分流伴收缩期杂音，送至外科手术治疗；3例采用弹簧圈介入封堵治疗的患儿均成功，两种介入法成功率差异无统计学意义(χ2=1.46，Pgt;0.05)，见表1。两种手术治疗总成功率为96.2%(51/53)。

表1 两种手术方法疗效的比较[n(%)]

2.2 介入手术早期结果:封堵后48例(90.6%)即刻无分流，1例(1.9%)中量分流行外科治疗，2例(3.8%)术后1个月复查分流消失，2例(3.8%)术后3个月复查分流消失；术前肺动脉高压者术后均显著下降至正常，术前左心室扩大者术后均显著缩小，且在6个月内恢复正常。

2.3 随访结果:51例成功封堵患儿术后12个月复查UCG未见残余分流，血流动力学正常，无一例死亡。

3 讨论

动脉导管在胎儿时期是肺动脉和主动脉间的重要的正常血流通道。在胎儿时期，胎儿的肺部呼吸功能障碍，起源于右心室的肺动脉血只能经导管进入降主动脉，左心室血液进入升主动脉[6-7]。因此，动脉导管是胎儿时期特殊循环方式的必需通路。胎儿娩出后，肺部膨胀且开始承担气体交换功能，体肺循环各司其职，导管因废用而自主闭合。一旦导管持续不闭合，则形成PDA。20世纪70年代首例报道导管介入封堵PDA成功后，医学界对经导管介入封堵治疗开展了空前研究[8-9]。然而多年临床实践表明，经导管介入治疗PDA多数装置输送系统直径大，操作复杂，应用于婴幼儿困难，术后常见残余分流，效果不佳。直至20世纪末期，弹簧圈及Amplatzer蘑菇伞封堵的成功，以其操作简便、安全性好和有效率高的优点被众多医生接受[10-11]。

Amplatzer蘑菇伞封堵器的材料为极细的镍钛记忆合金，内置聚酯纤维，耐压力强，不易变形。蘑菇伞的大小通常为4～6 mm至14～16 mm，输送系统直径6～8 F[12-13]。本研究纳入病例均为≤3岁的婴幼儿，其PDA封堵术具有自身特点，即年龄小、体重轻、外周血管薄细、穿刺难、血管并发症多、血容量少、麻醉要求高等。本研究采用Amplatzer蘑菇伞或弹簧圈封堵器介入治疗后，总成功率为96.2%，效果满意。该成功率与国内外报道基本一致[14-15]。术前合并肺动脉高压者术后肺动脉压力均显著下降至正常，其术中无肺高压危象，避免了开胸手术创伤，结果提示婴幼儿早期介入封堵治疗PDA预后良好，这与国内报道一致[16]。

经导管介入治疗婴幼儿PDA，成功穿刺是介入封堵的关键。婴幼儿股静脉及股动脉管壁薄且小，穿刺困难[17]，在穿刺时，尽量选择小穿刺鞘管，熟练操作，避免损伤血管。术后严密监视穿刺肢体状态，以防血栓或静脉炎等并发症发生[18]。本组术者经验丰富，未有上述不良穿刺情况发生。婴幼儿动脉导管弹性较大，主动脉壶腹部窄小，内径窄小[19-20]，因此封堵前应严密检查，仔细判断PDA的大小和形态，精确测量最窄径，根据肺动脉压及QP/QS等选择合适封堵器。本研究所采用的封堵器均比PDA最窄径大3～6 mm。另外，还应准确定位封堵器。封堵器置入时，应位于主动脉侧漏斗内，准确定位可预防残余分流及医源性血管并发症[21]。

总之，经导管介入治疗婴幼儿PDA是较为安全有效的治疗方式，值得注意的是手术时应严格把握手术适应证，且由临床经验丰富的术者操作或指导。

[1] 吉炜，李奋，高伟，等.第二代Amplatzer动脉导管未闭封堵器介入治疗动脉导管未闭的临床研究[J].中华儿科杂志，2013，51(2)：126-129.

[2] 沈志奇，韩晶茹，于云，等.动脉导管未闭封堵术后持续性血小板减少患儿的护理[J].中华护理杂志，2013，48(4)：358-359.

[3] 邝素华，何少茹，庄建，等.手术结扎有显著血流动力学影响的动脉导管未闭极低出生体质量儿的疗效分析[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(1)：69-72.

[4] 原平利，张华，杨星昌，等.介入封堵治疗动脉导管未闭150例临床分析[J].陕西医学杂志，2013，42(4)：504.

[5] 杨剑，杨丽芳，刘金成，等.室间隔缺损和动脉导管未闭合并中重度肺动脉高压的分期复合治疗[J].中华心血管病杂志，2011，39(2)：128-131.

[6] 王辉，杨学勇，刘宇航，等.低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗[J].中华小儿外科杂志，2011，32(6)：423-426.

[7] 廖祁伟，张伟华，光雪峰，等.动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少的相关因素分析[J].中华心血管病杂志，2013，41(3)：229-232.

[8] Liddy S,Oslizlok P,Walsh KP.Comparison of the results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus with newer amplatzer devices[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions,2013,82(2):253-259.

[9] Robert H.Muhicenter USA amplatzer patentductus arteriosus occlusion devicetrialE[J].J Am Coil Cardiol,2004,44:513-519.

[10] 吴蓉洲，荣星，任跃，等.动脉导管未闭患儿介入封堵前后心率变异性及血浆肾上腺髓质素、B型利钠肽的变化[J].中华心血管病杂志，2010，38(4)：334-336.

[11] Chen LY,Cai P,Cheng ZD,et al.Comparison of transvenous versus transthoracic catheter-based device closure of patent ductus arteriosus with amplatzer duct occlude[J].The Journal of Invasive Cardiology,2013,25(10):502-506.

[12] 赵鹏军，余志庆，高伟，等.第二代动脉导管未闭封堵器封堵动脉导管的临床研究[J].临床儿科杂志，2011，29(12)：1174-1177.

[13] 赵鹏军，余志庆，傅立军，等.新型动脉导管未闭封堵器封堵膜周部室间隔缺损的临床应用[J].介入放射学杂志，2011，20(6)：433-435.

[14] Demir F,Celebi A,Saritas T,et al.Long-term follow-up results of lung perfusion studies after transcatheter closure of patent ductus arteriosus[J].Congenital Heart Disease,2013,8(2):159-166.

[15] Cho EH,Song J,Kang IS,et al.Transcatheter closure of small ductus arteriosus with amplatzer vascular plug[J].Korean Journal of Pediatrics,2013,56(9):396-400.

[16] Sungur M,Karakurt C,Ozbarlas N,et al.Closure of patent ductus arteriosus in children,small infants,and premature babies with amplatzer duct occluder Ⅱ additional sizes:multicenter study[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions,2013,82(2):245-252.

[17] 黄陆力.经皮心导管介入封堵术治疗动脉导管未闭的疗效[J].实用儿科临床杂志，2012，27(13)：1046-1047.

[18] 杨栋，张伟华，光雪峰，等.经胸超声指导下小儿动脉导管未闭封堵术的临床应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013,6：2461-2464.

[19] Karagoz T,Akin A,Ertugrul I,et al.Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer duct occluder II:a clinical experience[J].Acta Cardiologica,2012,67(6):675-680.

[20] 沈群山，张刚成，姚艺，等.经皮介入封堵治疗低龄低体质量婴幼儿动脉导管未闭的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(9)：1569-1570.

[21] 朱玲，李轩狄，林约瑟，等.经胸超声心动图与造影指引动脉导管未闭封堵术的临床比较[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28(19)：1494-1497.

2017-04-10责任编辑马兴忠

参考文献引用格式

参考文献不论引用几条，一律于文后列参考文献表(顺序编码制)，只有1条时，序号写为1。参考文献中的作者按姓前名后书写，3名及以下者全部列出，3名以上者只列前3名后加，“等”或“ざじ”(日文)，“et al”(拉丁语系)，“цдр”(俄文)。参考文献务以亲自阅读的近年文献为主(论著一般8～10条，综述15条左右)，参考的编号按照在正文中首次出现的先后次序连续排列，一律用阿拉伯数字加方括号以角码注明，并按引用先后顺序排列于文末。文献务请与原著核对准确无误。日文汉字请按其原文书写，切勿与我国汉字及简化字混淆。西文杂志名称的缩写按《Index Medicus》。西文应打字，不要缩写点。格式如下：[杂志]序号 作者.文题.杂志名称，年份，卷数(无卷数者列期数，外加圆括号)：页码.[书籍]序号 作者.书名.卷(册)次.版次.出版地点：出版者，年份:页码.例：

[1] 许应南，马芳春，黄秀勤，等.120例老年人肺癌疗效分析[J].中华结核和呼吸疾病杂志，1985，8：321.

[2] Daldey R.Pulmonary oedema in pulmonary thromboembolis[J].Br Med J，1973，2：55.

[3] 朱贵卿.呼吸内科学[M].北京：人民卫生出版社，1984：51.

Transcathetertreatmentofinfantswithpatentductusarteriosus53casesofclinicalobservationandanalysis

LIYoujin,LIUXinbo,NIUTao,ZHANGYazheng,MAShengmao.

DepartmentofCardiacSurgery，NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo investigate the effective of transcatheter closure of patent ductus arteriosus in infant.MethodClinical data were retrospectively analyzed.53 cases of PDA in infants and young children were treated by interventional therapy for treatment using the Amplatzer method or the spring ring of interventional closure,The changes of related indexes of postoperative 24 h,first month,third month,sixth month,twelfth month for echocardiography (UCG) were observed,to summarize the treatment success rate.ResultThe narrowest diameter of PDA was 2.6-8.2mm,average(4.0±1.3)mm,QP/QS 1.1-17.5,average(3.5±2.2).The success rate of operation was 96.2% (51/53),1 cases of aortic occluder stretch twisted so that partial aortic was stenosed,1 cases still be in the amount of shunt with systolic murmurs and accepted surgical operation treatment.ConclusionPDA in children after interventional treatment have the advantage of simple operation,accurate,effective,safety and wide indication and is the preferred treatment for the vast majority of children with PDA.

Patentductusarteriosus;Interventionaltherapy;Infantsandyoungchildren;Amplatzermethod;Springcoil

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0894

R654.2

A

宁夏陕宁合作科研项目(2011ZYH166);宁夏国际合作科研项目(2011ZYH173)

宁夏人民医院胸心外科，宁夏 银川 750002

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171018.1102.010.html