人乳头状瘤病毒基因分型在宫颈病变中的临床价值

武燕红 吴雪溶 吕伟 张欣 郑捷

人乳头状瘤病毒基因分型在宫颈病变中的临床价值

武燕红1★吴雪溶1吕伟1张欣1郑捷2

目的 了解人乳头状瘤病毒（HPV）分型在宫颈病变患者中的分布情况，分析不同型别的HPV感染与宫颈病变的关系。 方法 回顾2008年7月至2016年5月间，在乌海市妇幼保健院妇科就诊的符合入组条件的1825例妇女，根据其宫颈活检组织学诊断结果分成3组：正常子宫颈组909例；低级别鳞状上皮内病变（LSIL）组668例；高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及以上病变组248例。比较3组间HPV感染、亚型分布、多重感染的差异，分析HPV基因分型结果在高级别鳞状上皮内病变及以上病变的作用。 结果 与正常子宫颈组比较，年龄是LSIL、HSIL及以上病变的保护因素，OR值为分别为0.951（P=0.000）、0.981（P=0.014）。与LSIL组比较，年龄是HSIL及以上病变患病的危险因素，OR值为1.033（P=0.000）。HPV感染是HSIL及以上病变患病的危险因素，HSIL及以上病变组与正常子宫颈组比较，HPV感染的OR值52.672（P=0.000），HSIL及以上病变组与LSIL组比较HPV感染的OR值为10.038（P=0.000）。与正常子宫颈组比较，HPV6、HPV11、HPV51是LSIL的危险因素（OR值分别为11.041、7.665、2.590，P＜0.05）；与LSIL组比较，HPV6、HPV11、HPV51是HSIL及以上病变患病的保护因素（OR值分别为0.083、0.342、0.660，P＜0.05）。HPV16、HPV58、HPV31与HSIL及以上病变患病高风险有关（与正常子宫颈组比较，OR值分别为26.990、6.135、3.315，与LSIL组比较，OR值分别为7.937、2.264、2.426，P＜0.05）；除此外，HPV59、HPV33、HPV18也与HSIL及以上病变患病高风险有关（与正常子宫颈组比较，OR值分别为3.342、3.178、2.634，P＜0.05）；此6种亚型除HPV31外均与LSIL的患病高风险有关（P＜0.05）。 结论 HPV基因分型结果可以预测患HSIL及以上病变的风险，有助于宫颈病变患者的分层管理，具有较高的临床应用价值。

HPV基因分型；宫颈病变；患病风险

宫颈病变系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤以及癌前病变、畸形和子宫内膜异位症，是女性最常见的疾患之一。世界卫生组织（World Healh Organization，WHO）（2014）女性生殖系统肿瘤分类，按宫颈病变程度可将其分为：低级别鳞状上皮内病变（low⁃grade squamous intraepithe⁃lial lesion，LSIL），高级别鳞状上皮内病变（high⁃grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及子宫颈癌［1］（squamous cervical cancer，SCC）。其中最严重的情况是子宫颈癌。子宫颈癌属于常见的恶性肿瘤，居全球女性发病率的第二位，每年约50万的新发病例［2］。高危型人乳头状瘤病毒（high⁃risk hu⁃man papillomavirus，HR⁃HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的主要病因［3⁃4］。早期诊断便于采取针对性治疗措施，有利于降低宫颈癌的发生率［5］。国外研究得出结论，基于HPV的筛查方法预防浸润性宫颈癌的效果相当于在细胞学检查方法的基础上提高60%～70%［6］。本研究回顾性分析1825例不同级别宫颈病变患者的HPV亚型检测结果，比较各级宫颈病变中HPV感染的差异，探讨HPV亚型在宫颈病变发展中的作用以及意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2008年7月至2016年5月间，在乌海市妇幼保健院妇科就诊乌海及周边的女性患者1825例。研究对象选择条件：①同时做过HPV分型和宫颈活组织病理检查；②既往无HSIL、子宫颈癌和其他恶性肿瘤史；③无子宫颈手术治疗史，无子宫切除术及盆腔放疗史；④非妊娠期妇女。本研究经乌海市妇幼保健院伦理委员会审查，符合国家及乌海市妇幼保健院伦理有关规程。

1.2 方法

1.2.1 HPV DNA分型检测

收集子宫颈脱落细胞，采用潮州凯普生物化学有限公司人乳头状瘤病毒（HPV）分型检测试剂盒（PCR+膜杂交法）进行检测，使用博日LITTLE GE⁃NIUS基因扩增仪进行PCR扩增，使用凯普快速导流杂交仪进行导流杂交，可检测出世界卫生组织公布的与宫颈癌密切相关的14种高危亚型（HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV66、HPV68）［7］、还可检测出 7 种低危亚型（HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44、HPV CP8304、HPV53）。每批实验的阴性及阳性对照质控，并且每个样本的2个质控对照点显色才可报告结果。

1.2.2 活检病理检查

由专职医师使用美国华莱士WALLACH ZOOMSCOPE显微定影式阴道镜全面检查外阴、阴道及子宫颈，取异常部位（包括醋酸白斑区、碘不着色区、异常血管区等）活检组织或多点活检组织，或颈管内膜刮取术（endocervical curettage，ECC）取颈管内膜组织。所有子宫颈活检组织经石蜡包埋、切片，常规HE染色后，由资深病理科医师依据美国阴道镜和子宫颈病理学会推荐标准［8］做出诊断。组织学诊断分为：正常子宫颈，低级别鳞状上皮内病变（LSIL），高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和子宫颈癌（SCC）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，以组织病理学检查结果为金标准，将1825例患者分为3个病理组（等级递增），率的比较采用趋势卡方，组间年龄先进行正态分布检验，服从正态分布则用单因素方差分析比较均值，不服从正态分布可采用非参数检验的K个独立样本秩和检验比较中值。各因素与病理分级相关性分析先采用单因素分析（年龄用spearman相关性分析，计数资料采用非参数的秩和检验），有显著性的，再进行Logistic回归分析（3组等级变量如通过平行性检验用有序Logistic，未通过平行性检验用无序Logistic），以P=0.05为检验水准。

2 结果

本研究中符合研究条件的女性共有1825例，年龄16～80岁，中值为38岁，99.40%（1814/1825）为汉族，居住于乌海市及周边。根据组织学诊断分为3组：正常子宫颈组909例；LSIL组668例；HSIL及以上病变组248例（包括219例HSIL及29例子宫颈癌）。

2.1 各病理组HPV感染率及年龄的分布

3个病理组HPV感染率及年龄的分布详见表1。趋势卡方结果表明随着病理级别的增高，HPV感染率有增高的趋势（χ2=320.785，P=0.000）。由于年龄未通过正态性检验（P=0.000），故使用中值而不使用均值表示年龄的集中趋势。

2.2 各病理组HPV亚型分布

HPV 21种亚型在3个病理组均有检出，其分布详见表2。

表1 年龄、总例数、HPV感染例数及HPV感染率在各病理组的分布Table 1 Overview of age，case number，HPV⁃infected case and HPV infection rate among all the groups

表2 各病理组HPV基因型的分布［n（%）］Table 2 Distribution of HPV genotyping among lesion groups［n（%）］

2.3 年龄与HPV感染及宫颈病变之间的相关性分析

HPV阳性和HPV阴性2组年龄未通过正态性检验（P＜0.05），故2组间年龄的差异使用非参数检验中的两独立样本秩和检验，P=0.001，两组间有显著差异。对年龄因素采用二元Logistic回归分析，分析其对HPV感染的影响，OR值为0.983，P=0.001。

经单因素分析3个病理组间年龄（spearman相关性分析）、HPV感染（两独立样本秩和检验）均有显著差异，P=0.000。对年龄及HPV感染2个因素采用多项无序Logistic回归分析［病理的3个组别虽然是等级变量，但未通过平行性检验（P=0.000），所以不能使用有序Logistic回归］，分析其对宫颈病变的影响，结果详见表3和表4。

表3 年龄因素患LSIL、HSIL及以上病变风险分析表Table 3 Analysis of risks of age in LSIL and≥HSIL groups

2.4 HPV感染与宫颈病变之间的关系

1825例患者HPV低危型、HPV高危与低危型混合、HPV高危型3个组进行非参数检验中的K个独立样本秩和检验，P=0.000，组间有显著差异。然后进行多项无序Logistic回归分析，结果详见表4。

将HPV的21种亚型分别做两独立样本秩和检验，有显著性（P＜0.05）的是以下9种：HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV51、HPV59、HPV11、HPV6。这9种分型采用多项无序Logistic回归分析，结果详见表4。

表4 HPV因素患LSIL、HSIL及以上病变风险分析表Table 4 Risk of HPV in LSIL and≥HSIL groups

3 讨论

本研究中HPV感染的年龄范围为16～80（38）岁，年龄是HPV感染的保护因素（OR值为0.983，P=0.001）。与之前的研究［9］一致，其研究表明年龄越小HPV感染率越高，随着年龄的增长HPV感染率下降。本研究结果表明年轻时易感染HPV也易患LSIL（LSIL组与正常宫颈组比较，年龄的OR值为0.951，P=0.000）。LSIL患者随着年龄的增长，易发展为HSIL及以上病变（HSIL及以上病变组与LSIL组比较，年龄的OR值为1.033，P=0.000）。而未患LSIL的人随着年龄的增长，HPV感染的可能性降低，患HSIL及以上病变可能性也降低（HSIL及以上病变组与正常宫颈组比较，OR值为0.981，P=0.014）。

本研究中HPV感染是LSIL、HSIL及以上病变的危险因素。HPV低危型感染只有患LSIL的风险（OR值为7.728，P＜0.05），HSIL及以上病变组无HPV低危型感染。HPV高危型感染者即可能患LSIL也可能患HSIL及以上病变（P＜0.05），与正常宫颈组比较，患HSIL及以上病变的风险是未感染者的68.951倍（OR值为68.951，P＜0.05）。与LSIL组比较，高危型感染者患HSIL及以上病变的风险是未感染者的16.188倍（OR值为16.188，P＜0.05）。HPV高危与低危混合感染者患HSIL及以上病变的风险值（OR值）均低于高危型感染者。可见只有HPV高危型可引起HSIL及以上病变，低危型不仅不会引起HSIL及以上病变，在与高危型混合感染时还会降低高危型致HSIL及以上病变的危险性。

本研究中21种分型均有检出。其中HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV51、HPV59、HPV11、HPV6这9种亚型是LSIL及以上病变的影响因素。Discacciati等［10］指出子宫颈病变的进展风险与感染的HPV型有相关性。本研究中HPV16、HPV58、HPV31是 HSIL 及以上病变的危险因素。与正常宫颈组比较，患HSIL及以上病变的OR 值分别为26.990、6.135和3.315（P=0.000）。与LSIL组比较，患HSIL及以上病变的OR值分别为7.937、2.264、2.426（P＜0.05）。据此本研究认为HPV16、HPV58、HPV31可促进宫颈病变的发展，HPV16是最危险的亚型。吕秀芳等［11］也认为HPV16与子宫颈病变的进展风险关系更为紧密。HPV16和HPV58不仅危险性高且在中国分布很广泛，大部分地区的感染率排在前三位［9］。本地区HPV16、HPV58、HPV31感染率分别为20.55%（375/1825）、12.22%（223/1825）、5.32%（97/1825），排第一、第二和第四，应是本地区需重点防治的HPV亚型。

与正常宫颈组比较，HPV59、HPV33、HPV18是LSIL和HSIL及以上病变的危险因素（P＜0.05）；但与 LSIL 组比较，HPV59、HPV33、HPV18并不是HSIL及以上病变的危险因素（P＞0.05）。也就是说感染HPV59、HPV33、HPV18患LSIL和患HSIL及以上病变的可能性差不多，并没有促进LSIL朝HSIL及以上病变发展的潜力。本研究中HPV18型在6种致HSIL及以上病变危险亚型中危险性最低。世界卫生组织公布的数据［7］表明14种HR⁃HPV中致癌型HPV16、HPV18占70%左右。但本研究中HPV18的总体感染率较低（5.04%，92/1825），宫颈癌亚组仅有2例HPV18型感染，感染率为 6.90%（2/29）。在王丽［12］的研究中HPV18的整合仅在CINⅠ和宫颈癌组各有1例，整合率很低，分别为2.86%和2.78%。这可能与地区差异有关。有研究［13］表明 HPV16、HPV18 和HPV45感染在宫颈腺癌中起着关键作用，其感染率占所有宫颈腺癌的90%以上，关于HPV18的危害性需进一步研究。

与正常宫颈组比较，HPV6、HPV11、HPV51是LSIL 的危险因素（P＜0.05），HPV6、HPV11是患LSIL风险性最高的亚型，OR值分别为11.041、7.665，P=0.000。与 LSIL 组比较，HPV6、HPV11、HPV51是HSIL及以上病变的保护因素，OR值分别为0.202、0.062、0.308，P＜0.05，可能因为其可对优势高危型产生竞争性抑制，从而降低高危型的危险性。HPV51虽属于高危亚型，但只能引起LSIL，并不能促进病变的发展。

HPV52在3个病理组中虽有较高感染率，但并不是LSIL、HSIL及以上病变的危险因素（P＞0.05）。体外实验证实，HPV52的E6和E7基因体外转换能力有限，在宫颈癌中很少能结合到宿主基因而导致无限增值［14］。本研究中，29例宫颈癌患者中仅有1例感染了HPV52，并且是与HPV16混合感染。但在HSIL及以上病变组有6例单一HPV52感染（CINⅡ亚组4例，CINⅢ亚组2例），CINⅢ亚组还有1例HPV52型与HPV44混合感染，可见其危险性依然属于高危型，只是致癌性较弱。

在本研究中 HPV45、HPV56、HPV39、HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、HPV CP8304都不是 LSIL和HSIL及以上病变的影响因素（P＞0.05）。LSIL、HSIL及以上病变组HPV45、HPV56、HPV39感染率均高于正常宫颈组，差异虽然没有统计学意义，但HSIL及以上病变组有HPV45、HPV56、HPV39单一感染及其与低危型混合感染，表明这3种亚型具有患HSIL及以上病变的危险性。HPV68、HPV66是WHO公布的14种相关致癌高危HPV基因型中的两种［7］，早期的研究认为CP8304是高危型，HPV53、HPV66是中危型，其危险性介于高危型和低危型之间［15］。2012年发表的研究认为HPV53和HPV CP8304（81）为低危型［16］，本研究中HSIL及以上病变组没有 HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、HPV CP8304单一感染或其与低危型混合感染，HSIL及以上病变组只检测到这些亚型与本研究中HSIL及以上病变的独立危险因素HPV16、HPV58、HPV31、HPV33、HPV18、HPV59这 6 种高危亚型混合感染。本研究认为HPV35、HPV68、HPV66、HPV53、CP8304不属高危型，并将HPV53、HPV CP8304按照低危型统计。

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The clinical significance of HPV genotyping in cervical lesions

WU Yanhong1★，WU Xuerong1，LV Wei1，ZHANG Xin1，ZHENG Jie2
（1.Department of Laboratory Medicine，Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital，Wuhai，Inner Mongolia，China，016000；2.Department of Gynecology，Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital，Wuhai，Inner Mongolia，China，016000）

Objetive To understand the distribution of HPV subtypes among patients with cervical lesion and investigate the relations between cervical lesion and HPV subtypes involved. Methods Patients seeking care in the Wuhai Maternity and Child Health Care Hospital from July 2008 to May 2016 were reviewed.The 1825 women who met the criteria were grouped by histological diagnosis from cervical biopsy into normal cervix(909 cases);low⁃grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)(668 cases);and ≥ high⁃grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)(248 cases).The three groups were compared on HPV infection,distribution of subtypes and outcome variation among subtypes to describe the clinical significance of HPV genotype in the development of HSIL or above. Results The protective effect of age was present in LSIL and≥HSIL when compared to the normal cervix group,with OR of 0.951(P=0.000)and 0.981(P=0.014),respectively.But age was a risk factor for the≥HSIL group when compared to the LSIL group,with OR of 1.033(P=0.000).HPV infection was a risk factor for≥HSIL,as the OR was 52.672(P=0.000)between≥HSIL and the normal cervix group,and 10.038(P=0.000)between≥HSIL and LSIL group.HPV6,HPV11 and HPV51 were risks factor for LSIL compared to the normal cervix group(OR=11.041,7.665 and 2.590,respectively,P＜0.05);but HPV6,HPV11 and HPV51 played protective roles instead for≥ HSIL when≥ HSIL group was compared with LSIL group(OR=0.083,0.342 and 0.660,P＜0.05).HPV16,HPV58 and HPV31 were associated with risk of≥ HSIL(OR=26.990,6.135 and 3.315,respectively,when≥HSIL was compared with the normal cervix group;and OR=7.937,2.264 and 2.426 when ≥HSIL was compared with LSIL;P＜0.05).In addition,HPV59,HPV33 and HPV18 were also associated with risk of≥HSIL(OR=3.342,3.178 and 2.634 when≥ HSIL was compared with the normal cervix group,P＜0.05).All of the six subtypes,except for HPV31,were associated with LSIL(P＜0.05). Conclusion HPV genotyping predicts the risk of≥ HSIL and may benefit clinical care and facilitate risk⁃based patient management.

HPV genotyping;Cervical lesion;Risk of cervical lesion

1.乌海市妇幼保健院检验科，内蒙古，乌海016000

2.乌海市妇幼保健院妇科，内蒙古，乌海016000

★通讯作者：武燕红，E⁃mail：39947629@qq.com