麝香通心滴丸干预老年慢性稳定性心绞痛氯吡格雷抵抗40例

陈永忠，陈 慧，林秀明，陈 成，邹襄谷

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

麝香通心滴丸干预老年慢性稳定性心绞痛氯吡格雷抵抗40例

陈永忠，陈 慧，林秀明，陈 成，邹襄谷

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

目的 评价麝香通心滴丸对气虚血瘀型老年冠心病患者氯吡格雷抵抗的干预效果。 方法 选取存在氯吡格雷抵抗的气虚血瘀型慢性稳定性心绞痛老年患者80例，随机分为对照组和观察组各40例，对照组予常规西药治疗，观察组在对照组治疗基础上联合麝香通心滴丸治疗，干预4周后，比较2组治疗前后血小板抑制率及临床疗效。 结果 与治疗前比较，2组治疗后西雅图心绞痛量表评分及ADP诱导的血小板抑制率明显升高（P＜0.01，P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.01，P＜0.05）；观察组中医证候临床疗效优于对照组（P＜0.01）。结论 麝香通心滴丸可以协同氯吡格雷的抗血小板聚集作用，改善气虚血瘀型老年冠心病患者的氯吡格雷抵抗和中医症候疗效。

氯吡格雷抵抗；麝香通心滴丸；血小板聚集率

氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板治疗是治疗冠心病的基石，氯吡格雷是一种噻吩吡啶类衍生物，通过抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板膜上的P2Y12受体结合，抑制ADP诱导的血小板聚集起作用［1］。但是临床上部分患者出现氯吡格雷低反应现象即氯吡格雷抵抗，影响了抗血小板治疗的疗效。本研究通过氯吡格雷联合麝香通心滴丸治疗出现氯吡格雷抵抗的气虚血瘀型老年冠心病患者，观察其临床疗效及对血小板抑制率的影响。

1 临床资料

1.1 诊断标准 慢性稳定性心绞痛诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［2］。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中胸痹气虚血瘀证制定。

1.2 纳入标准 ① 符合上述诊断及辨证标准；②年龄＞70岁；③ 存在氯吡格雷抵抗者［4］：氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次，连续口服7 d后，TEG检测ADP诱导的血小板抑制率＜30%；④ 同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 3个月内出现急性心肌梗死者；② 合并急性左心衰、尚未控制的严重室性心律失常、慢性阻塞性肺部疾病及严重肝肾功能异常者；③ 合并造血系统疾病、恶性肿瘤及精神病患者；④近30天内使用阿司匹林、潘生丁、华法林、肝素者；⑤肉眼或镜下血尿；⑥未按规定服药者。

1.4 一般资料 选取2012年10月—2016年10月我院住院及门诊就诊的存在氯吡格雷抵抗的气虚血瘀型慢性稳定性心绞痛患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男24 例，女 16 例，平均年龄（80.36±5.78）岁；观察组男22例，女18例，平均年龄（81.75±4.97）岁。2组年龄、性别上比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照 《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［2］，氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司），每次75 mg，每日1次；阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司），每次20 mg，每日睡前1次；美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司），每次12.5 mg，每日2次；单硝酸异山梨酯（乐普药业有限公司），每次20 mg，每日 2次。疗程为4周。

2.2 观察组 在对照组的治疗基础上加服麝香通心滴丸（内蒙古康恩贝药业有限公司圣龙分公司）治疗，1次2丸，每日3次。疗程为4周。

2.3 中医证候疗效判定标准 参照 《中药新药临床研究指导原则》［3］制定，① 显效：证候积分减少≥70%以上；② 有效：70%＞证候积分减少≥30%；③无效：证候积分减少＜30%。

2.4 西雅图心绞痛量表评分 采用西雅图心绞痛量表［5］对2组治疗前后对心绞痛治疗效果及生活质量进行评分。量表对中国冠心病人群具有较好的信度、效度和反应度［6］，共包含5部分 19个问题，分别从躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态情况、心绞痛状况的回顾、治疗满意度及对疾病的认知程度等方面进行综合评价，其综合评分越高提示生活质量越好。

2.5 ADP诱导的血小板抑制率 采用TGE血栓弹力图仪（美国Haemonetics公司，型号TEG5000）分别测定治疗前后ADP诱导的血小板抑制率。

2.6 安全性指标 检测2组治疗前后的尿常规、大便常规及潜血试验、肝肾功能。

2.7 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理。计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组中医证候疗效比较 见表1。

3.2 西雅图心绞痛量表评分、ADP诱导的血小板抑制率比较 见表2。

表1 2组中医证候疗效比较

3.3 不良反应情况 2组治疗前后安全性指标未见明显异常，且未发现血尿、消化道出血、紫癜等明显的不良反应。

4 讨 论

血小板的聚集和激活是冠心病患者冠状动脉粥样斑块破裂后动脉血栓形成、病情恶化的重要病理生理基础。抗血小板聚集药物可通过不同途径阻断血小板的聚集和激活，能有效防止冠状动脉血栓形成，是冠心病治疗的重要措施之一，特别是氯吡格雷的抗血小板聚集作用对老年冠心病患者更为有效、安全［7］，但临床上常常发现部分患者存在氯吡格雷抵抗现象。氯吡格雷口服吸收后需从无活性的药物前体经肝细胞色素P450酶转化成具有活性的代谢物，再与血小板膜表面的P2Y12受体结合，最终起到抗血小板聚集作用。氯吡格雷抵抗的发生主要与基因多态性有关，是一个多基因参与的复杂过程，包含与吸收相关的ABCB1基因、与代谢相关的 CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因、与生物学活性相关的ITGB3基因等，氯吡格雷吸收、代谢和效应各个阶段的任何一个环节出现异常都可能导致氯吡格雷抵抗现象［8］。本研究中对照组治疗前后ADP诱导的血小板抑制率比较无显著性差异，表明存在氯吡格雷抵抗的患者继续服用氯吡格雷并不能提高其ADP诱导的血小板抑制率。但对照组治疗后西雅图心绞痛量表评分比治疗前提高，提示规范化的西药治疗方案仍然可以提高老年氯吡格雷抵抗患者冠心病的治疗效果及生活质量。

表2 2组治疗前后西雅图心绞痛量表评分、ADP诱导的血小板抑制率比较（x±s）

冠心病属传统中医学胸痹范畴，胸痹的发生多与年迈体虚、劳倦内伤等因素有关，主要病机为心脉痹阻，临床常表现为本虚标实，本虚多为气虚、气阴两虚、阳气虚衰，标实多为血瘀、寒凝、痰浊、气滞。老年慢性稳定性心绞痛患者，年过半百，脏腑功能渐衰，尤以脾、肾虚衰为甚，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚易致气血生化乏源，导致气虚；肾为先天之本，若肾阳虚衰则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足。气为血之帅，气行则血行，气虚运血无力，血行迟滞致瘀，或气虚不能统血，血溢脉外而为瘀，此为气虚致血瘀。因此，气虚血瘀是老年慢性稳定性心绞痛的基本病机。血瘀可能是氯吡格雷抵抗的中医发病机制，有研究观察了365例心脑动脉血栓性疾病患者，氯吡格雷抵抗现象在重度血瘀证出现的概率显著高于轻度血瘀证［9］。鉴于上述病因病机特点，老年慢性稳定性心绞痛氯吡格雷抵抗的中医治疗应注重以通为补、通补结合、活血化瘀。麝香通心滴丸由人工麝香、蟾酥、人参、丹参、熊胆粉、人工牛黄、冰片等药物组成，具有芳香益气通脉，活血化瘀止痛功效。君药麝香、蟾酥辛温，芳香走窜，温通经脉，可行血中之瘀滞，开经络之壅塞，通经止痛。臣药人参大补元气，补益脾土，培固后天之本，则气血生化有源，气血充沛，五脏得养，气行血行。丹参活血化瘀，归心经，兼作引经药。佐药熊胆粉、人工牛黄清心化瘀，冰片散郁火、通窍。基础药理研究发现［10］：麝香具有调脂和抗缺血作用，能拮抗异丙肾上腺素兴奋心脏的作用，显著延长心肌细胞的耐缺氧时间；蟾酥具有类洋地黄作用增强心肌收缩力；人参茎叶皂甙能抑制血小板活化因子、保护内皮细胞功能，通过调节血栓素A2／前列环素比例起到降低血小板活化、聚集的作用；丹参显著增加血液中NO浓度、扩张血管、保护血管内皮细胞，具有显著的改善血液流变性和抗血栓的作用；熊胆粉能够降低低密度脂蛋白水平和抗动脉粥样硬化，冰片能减慢心率、改善冠脉血流、降低心肌耗氧。

麝香通心滴丸通过君臣佐使配伍，巧妙的将“通”“补”“活血化瘀”等有机结合起来，药理上实现对冠心病多途径、多靶点的综合治疗。本研究结果显示，观察组治疗后血小板抑制率较治疗前显著提高。提示麝香通心滴丸与氯吡格雷在抗血小板聚集方面有协同作用，联合用药能明显改善气虚血瘀型老年冠心病患者的氯吡格雷抵抗现象。且中医症候疗效、西雅图心绞痛量表评分均较对照组明显改善，提示中西医结合治疗对生活质量改善优于单纯使用西药。药物服用方便，且未见明显不良反应，可以作为气虚血瘀型老年冠心病患者出现氯吡格雷抵抗现象时方便、有益、安全的联合治疗药物。

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R541.4

B

1000-338X（2017）05-0057-02

2017-04-15

陈永忠（1983—），男，主要从事老年病的中西医结合研究。