产后盆底功能障碍的中医证素分布及与盆底肌表面肌电的关系

刘 倩，吴冬梅，张 敏

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学，福建 福州 350122）

产后盆底功能障碍的中医证素分布及与盆底肌表面肌电的关系

刘 倩1，吴冬梅1，张 敏2

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学，福建 福州 350122）

目的 研究产后盆底功能障碍的中医证素分布特点，探讨证素和盆底肌表面肌电值的相关性。 方法 选取产后盆底功能障碍患者262例，运用证素辨证方法，探究其证素分布特点，分析证素与盆底肌表面肌电的相关性。 结果 ① 常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝，其中肾的频数明显高于胞宫、心神、肝（P＜0.01）。常见病性证素为气不固、气虚、阴虚、血瘀、阳虚、血虚、气滞、寒，气不固、气虚的频数高于阴虚、血瘀、阳虚、血虚、气滞和寒（P＜0.05）；阴虚的频数高于血虚、气滞、寒（P＜0.05）。② 肾、气虚、气不固的证素积分与盆底肌表面肌电数值呈负相关。 结论 产后盆底功能障碍的病位主要在肾，涉及胞宫、心神、肝；病性以虚为主，基本病理特点为气不固，发病关键为肾气不固。盆底肌表面肌电数值的下降为盆底功能障碍肾气虚、肾气不固证的一个重要表现，为其电生理基础。

盆底功能障碍；产后；证素；盆底肌；表面肌电

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍导致的一组症候群，主要包括盆腔器官脱垂、压力性尿失禁和女性性功能障碍。这一疾病虽非致命，但严重影响患者的生活质量，PFD在成年女性中的发病率达18.5%～46.5%［1-2］。大量流行病学调查表明，在诸多的病因中，妊娠和分娩是导致产后PFD的独立危险因素，PFD患病率随产次增加而上升［3-5］，因此PFD的防治应从产后开始。PFD的发病过程中，盆底肌细胞先出现电生理特性改变，继而组织生物力学改变，最终导致盆腔脏器位置及功能异常，出现一系列临床症状。盆底肌表面肌电的检测可客观评定肌力，避免手法测量中人为因素的干扰，还能对盆底肌纤维功能进行定量评估，便于分析、对比，因此对盆底肌表面肌电的研究逐渐成为热点。PFD的治疗方法主要有Kegel盆底肌训练、电刺激、生物反馈和手术治疗等，但疗效不甚满意。中医根据其症状、体征，归为“遗溺”“小便不禁”“肠风”“便秘”“阴挺”“产肠不收”等范畴。中医学具有“整体观”“辨证论治”“异病同治”优势，中药内服、外敷、针灸、推拿及中医综合治疗已被证实能够切实提高临床疗效［6-8］。本课题旨在探索PFD的中医证素分布规律，研究该病的中医病机、中医证素及与盆底肌表面肌电值的关系，为中医辨证的标准化、客观化提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 盆腔器官脱垂诊断标准参照 《妇产科学》［9］，采用国际尿控学会 POP-Q 分类法［9］进行诊断：在安静环境下，受试者自主排空膀胱后取膀胱截石位，嘱受试者做Valsalva动作（屏气用力）进行POP-Q定量测定。POP-Q定量测定的结果大于0级即可判定其为盆底器官脱垂。压力性尿失禁诊断标准参照国际尿控学会的标准［10］，压力性尿失禁是当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主漏尿。

1.2 纳入标准 ① 符合盆底功能障碍诊断标准；② 年龄20～45岁，产后42～60 d；③ 同意参加本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ① 异常阴道出血；② 合并生殖道、泌尿系统感染及肾脏疾病病史；③ 合并有急性感染性疾病或严重的呼吸、消化、循环、内分泌、血液等系统的疾病者。

1.4 一般资料 选取2014年8月—2016年8月福建中医药大学附属第二人民医院门诊行产后42～60天复查时诊断为盆底功能障碍的患者262例。 年龄 21～42 岁，平均年龄（29.40±3.68）岁；其中初次分娩产妇152例，有2次及2次以上分娩史者110例；剖宫产分娩 101例，产钳助产5例，顺产156例。本研究经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审查通过。

2 研究方法

2.1 四诊资料采集 参照《600常见症状的诊断意义》［11］制定盆底功能障碍的四诊信息调查表，由 2名中医妇科主治医师按统一的标准进行四诊信息采集，并做好记录。

2.2 证素辨证 根据朱文锋 《证素辨证学》［12］，以各症状要素的积分和阈值法确定证候及各个辨证要素的权重。通用阈值为100，各症状对各辨证要素贡献度之和≥100时，即可诊断为这些辨证要素。每一症状的轻重，以中等程度为准，若该症状重时，其定量诊断值乘1.5，若该症状轻时，乘0.7。辨证时，先分别将患者的症状按提示的辨证要素进行累加，取超过100阈值的项目作为辨证诊断，最后将诊断结果有机结合，从而构成完整的证名诊断。

各证素积分计算方法：将研究对象四诊资料中属于某证素的贡献度相加，所得的贡献度之和为该证素积分。积分＜70，说明基本无病理变化；70≤积分＜100，归为l级，说明存在轻度病理变化：100≤积分＜150，归为2级，说明存在中度病理变化；积分≥150，归为3级，说明存在严重病理变化。

2.3 盆底功能评定 按照盆底肌肉的收缩特点可将其分为Ⅰ类肌和Ⅱ类肌。Ⅰ类肌的解剖位置主要在肛提肌的深层，其特点是收缩时间长且持久，不易疲劳；Ⅱ类肌存在于会阴肌肉的浅层，间断性收缩，速度快，易疲劳。本课题使用加拿大Thought Technology公司生产的瑞翼盆底肌电生物反馈仪的Glazer评估程序，采集患者盆底表面肌电值（单位μv），自动记录检测结果。分别以快速收缩5次的Ⅱ类肌最大募集值，来反映Ⅱ类肌的肌力；5次持续收缩10 s和放松10 s的表面肌电平均值，测定混合肌的功能；以60 s持续收缩描记的表面肌电平均值来反映Ⅰ类肌的肌力。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件系统进行分析，对提取的证素进行描述性统计分析。计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；相关分析应用Spearman分析。

3 结 果

3.1 产后PFD病位证素分布 将积分≥70的证素纳入统计分析，262例产后盆底功能障碍患者的常见病位证素（频数分布比例＞10%）按频数从高至低分别为：肾、胞宫、心神、肝。见表1。

表1 产后PFD病位证素分布（x±s）

3.2 产后PFD病性证素分布 常见病性证素 （频数分布比例＞10%）根据频数高低依次为：气不固、气虚、阴虚、血瘀、阳虚、血虚、气滞、寒。见表2。

3.3 产后PFD常见病位证素与盆底肌表面肌电的相关性 在常见病位证素中，仅肾的证素积分与盆底肌表面肌电参数有关，且呈负相关，说明肾的病理变化越显著，盆底肌肌力越弱，见表3。

3.4 产后PFD常见病性证素与盆底肌表面肌电的相关性 在常见病性证素中，气虚、气不固均与盆底肌表面肌电数值呈负相关，说明气虚、气不固改变越明显，盆底肌肌力越差，见表4。

表2 产后PFD病性证素分布（x±s）

表3 产后PFD常见病位证素与盆底肌表面肌电的相关性（r）

表4 产后PFD常见病性证素与盆底肌表面肌电的相关性（r）

4 讨 论

4.1 产后盆底功能障碍的病位证素特点 本研究结果显示，产后盆底功能障碍的常见病位证素为肾、胞宫、心神、肝。肾在频数分布结果中出现频率最高，可见肾是产后盆底功能障碍的主要病位。从经络循行来看，《素问·奇病论》云：“胞络者系于肾”，《灵枢·经别》言：“足少阴之正，至腘中……出属带脉。”肾与胞络、带脉相系。且带脉环腰一周，络胞而过，主约束纵行诸经，提摄子宫。可知胞宫位置的恒稳与肾关系密切。肾气亏虚，则冲任不固，带脉失约，系胞无力，故子宫下脱。从肾的生理功能来看，肾有潜藏之性，开窍于两阴，司二便，肾与膀胱相表里，膀胱贮尿主要依靠肾气的固摄，而排尿主要倚赖肾的气化功能。若肾气亏虚，气化失司，膀胱失约，在腹压增加时尿液不受固摄而溢出。故凡先天禀赋不足，或年高体弱，或房劳多产，或久病大病，耗伤肾气，导致肾的功能失常，可发生盆腔器官脱垂及尿失禁。

4.2 产后盆底功能障碍的病性证素特征 研究结果显示，PFD常见病性证素以虚证为主，气不固出现频数最高，其次为气虚、阴虚、阳虚、血虚，实证病性证素为血瘀、气滞、寒，说明气不固是本病主要病理特点。气的固摄使气血津液正常代谢运行，而不至于脱失，如尿液、汗液、粪便等代谢废浊之物适度固摄，使其有规律地排泄而不会排泄无度。另外，气的升举作用表现为固托内脏器官，使其位置恒定而不下垂。气的不足可致气的固摄功能减退及升举无力。各种原因如先天禀赋不足，脾失健运，或分娩元气损伤，或失血过多，气随血耗，以及年老肾气、肾精不足均可导致气虚，若不能及时恢复与补充，随着气虚逐渐加重，升举无力，固摄失常，发生盆腔器官下脱、小便失禁。由此可见，盆底功能障碍是“气”的不足、气不固所导致。

4.3 盆底肌表面肌电值 表面肌电图是用表面电极采集肌肉活动产生的电活动的图形，即肌肉兴奋时所产生的电变化，利用表面电极加以引导、放大、记录后所得到的图形，经计算机处理为对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标，用于评价神经肌肉功能［13］。表面肌电数值可以定量评估盆底肌力，了解损伤程度，是评价PFD程度的理想指标。本研究结果表明，盆底肌表面肌电值降低，是产后盆底功能障碍肾气虚、肾气不固证的电生理基础。也就是说，随着肾气虚、肾气不固病变的加重，盆底肌功能愈差。可以将盆底肌表面肌电数值的下降视为PFD肾虚证的一个重要表现。

总之，产后盆底功能障碍的发病机制以虚为主，病位主要在肾，与胞宫、心神、肝有关，病理特点为气不固，发病关键为肾气不固。因此中医治疗产后盆底功能障碍应以补肾固脱为主，并注重养血疏肝、宁心安神。本研究结果还提示，盆底肌表面肌电参数可反映PFD肾气虚、肾气不固的病理变化，下一步拟继续研究募集时间、变异系数等其他电生理指标与证素的关系。通过开展PFD中医证候与客观指标的相关性研究，从同一疾病不同证的微观物质表达差异入手，来揭示证的微观本质，促进中医辨证规范化、客观化，从而提高临床疗效。

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R711

B

1000-338X（2017）05-0011-03

2017-08-13

福建省卫生厅青年科研课题（2014-2-32）

刘倩（1983—），女，主要从事中西医结合治疗产后病、不孕症研究。