失禁性皮炎防护标准的构建与效果评价

许彩云，孙红玲，夏金萍，赵锐祎，方良玉

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

失禁性皮炎防护标准的构建与效果评价

许彩云，孙红玲，夏金萍，赵锐祎，方良玉

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

目的构建失禁性皮炎防护标准并观察在临床失禁管理中的效果。方法通过文献检索与分析，结合临床科室失禁性皮炎防护情况和临床护士问卷调查的结果，明确失禁性皮炎防护中存在的问题，制定失禁性皮炎防护标准及实施流程。评价实施前后失禁性皮炎的发生率和失禁患者防护措施的落实率。结果失禁性皮炎防护标准实施后，失禁性皮炎的发生率为17.39%，低于实施前的31.01%，且失禁性皮炎的严重程度低于实施前；护士对失禁患者防护措施落实到位率为90.49%，高于实施前的66.76%，差异具有统计学意义(Plt;0.05)。结论失禁性皮炎防护标准有助于提高失禁患者防护措施的落实率，降低失禁性皮炎的发生。

大便失禁；尿失禁；失禁性皮炎；防护；标准

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.026

失禁性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis,IAD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎，主要发生于会阴部、外生殖器、骶尾部、腹股沟、大腿内侧及后侧，表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，甚至皮肤剥脱，伴或不伴感染[1]。研究显示，IAD在住院患者中的发病率为19%～50%[2]。IAD不仅有较高的发生率，并且给患者带来痛苦，增加经济负担，同时还会增加护理工作量，加大护理难度。维护失禁患者健康的皮肤状态是对临床护理的一大挑战。国内目前尚缺乏基于IAD防护标准的相关报道。为了规范护理人员对IAD患者的管理，促进IAD的愈合。本院于2014年9月制定了IAD防护标准，经临床应用效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 构建IAD防护标准及实施流程

1.1.1 成立IAD质量防护小组 IAD质量防护小组由3名国际造口治疗师和5名医院皮肤管理专家委员会成员(其中2名为ICU护士长)组成，其中1名国际造口治疗师担任组长。

1.1.2 查找和分析IAD防护中的问题 分析国内外相关文献，结合本院2014年3月对20个科室692例住院患者IAD防护情况调查结果和对ICU 95名护士进行的问卷调查结果，发现在IAD护理中存在以下问题：IAD的发生主要集中在ICU，调查显示82.6%失禁患者集中在5个ICU(中心监护室、急诊监护室、脑科重症监护室、外科重症监护室、心脏大血管监护室)，IAD在ICU的发病率为53.3%，高于相关文献报道的36%～50%[3]；临床护士对IAD预防及管理知识亟待提高，100%护士知道失禁后会产生皮肤问题，但对大便失禁患者采取防护措施的仅占56.7%，51.6%护士不了解IAD，100%护士希望得到IAD相关知识的培训，与徐晶晶等[4]的调研结果一致，需要加强在职护士的继续教育；缺乏IAD的防护标准和防护流程。

1.1.3 制定IAD防护标准 IAD质量防护小组根据美国伤口造口失禁护士协会发布的IAD预防护理循证指南[5]及文献[1,6-10]分析，明确IAD防护中存在的问题、IAD严重程度分级与匹配的防护条目，通过会议讨论法征求IAD质量防护小组成员意见，进行3轮修改，制定IAD防护标准，包括IAD严重程度分类、临床表现、临床表现对比图、基础皮肤护理(病因处理、清洁、滋润、保护等护理要点)、皮肤防护措施、敷料选择，见图1。

分类临床表现临床表现对比图基础皮肤护理皮肤防护措施敷料选择高危风险24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄和/或3次以上尿失禁或漏尿,且满足以下条件之一:无法有效照顾或有IAD史或局部压疮史轻度皮肤完整,有轻度发红或不适中度中度发红,皮肤剥脱,小水疱或小范围部分皮层损伤,伴有疼痛或不适重度皮肤变暗或呈深红色,大面积皮肤剥脱受损,水疱和渗出病因处理:明确大小便失禁原因,遵医嘱使用药物,导尿或接尿清洁:使用婴儿柔湿巾(不含香精)清洁皮肤,避免使用粗糙的纸巾和毛巾;选用弱酸性清洁剂(pH5～6),无肥皂成分/等渗盐水清洗;轻柔的清洗,浸湿1～2min,勿用力擦洗;注意清洁皮肤皱褶处滋润:使用含有保湿功效的皮肤保护剂。保护:避免大小便刺激皮肤,提供皮肤保护屏障有效管理粪便:肛管引流粪便(水样便);造口袋进行粪便管理(水样便、稀便、糊状便);卫生海绵条塞肛,定期开放(稀便、糊状便且无肠道感染者)。有效管理尿液:尿套接尿、间歇性导尿或留置导尿考虑真菌感染:请皮肤科会诊(备注:肛管引流、卫生海绵条塞肛患者必须肛检后排除肛门、直肠病变,方可使用)种类:皮肤保护膜,赛肤润,造口护肤粉+皮肤保护膜,水胶体敷料(如透明贴、安普贴、多爱肤等)造口护肤粉+皮肤保护膜(轻、中、重度皮炎);水胶体敷料,如透明贴、安普贴、多爱肤等(高危、轻度皮炎);藻酸盐或银离子敷料+水胶体敷料(中、重度皮炎)

图1IAD防护标准

1.1.4 制定IAD防护标准实施流程 在构建IAD防护标准基础上，以护理程序为基础制定了IAD防护实施流程，见图2。通过对患者进行评估，明确是否为IAD或IAD高危患者，若患者是IAD或IAD高危患者则参照IAD防护标准进行防护；根据患者治疗情况评价效果，若高危患者采取措施后仍然出现IAD、原皮炎加重或出现重度IAD，则启动专科护理会诊，造口治疗师进行干预，并持续跟踪，若原有皮炎好转，病区继续根据IAD防护标准落实防护措施。

图2 失禁性皮炎防护流程

1.2 临床应用

1.2.1 人员分层培训 IAD质量防护小组组长根据培训目的和临床需求确定培训内容。组长负责对全院的病区伤口/造口/失禁专科护士进行系统培训2次。病区伤口/造口/失禁专科护士负责对所在病区护士进行培训，以达到知识普及。培训内容：IAD概念，IAD严重程度的评估，IAD与压疮的区别，失禁患者皮肤的清洁、保湿剂和保护剂的选择及使用方法，辅助器具的选择和使用方法。培训方式：专题讲座；临床经典案例讲解并对涉及的操作进行示范，如造口护肤粉和皮肤保护膜的使用、水胶体的粘贴技巧、造口袋的使用技巧及肛管的使用注意事项等；利用院内办公网及时将典型的临床案例发送给各病区专科护士，从而达到知识共享。同时，IAD质量防护小组将IAD防护标准和防护流程彩色打印塑封，分发给病区，方便护理人员查阅，以使护理人员能对IAD做出正确判断，及时采取措施进行干预。

1.2.2 防护标准及流程的应用 患者入院后，由当班责任护士根据IAD防护标准对患者进行发生IAD的风险评估，若该患者为IAD或IAD高危患者，参照IAD防护标准进行处理。若治疗效果不佳或出现恶化，启动专科护理会诊，造口治疗师进行干预，调整方案，跟踪患者的变化。责任护士每次为患者翻身时，采用IAD防护标准对患者是否发生IAD及发生的严重程度进行评估和处理。IAD质量防护小组负责监督和检查防护标准及流程的落实情况。

1.2.3 质量控制 在IAD防护标准实施过程中，采用持续质量改进方法，IAD质量防护小组每天关注5个ICU对IAD患者的防护质量，进行资料收集。自行设计IAD患者情况登记表对IAD发生情况进行调查，内容包括：患者一般资料，如科室、床号、病案号、性别、年龄、诊断、患者意识；失禁情况，如失禁类型、失禁原因、IAD发生情况、IAD发生部位、大便失禁时的粪便性状、失禁时的防护措施及失禁的转归。由IAD质量防护组长对小组成员进行集中、统一培训，使标准和方法达一致性，以避免质量偏倚。每天由3名造口治疗师与病区专科护士协同对检索到的ICU病区大便失禁患者进行实地调查，明确患者是否发生IAD及防护措施的落实情况，若在调查中发现个性问题，及时给予指导和纠正，并持续跟踪观察；共性问题通过医院办公系统反馈给各病区或在每季度1次的成员培训上进行分析、讨论，并制定整改措施。

2 效果评价及结果

2.1 资料收集 3名造口治疗师每天通过护理综合信息平台检索住院患者大便次数，对于大便标记为*的所有失禁患者使用自行设计的IAD情况登记表进行记录，造口治疗师和病区专科护士一起对患者进行IAD发生情况及措施落实情况进行实地调查，直至患者出院或失禁控制、皮炎愈合。采用历史对照类实验研究方法，将2014年3月至8月358例(男227例、女131例)失禁患者的数据作为IAD防护标准使用前的基础数据，将2014年9月至2015年2月368例(男240例、女128例)失禁患者的数据作为IAD防护标准使用后的相关数据。

2.2 评价指标

2.2.1 IAD严重程度[6]评估患者临床表现，根据IAD防护标准评定。

2.2.2 IAD发生率 大便失禁患者发生IAD例数/大便失禁患者例数×100%。

2.2.3 失禁患者IAD防护标准落实情况 落实到位：患者肛周、会阴部、骶尾部等部位皮肤清洁、干燥，采取清洁、滋润和皮肤保护等措施，敷料粘贴无卷边、无污染。落实不到位：患者肛周、会阴部、骶尾部等部位皮肤潮湿，受粪水污染；无防护措施；敷料粘贴出现卷边或被粪便污染未更换。满足1项即被认为措施落实不到位。

2.3 结果

2.3.1 IAD防护标准使用前后IAD发生率及程度比较 见表1。

表1 IAD防护标准使用前后IAD发生率及程度比较

2.3.2 IAD防护标准使用前后对失禁患者防护措施落实情况比较 见表2。

表2IAD防护标准使用前后对失禁患者防护措施落实情况比较例(%)

注：x2=61.140，Plt;0.05

3 讨 论

3.1 IAD防护标准降低了IAD的发生率 IAD是大小便失禁患者普遍存在的问题，临床工作中发现，在对失禁患者护理中缺乏IAD风险评估及针对IAD的规范评估工具与护理标准，导致IAD的患病率较高[11]。本研究依据国内外文献，结合实际需求构建的IAD防护标准，将不同程度的IAD采用图文并茂的形式予以展示，直观醒目，能使临床护士对IAD形成正确的认识，在临床应用中可进行直接比对，以做出准确评判，方便实用。同时，防护标准中包含了清洁、滋润和保护皮肤的基础护理要点，粪便的引流管理以及不同程度的IAD敷料选择指引，指引临床护士对IAD或高危患者采取正确措施，早期采取干预。研究显示，使用IAD防护标准后，IAD的发生率由使用前的31.01%下降到17.39%，且IAD严重程度降低。

3.2 IAD防护标准提高了防护措施的落实率 护理人员对IAD预防和护理不够重视，照护方法仅凭经验积累，通常是发生了IAD才进行治疗，存在滞后性。本研究在基于IAD防护标准的基础上，根据护理程序制定IAD防护流程，指引临床护士有序开展工作，同时通过人员分层培训及质量控制等手段提升了临床护士防范IAD的意识和能力，促进早期落实防护措施，从而降低IAD的发生率。研究结果显示，对失禁患者防护措施落实到位率由使用前的66.76%提高到90.49%。

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许彩云(1981-),女,本科，主管护师.

2016-12-15

R197.31

C

1671-9875(2017)11-1207-04