超声早期诊断深部组织损伤及预测压疮预后的应用

汤利玲，沈 新，龚仕金，宋 佳，周晓丽

(浙江医院，浙江杭州 310013)

超声早期诊断深部组织损伤及预测压疮预后的应用

汤利玲，沈 新，龚仕金，宋 佳，周晓丽

(浙江医院，浙江杭州 310013)

目的观察超声早期诊断深部组织损伤及预测压疮预后的效果。方法对18例(23处)压疮患者在入组时(T0)、入组2周(T2)以及4周(T4)进行超声检查和NPUAP压疮分期。分析入组时超声影像学特征对压疮预后的影响。结果4周后11处(47.8%)压疮治愈，6处(26.1%)压疮分期不变，6处(26.1%)压疮进展。结论采用超声技术早期发现和干预深部组织损伤是预防压疮恶化的关键一步。

超声；深部组织损伤；压疮；诊断；预后

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.021

压疮是长期卧床患者常见的并发症，也是临床护理工作面临的严峻问题。据相关文献[1]报道每年约有6万人死于压疮并发症。对于存在压疮风险的高危患者，早期发现深部组织损伤，采取有效的护理措施是压疮管理中的关键步骤[2]。为了更好地识别早期压疮，2007年美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)提出的压疮分期标准[3]增加了“可疑深部组织损伤期”。在临床工作中，仅依靠目视检查、触诊和问诊等方法往往难以确认压疮的深度和是否存在深部组织的损伤，特别是在压疮的早期阶段。近年来，超声作为一种评估深部组织损伤的可视化工具越来越受到临床护理工作者的重视。本研究应用中频(10 MHz)超声评估压疮，分析其早期诊断深部组织损伤及预测压疮预后的价值。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：年龄≥18岁，入住本院ICU，根据NPUAP压疮分期标准为“可疑深部组织损伤”“Ⅰ期”及“Ⅱ期”的压疮患者。排除标准：孕妇，局部瘢痕组织影响超声检查者。本研究通过本院伦理委员会审批，并获得患者或家属知情同意。2014年10月至2016年2月符合入组标准和排除标准患者18例，其中男13例、女5例；年龄64～92岁，平均(80±8)岁；基础疾病：脑血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例，心搏骤停3例，脊髓损伤1例，肺炎1例。18例患者发生23处压疮，其中骶尾部10处、髋部8处、足跟部1处、背部4处；压疮面积2.5 cm×2.8 cm～12.0 cm×7.4 cm，平均5.4 cm×3.9 cm；NPUAP压疮分期，可疑深部组织损伤期5处，Ⅰ期压疮9处，Ⅱ期压疮9处。

1.2 研究方法

1.2.1 超声检查方法 本研究为前瞻性研究，所有患者入组后立即对压疮进行超声检查(T0)，并由本科压疮小组对压疮进行集束化的管理，在入组2周后(T2)及4周后(T4)重复进行超声检查并重新进行NPUAP分期。本研究均由同一操作者进行超声检查。超声检查：充分暴露患者压疮部位，使用SonoSite超声连接10MHz线性探头获取图像。发现以下4种超声表现[4]中的任何一种即认为存在深部组织损伤：皮下组织层次结构不清楚，低回声灶，筋膜线(浅筋膜、深筋膜)不连续，不均匀的低回声区域。

1.2.2 预后评价 所有患者分别于T0、T2、T4进行超声检查及NPUAP分期。以下情况定义为压疮进展： T4时NPUAP分期为Ⅲ期或Ⅳ期，Ⅰ期压疮在T4时进展为Ⅱ期，可疑深部组织损伤期在T4时进展为Ⅱ期。T4时NPUAP分期与T0一致定义为分期不变。T2或T4时压疮局部皮肤完整且上述4种超声影像学特征全部为阴性定义为压疮治愈。

1.3 统计学方法 采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1 18例(23处)压疮不同时间超声检查结果 见表1。

表1 18例(23处)压疮不同时间超声检查结果

2.2 压疮第1次超声检查结果及预后情况 23处压疮中，4周后6处(26.1%)压疮进展(3处进展为Ⅱ期、2处进展为Ⅲ期、1处进展为Ⅳ期)，11处(47.8%)治愈，6处(26.1%)NPUAP分期不变。18例(23处)压疮第1次超声检查结果及预后情况见表2。

表2 18例(23处)压疮第1次超声检查结果及预后情况

表2(续)

3 讨 论

3.1 做好压疮早期管理 压疮的管理目前仍面临着巨大的挑战，有文献[5]报道，尽管采取了适当的护理措施，仍有10%Ⅰ期压疮和12%Ⅱ期压疮最终恶化为Ⅲ期或Ⅳ期。近年来越来越多的证据表明，深部组织损伤是压疮发展过程中一个关键的分期，压疮是深部组织损伤逐渐发展的结果，被称为皮肤完整的压力相关性深部组织损伤[6-7]。由于表皮仍保持完整而无法及时观察到皮下组织的损伤，难以对深部组织坏死的程度进行评估，并及时采取保护措施，导致深部组织损伤很快进展，甚至恶化成为Ⅲ期或Ⅳ期压疮。因此，早期发现和干预深部组织损伤是防止压疮恶化非常关键的一步。

3.2 深部组织损伤的超声影像学特征 超声是一种可靠的早期发现深部组织损伤并预测压疮进展的工具。皮下组织层次不清是一种不能清楚分辨浅筋膜、深筋膜、肌肉层及骨膜等皮下结构的超声征象，这些结构往往呈现低对比度和粗糙的分辨率。低回声灶是指在超声图像上呈现无回声或低回声的边缘相对清楚的微小病灶，正常的筋膜线是覆盖在肌肉上的高回声线，当此高回声线中断被认为是筋膜线不连续。不均匀的低回声区域是一个圆形或椭圆形的内部回声不均一且边缘不清楚的区域，这些区域破坏了正常的分层结构。

3.3 早期超声检查对压疮分期及预测预后的临床分析

3.3.1 皮下组织层次结构不清楚 本研究发现所有压疮在第1次超声检查时均存在皮下组织层次结构不清这种影像特征，且压疮治愈后消失。说明皮下组织层次结构不清的超声影像特征能在早期敏感地发现患者深部组织损伤的存在。有研究表明皮下组织层次结构不清反映了压疮早期的皮下损伤，如水肿、组织间液和炎症[8]。由于皮肤比皮下组织如脂肪和肌肉组织对缺血的耐受性更强，在受到持续压力或剪切力的作用下，皮下组织发生水肿及炎症往往先于皮肤组织，此时如果没有及时发现并积极的进行处理将进一步导致皮肤组织供血障碍，发生溃疡。这个阶段仅仅依靠目测法很难发现皮下组织的损伤。借助超声评估，早期发现深部组织损伤的迹象，从而更早采取有针对性的压疮预防方案，将改善患者的预后。

3.3.2 低回声灶 本研究第1次超声检查中有13处(56.5%)压疮有低回声灶的表现，这种超声影像可能是由于血肿、皮下积液或坏死组织造成[9]。研究还发现，仅有皮下组织层次结构不清1种超声征象或低回声灶与皮下组织层次结构不清2种征象同时出现的压疮4周后均没有发生恶化。这两种征象提示皮下组织损伤较轻，通过适当的护理措施可以有效阻止压疮的恶化。

3.3.3 筋膜线不连续 本研究第1次超声检查中有7处(30.4%)压疮出现不连续筋膜线的超声影像，其中6处(85.7%)4周后进展。有研究发现深筋膜或浅筋膜发生缺血、炎症改变或解剖结构的破坏，以及深筋膜内血管网的破坏导致筋膜缺血性坏死和细胞溶解，在超声影像上表现为高回声筋膜线中断，被低回声的坏死区所取代[4]。此时深部组织发生了更加严重的缺血及炎症反应，并累及到筋膜。

3.3.4 不均匀的低回声区域 不均匀的低回声区域反映深部组织内存在组织坏死区域，Ohura 等[10]的研究也表明，相比较正常组织，深部组织坏死区在超声影像上表现为低回声或无回声区内夹杂有高回声信号，分析出现这种影像学特征的原因可能是坏死区域内含有大量的炎性渗出液(低回声)及坏死组织(高回声)。这种坏死区域一旦形成，深部组织损伤往往快速进展、恶化，形成溃疡、窦道等。本研究第1次超声检查时有5处(21.7%)压疮发现为不均匀的低回声区域且4周后都恶化，提示不均匀的低回声区域可作为预测压疮进展的超声影像学特征。

(致谢：衷心感谢浙江医院重症医学科的全体医护人员在本研究中给予的支持。)

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[9] Kanno N,Nakamura T,Yamanaka M,et al.Low-echoic lesions underneath the skin in subjects with spinal-cord injury[J].Spinal Cord, 2009,47(3):225-229.

[10] Ohura T, Ohura N, Oka H. Incidence and Clinical Symptoms of Hourglass and Sandwich-shaped Tissue Necrosis in Stage IV Pressure Ulcer[J].Wounds,2007,19(11):310-319.

汤利玲(1986-),女,本科,护师.

2017-07-17

沈新，浙江医院

国家卫生计生委科学研究基金—浙江省医药卫生重大科技计划 2016年度立项课题，编号：WKJ-ZJ-1601

浙江省医药卫生科研基金项目，编号：2017KY182

R472

A

1671-9875(2017)11-1193-04