精神分裂症患者实施社会认知交互训练心理感受的质性研究

王永平，刘书培，何香娟，徐伟琴，章秋萍

(浙江省杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013)

精神分裂症患者实施社会认知交互训练心理感受的质性研究

王永平，刘书培，何香娟，徐伟琴，章秋萍

(浙江省杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013)

目的了解精神分裂症患者在社会认知交互训练中的真实心理感受。方法运用质性研究中现象学的研究方法，对15例参加社会认知交互训练的住院精神分裂症患者进行非结构式访谈，收集资料并对资料做深入分析。结果通过分析、整理、归纳，提炼出患者对社会认知交互训练心理体验的5个主题：加深了对社会认知的理解及其与疾病关系的认识，提高了对自我及他人情绪知觉的准确性，对他人想法和意图的猜测与归因更加理性，对社会交往问题的处理更加合理，训练内容易理解和易掌握。结论社会认知交互训练可以有效改善精神分裂症患者的社会认知和社会功能，是一个有效的、可行性高的干预措施，应重视社会认知交互训练在临床中的应用和研究。

精神分裂症；社会认知交互训练；心理感受；质性研究

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.002

精神分裂症是一种原因未明的复杂性疾病，因病程迁延，具有转变为慢性和精神残疾的趋势，严重影响了患者的社会功能[1]。现有的药物治疗以及神经认知矫正等干预手段对精神分裂症患者社会功能的改善效果并不明显[2-3]。社会认知是指在社会人际交互的过程中，觉察他人意图和性情的能力[4]。社会认知交互训练(Social Cognitive and Interaction Training, SCIT)是一种通过小组治疗模式，改善精神障碍患者的情绪知觉、心理理论、归因偏差等社会认知问题，进而提高其社会功能水平的一项干预技术[5-6]。目前我国对SCIT应用于住院精神分裂症患者的研究甚少，笔者采取质性研究的方法，对参加过SCIT的精神分裂症患者进行访谈，了解患者的真实感受。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用立意取样法，选取杭州市某三级甲等医院参加过SCIT的20例住院精神分裂症患者。入组标准：需由2位精神科医生同时诊断符合国际疾病和相关健康问题分类第10版(ICD-10)精神分裂症的诊断标准的患者，临床缓解期(PANSSlt;80分)的患者；年龄在16～45周岁之间；受教育程度为小学6年级以上；成人韦氏智力测验80分以上；无癫痫等神经系统疾病或其他严重躯体疾病，无严重自杀倾向者，无除吸烟外其他物质滥用史。20例均符合入组标准，其中5例因出院或其他原因中途脱落。访谈对象的一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2 资料收集方法 本研究以质性研究中的Colaizzi现象研究方法为指导，访谈者在与患者建立亲密、信任的关系上进行访谈，以确保访谈质量。双方约定访谈的具体时间、地点，在安静的房间内进行访谈，访谈前向患者说明研究目的、内容和方法，且患者姓名用编码代替，征得患者理解与信任后，签署知情同意书。研究组成员每天利用40～60 min访问1例患者。采用非结构访谈法，并且现场有专人录音和做笔录。为了使患者能充分地表达内心真实感受，所有访谈问题均依据事先拟定好的访谈提纲进行，内容主要围绕SCIT与疾病、社会功能康复的关系，对自我社会认知(情绪知觉、猜疑、草率定论、归因倾向)和人际关系问题处理的启发及影响，以及患者对SCIT的评价和感受等10个开放式问题，以“您认为SCIT和疾病有关系吗？如果有，表现在哪里？”开始，为了确保访谈内容始终围绕访谈主题进行，访谈过程中不仅认真倾听，如实记录，还观察访谈者的表情、动作以及情绪变化等实际情况,适当调整访谈内容及方式，使被访者能够深入表达自己的感受。为了保证资料收集的真实性和完整性，在访谈过程中运用引导和刺探的方法[7]，使用半开放式的问题，不添加任何的暗示。访谈结束后即时反馈当次谈话内容，并澄清不明确的信息。

1.3 资料分析方法 整体访谈结束后24 h内整理访谈笔记，反复地聆听录音，用类属分析法提炼出主题。首先把与该研究相关的陈述逐句提出，解释陈述内容的意义并标签化；其次，根据组成标签的类似性分别提炼出类概念；再对提炼出的类概念进行重新评估，反复数次，最终得到提炼的主题。

1.4 质量控制方法 本研究参与访谈的工作人员均由获得国家二级心理咨询师资格的心理治疗师和主管护师担任，对所有参与研究的人员进行统一的质性研究方法培训，研究小组对资料进行审核，确保资料真实、可信。访谈过程遵循客观中立原则，确保结果准确性。

2 结 果

2.1 主题1：加深了对社会认知的理解及其与疾病关系的认识 绝大多数患者表示在此训练之前没有听过社会认知，对自身所存在的社会认知问题也缺乏相应的体会。通过训练，大多患者较全面地了解了社会认知的内涵，还认识到自身社会认知和疾病所表现出来的社会功能损害关系密切。如N3：“以前只听过认知，想着(社会认知)和智商差不多，听完课是差不多知道了，就是情绪、想法、行为三者之间怎样相互影响，和情商差不多。”N1：“我在家的时候不敢和别人说话，感觉每次说完看他们眼神，像是嘲笑我笨，不会说话，现在知道原来是自己猜别人情绪都猜错了，所以一直交不到朋友。”N5：“在学校我觉得同学们都瞧不起我，我一直认为就是因为自己太差劲，上课我也说过，就是长得丑、口臭、狐臭之类的，哎，我有幻听、上课走神，自己哭就是从那时候开始，现在知道，要想彻底好起来，吃药是一方面，主要还是要改变自己的想法吧，不能总怪自己，多听大家意见。”N10：“生了病之后就觉得别人咳嗽还有一些小动作吧都是在暗示我什么，现在是能体会到，还是我自己想法的问题，喜欢猜疑，又没证据，也不愿去问。”

2.2 主题2：提高了对自我及他人情绪知觉的准确性 在训练结束后，患者普遍反映较之前能更准确地体会和评估自己的情绪，同时对他人情绪的感知也更恰当。N7：“自己生病了，想着就在家里帮父母看店算了，又轻松又能赚钱，但还是睡眠不好，经常和客人吵架，后几节课我又仔细想了下，其实一直都有3～4分焦虑，可能因为稍微有点不甘心。”N13：“以前耳朵里经常能听到有人骂我爸妈不检点，我就和这些声音吵架，现在我意识到其实我还是接受不太了(父母离婚)，生气但又没办法，程度有个五六分吧。”N2：“以前只能想到喜怒哀乐，也没分析过，现在知道有七种基本情绪，脸上特征也大致可以说出来，对猜别人情绪还是有帮助的，更清楚了些。”N1：“以前没和别人交流过，课上一说发现，怎么总和大家不一样，就想可能真的是自己想多了吧，现在会提醒自己根据证据说话，如果脸上没表情就不瞎猜了，想太多也不好。”

2.3 主题3：对他人想法和意图的猜测与归因更加理性 大多患者表示，训练对自己最大的帮助是改变了自己很多偏执的想法和归因偏差，思考问题变得更全面，减少了不合理的猜测。N12：“这个(SCIT)还是有好处的，主要就是让人想法变全面了，在厂里的时候觉得同事在整我，那时候是有点草率定论，不过现在不会了，知道自己也确实有不好的地方，太敏感，和人相处有矛盾也挺正常的。”N10：“自己改变了很多，之前觉得电视里会把我说的话都放出来，现在想想应该不会的，那些证据其实不算是‘事实’，是我自己把他们都联想起来。” N7：“之前我一直想不通为什么别人都故意在我旁边吐痰，没想过是自己的问题，现在碰到不会那么纠结，心里清楚没什么证据，应该运气的可能性更大一点。”相应的，面对证据不足的模糊情景，也减少了冲动行为，提高了对不确定性的容忍度。N8：“我知道自己是‘比尔(怪别人)’，那次李明(化名)撞了我一下，当时很生气，但忍住没吵，想想万一是他不小心呢，自己也不能百分百确定，后来他主动跑来跟我道歉，说是家人来看他，跑的太急，还给我分了个香蕉，想想幸亏没吵。”

2.4 主题4：对社会交往问题的处理更加合理 患者普遍表示，在参加完SCIT后，自己解决日常社会交往问题的能力有了很大提升，变得更积极了，减少了消极的应对方式，更愿意选择合理的行为方式去解决问题。N5：“以前在家，不敢出门，害怕在马路上碰到认识的人，一般见到熟人就避开走，现在能够主动地打招呼，也会和朋友约着出去玩。” N15：“前几天发饭的时候不小心拿了一个人的饭，然后他就骂了我两句，就想应该是误会我故意拿他饭吧，心里挺憋屈的，也不敢说，怕又被骂，后来课上老师鼓励我去解释，我就去了，没想到他还跟我道歉说态度不好，现在我们关系很好的，现在处理问题比以前主动多了。”N11：“我脾气属于比较急，发过火又会后悔的那种，哎，我也知道挺伤老婆的，我现在对家人基本不发脾气了，也经常反省自己，生气的时候少说话，平静下来再说，我要好好过日子，坚持吃药，不想折腾了。”

2.5 主题5：训练内容易理解和掌握 通过12节课的团体治疗，几乎所有患者对SCIT都表现出了良好的接纳性和依从性，认为训练中所采用的素材很贴近生活，是一个易理解、方法又切实可行的社会认知干预技术。N7：“(SCIT)挺简单的啊，那些视频、图片，平常生活中都碰到过，还是挺容易理解的，刚开始我还怕自己文化水平低听不懂。”N15：“这个课还是值得来上的，老师讲的那些病人的例子，有的还真的和自己平时挺像的，理解就深刻一点。”部分患者认为授课形式多样，利于知识的掌握，也提高了参加训练的主动性。N5：“要说印象深的应该是猜疑那节课，听的最认真，又听又看又演的，然后又讨论到吃饭的时候，算是彻底分清了。”N9：“我喜欢玩游戏和角色扮演，好玩，也喜欢写作业，每次发的作业我都会认真想，然后和妈妈一起做，收获很大。”N11说：“在病房里很无聊，上课我能听歌，还能玩一些游戏，拿奖品，心情总能变好，每天都等着来。”

3 讨 论

3.1 院内开展SCIT的可行性高 一直以来精神分裂症患者住院期间生活比较单调，为患者提供SCIT，即丰富了患者的住院生活，又能学习到与人相处之道，患者均愿意参加。在本次访谈中，患者普遍认为训练中所采用的图片、视频及讨论的事例来自日常生活，能够使自己很容易地接受和反思自己在类似情景中存在的认知偏差，心理治疗师运用丰富的理论知识和实践经验，结合生活案例由浅入深、融会贯通、有声有色地讲述和演示，与患者之间频繁地互动，使患者受到极大地鼓舞，收获较大。在训练中采取的歌曲、认知训练小游戏及小奖品等激励措施，提高了患者治疗的依从性。本院的SCIT是在日常的护理及药物治疗基础上开展的，课程为3次/周，共12次，持续4周。一般精神分裂症患者住院30～45 d，患者在入院病情稳定后开始训练，在出院前训练可以结束，还有机会在病友间进行实际的练习，不断巩固所学到的知识。

3.2 SCIT可改善精神分裂症患者社会认知和社会功能 研究发现，精神分裂症患者在情绪知觉[8]和心理理论[9]上有显著缺陷，同时还存在敌对归因偏差、草率定论、过度自信及面对完全相反证据时仍拒绝改变的倾向。这些社会认知问题及社会交往技能的下降，严重制约了患者社会功能和社会适应能力的康复水平，降低了生存质量[10-14]访谈发现，患者通过SCIT后，在自我与他人情绪知觉、对方意图猜测、敌对或自我归因倾向、不确定性容忍度及偏执方面均得到了显著的提高，深刻理解了一些社会认知问题对社会交往、生活和工作的危害及尊重事实的重要性，同时，患者的社会功能也得到相应的提高，普遍改善了与家人、朋友及同事的关系，并在与他人相处的过程中，变得更有自信，面对消极事件也更愿意积极去处理，减少了疾病复发的概率，精神症状、生活质量、社交能力及工作能力都得到了很大的改善，提升了精神分裂症患者以社会认知功能改善为核心的社会功能康复理念，使患者更加合理的面对生活、工作、学习中所存在的社会交往问题，进而促进社会功能的康复，提高患者的主观生命质量。

[1] 温燕文,柯文英,张莹,等.现实导向训练对提高住院慢性精神分裂症患者社会功能的效果观察[J].护理与康复,2017,16(1):14-16.

[2] DeSilva MJ,Cooper S,Li HL,et al. Effect of psychosocial interventions on social functioning in depression and schizophrenia: Meta-analysis[J].The British Journal of Psychiatry, 2013, 202(4):253-260.

[3] Wykes T, Huddy V, Cellard C, et al. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes[J].American Journal of Psychiatry,2007,164(12):1791.

[4] Couture SM,Penn DL.Introduction social cognition in schizophrenia: from evidence to treatment[M].New York: Oxford University Press,2013:1-18.

[5] Roberts DL, Combs DR, Willoughby M, et al.A randomized, controlled trial of Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for outpatients with schizophrenia spectrum disorders[J]. British Jouranl of Clinical Psychology,2015,53(3):281-298.

[6] Wang Y, Roberts D L, Xu B, et al. Social cognition and interaction training for patients with stable schizophrenia in Chinese community settings[J].Psychiatry Research,2013,210(3):751-755.

[7] 贝佳妮,张胜杰.精神科低年资护士临床工作心理感受的质性研究[J].护理与康复,2015,14(6):503-508.

[8] Kohler CG, Walker JB ,Martin EA, et al. Facial emotion perception in schizophrenia: A meta-analytic review. Schizophrenia Bulletin[J].2010,36:1009-1019.

[9] Sprong M,Schothorst P,Vos E, et al.Theory of mind in schizophrenia: meta-analysis[J].British Journal of Psychiatry, 2007, 191(7):5-13.

[10] Bentall RP, Udachina A.Social cognition and the Dynamics of Paranoid Ideation.Social Cognition in Schizophrenia: From Evidence to Treatment[M].New York: Oxford University Press,2013:215-244.

[11] American Psychiatric Association DSM- Task Force Arlington VAUS. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5TM(5th ed.)[J]. Codas, 1994, 25(2):191.

[12] Moritz S, Woodward TS. A generalized bias against disconfirmatory evidence in schizophrenia[J].Psychiatry Research,2006,142(2-3):157-165.

[13] 潘灵燕,戴喜玲.社交综合技能训练提高康复期精神分裂症患者社会适应力的研究[J].护理与康复,2008,7(5):325-327.

[14] 章小彩,李琳,孙榕英,等.社会交往技能训练对慢性精神分裂症患者生存质量的影响[J].护理与康复,2014,13(10):922-925.

Qualitativeresearchonpsychologicalfeelingsofsocialcognitionandinteractiontrainingforpatientswithschizophrenia//

WangYongping,LiuShupei,HeXiangjuan,XuWeiqin,ZhangQiuping//

HangzhouSeventhPeople’sHospital,HangzhouZhejiang310013,China

ObjectiveTo study the true psychological feelings of social cognition and interaction training (SCIT) for patients with schizophrenia.Method15 patients with schizophrenia undergoing SCIT receive unstructured interview by phenomenological research approach of qualitative research. Collect the information and analyze it.Result5 topics of SCIT for patients with schizophrenia are epurated through analyzing, arranging and induction, which are enhanced social understanding and cognition on its relationship with disease, improved accuracy on emotional perception of themselves and others, more rationality on guessing and attribution on others’ intention, more rationality on solving problems of social communication, better at understanding and mastering training content.ConclusionSCIT can improve social cognition and social function of patients with schizophrenia effectively, which is a effective and feasible intervention method. It’s necessary to pay attention to clinical application and research on SCIT.

schizophrenia; SCIT; psychological feeling; qualitative research

王永平(1980-)，女，本科，主管护师.

2017-07-21

章秋萍，浙江省杭州市第七人民医院杭州市科技发展计划项目，编号：20140733Q48

R473.75

A

1671-9875(2017)11-1140-04