PBL+TBL+CBL整合教学法在全科医学科临床教学中的应用

高海英 袁媛 赵媛元 李卓 尹永红

【摘要】目的：评价全科医学教学中，以案例为基础的教学方法（CBL），以问题为基础的学习（PBL），以团队为基础的教学（TBL）三种教学方法整合起来，构成整合教学模式的应用效果。方法：将大连医科大学附属二院进行全科医学规范化培训的学员共40人随机分为四组，分为：PBL组10人，TBL组10人，CBL组10人， CBL+PBL+LBL整合组10人。比较4组教学效果。结果：四组学员在理论考试的成绩上未见显著差异（P>0.05）；但整合组学员在病例分析、技能比赛及总成绩等明显高于其他三组（P均<0.01）。整合式教学效果的调查问卷评价明显高于其他三组，得到学生的认可。结论：PBL+TBL+CBL整合教学模式能够充分调动学生学习的主动性和积极性，能够理论结合实践，提高解决临床问题的能力，能够提高临床教学的水平。

【关键词】教学模式 以案例为基础 机遇问题 以团队为基础 整合式教学 全科医学科

【基金项目】大连医科大学本科教学改革研究项目 DYLX15071。

【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2017）42-0202-02

20世纪80年代全科医学作为新生事物进入中国，具有为个人、家庭及社区提供连续、全面、协调及综合性健康照顾的优越性。随着国家医疗体制改革的持续深化，大力推动全科医学学科建设，培养全科医学人才目前成为了国家管理者及专家学者的共识。全科医学教育是推进全科医学发展的重要基石，建立高素质全科人才队伍是我国深化卫生体制改革目前的首要任务之一[1]。传统的小学模式为“以授课为基础的学习（LBL）”， 而CBL（Case-based learning， CBL）教学法是以案例为基础的教学方法，案例教学是模拟真实问题，让学生综合利用所学的知识进行诊断和决策，从而提高学生分析问题和解决问题的能力。是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以老师为主导”的小组讨论式教学法。PBL教学法全称为“以问题为基础的学习（problem-based learning， PBL）”，由加拿大Memaster大学的Barrows在1969年创立。PBL这种以学生为中心的教学方式，能够充分调动学生学习的主动能动性[2]。但是PBL教学的操作仍存在很多问题。比如学生对基础理论知识的掌握欠佳，会直接影响学生今后的临床工作能力。TBL教学是以团队为基础的学习（team-based learning， TBL）教学模式，由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen等于2002年正式提出[3]。在医学教学中，TBL教学法是指在临床前期课程或临床课程中，将班级分为若干个团队或小组，以小组学习为主要手段，以精心设计的问题为基础，制定明确学习目标，及时检验学习效果。但是国内关于这方面的研究起步较晚，还不成熟，且鲜见于CBL+PBL+TBL整合教学法用于全科医学临床实习的报道。因此，我们在教学中将三者综合运用，取长补短，形成一种适合全科医学临床教学要求的的融合式综合教学模式，并取得了良好的效果，报道如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象 选取我院全科医学规范化培训学员共40名，分为2组。整合组：PBL+TBL+CBL 整合教学模式；常规LBL教学组。其中男5名，女35名；平均年龄24.9岁。四组学生样本具有可比性。所选授课老师均为副主任医师以上职称，教师经过统一培训，均掌握PBL、TBL、CBL及整合组的教学方法。

1.2 研究方法

1.2.1 四组的教学方法

每组均设置教学目的-内科学典型病例资料-团队阅读评估测试-组间应用训练-教师点评-临床测试-临床实习6个环节。其中前3个环节为课前准备不占学时，后3个环节每次2个学时。共循环5次上述环节。四组均采用相同的临床病例。1）CBL组 教师精选病例，以课堂授课为主，教师在学生讨论后，重点讲解临床病例分析，使学员对课堂授课的理论知识加深理解。2）PBL组以学员为中心，学员根据病例准备资料，围绕病例由学员提出疑问，大家进行讨论。教师为引导者，把握讨论方向，适当深入基础理论、基础知识和基本方法。3）TBL组以小组学习为主要手段，以精心设计的问题为基础，制定明确学习目标，小组间讨论，老师及时引导、点评。4）整合组：带教老师提前给予教学大纲及临床病例。学员以小组为单位，搜集资料，进行组间讨论，由团队给出统一结论。再由带教老师总结分析；带教老师提出临床思考问题，以小组为单位进行文献查阅，完成课后作业。

1.2.2教学评价 调查问卷、理论考试、技能考核三方面内容进行评价。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，组间比较采用方差分析。<0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 四组考试成绩比较

四组学生在理论知识考试成绩中，PBL及CBL组成绩低于其他两组（<0.05）。整合组学员病例分析、基本技能成绩明显高于其他三组（<0.05）。

2.2 教学评价

发放调查问卷共计40份，回收40份，问卷有效率100%。整合组学员对教学效果的评价明显优于PBL组，与其他三组基本持平。对于整合组的教学模式，学员支持更加明显，具有统计学意义（<0.01）。

3.讨论

在全科医学的临床教学中，带教老师肩负着培养全科人才的重要历史使命。培养优秀的全科医生是我国医疗改革的重要内容之一。传统的教学模式以授课为主，临床病例讨论也以带教老师为中心，学员的临床思维完全被老师控制，带教老师的水平也高低不等，学员没有学习的主动性、不能独立思考，会影响日后的临床工作。在三甲级教学医院的全科医生培训基地，我们应该充分利用三甲级医院的教育资源，采用先进的教学模式，调动学员学习的能动性，培养学员尽早独立思考、并具备全科思维的能力。（1）PBL教学法是目前国内院校采用的新型教学模式，PBL教学法以学生为中心，激发学员的学习动力。但学员之間差距较大时，成绩偏差的学员收益较少，成绩好的学员有的放矢，频频发言，自信心增强，而成绩差的学员不能主动参与，沉默寡言，课堂并不活跃。因此，PBL教学往往不能兼顾每一个学员。（2）CBL教学以病例为基础的学习模式[4]，老师选择典型病例，学员进行分析，作出正确的临床诊断及鉴别诊断，并给出正确的临床治疗方案。不足之处是学员依赖性强，不能积极主动的探索。（3）TBL教学是以团队为基础的新型教学模式，在教学引导小开展小组讨论、课前预习和随堂测试，利用学员之间的相互协作，缩小学员之间成绩的差异。是一种非常理想的学习模式，但是缺点在于学员需要花费大量时间进行准备，而且学员之间需要以小组单位，小组学习的质量需要依赖于学员中有一个较好的组织者，协调学员的分工、沟通。因此，小组学习之间的成绩是有差距的。

本研究通过对不同教学模式的比较，引入了CBL+PBL+LBL整合教学法。结果说明：整合教学法可以扬长避短，相得益彰。在全科医学临床教学中更具有优越性。整合组学员对临床病例分析的掌握情况、临床技能方面均明显优于其他三组。在调查问卷中，学员表示，整合教学法能够调动学习能动性，采取小组教学，能够提高团队的凝聚力和集体荣誉感，学员能够相互帮助，共同进步。整体教学模式对带教老师的要求提高，老师需要准备典型的病例，以全科思维来指导教学，发现各小组的学习问题，并适时的插入理论知识、临床技能标准的演示以及国内外最新进展，带教老师可为“总舵主”，引导整个临床教学的方向。带教老师和学员之间的双向配合，受益最大的就是学员。

因此，结合我院全科医生规范化培训基地的教学经验和本研究的研究成果，传统的LBL教学模式不适合现代全科医师的临床教学。而CBL、TBL、LBL教学模式各有千秋，不能在有限的时间里取得更好的临床教学效果。结果证实，CBL+PBL+LBL整合教学法考核成绩优于其他三组，得到学员的高度评价，带教老师对此种教学模式也给予极大的认可。在教学过程过，无论是“以学生为中心”，还是“以教师为中心”都不利于教学相长。因此，熟练的掌握CBL+PBL+LBL整合教学法并应用于临床教学，将有助于优秀全科医生的培养进程，深化临床教学体制的改革，促进全科医生规范户培训基地的建设。当然，本次试验方法仍有不足，由于学员数量的限制，样本量偏小，评价方法还需进一步改进。

综上所述，CBL+PBL+LBL整合教学法在全科医学临床教学中值得推广，如何将3种教学方法融会贯通，相得益彰，还有待进一步的探索与完善。

参考文献：

[1]郑嘉堂，董爱梅，迟春华.综合医院设置全科医学科的意义及角色定位探讨[J].中华全科医师杂志，2017，16（05）：346-348.

[2]郭翔，倪斌，沈宏亮.利用CBL+PBL教学法提高本科生骨科临床见习质量[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（9）：1473-1474.

[3]Michaelsen L K， Sweet M.The Essential Elements of Team-Based Learning[J].New Directions for Teaching and Learning，2008（116）：7-27

[4]姚玲玲，蕈駿，张宏考.CBL、TBL结合LBL教学法在心内科临床见习中的实践与探索[J].医学研究杂志，2014，43（6）：179-181.