“升糖”的城市，如何才能“降糖”？

曹玲

如今，城市承载了全球约一半的人口，三分之二的糖尿病患者居住在城市。为什么城市人口糖尿病的占比较高？城市中究竟发生了什么问题让人们越来越不健康？城市要做哪些事情才能扭转不断上扬的发病曲线？

“肥胖”的休斯敦

初到休斯敦，感觉整个城市像大饼一样往外摊开。这个美国第四大城市由于没有河流、湖泊和山脉等地理障碍，通过不规则景观和绵延数公里的混凝土高速公路不断向外扩张，被认为是美国城市扩张最杂乱无章的地方。

这让它成为一个典型的车轮上的城市，57%的通勤者独自开车上班，只有1.5%的人步行或者骑车，人行道经常走着走着就消失了。这里的停车场如此之多，在拥挤地段随处可见一栋栋停车楼，多的有十几层，少的也有七八层，整栋楼停满了汽车。

步行和骑车在这个城市似乎是违法的。10月末，在休斯敦召开的第二届“城市改变糖尿病”全球峰会上，糖尿病患者玛格丽特·巴勒特（Marguerite Butler）女士说：“在休斯敦，锻炼对我来说并不容易，我们这里的人都开车，骑车是很多人不接受的事情。”

不出所料，休斯敦荣获了美国最肥胖城市的“殊荣”，31.4%的成年人患有肥胖症。休斯敦市长西尔威斯特·特纳（Sylvester Turner）在会上表示，即使得州休斯敦医学中心是世界上最大、最有名气的医学中心之一，但是休斯敦并没有好的健康环境。

这个城市存在的糖尿病问题和居民们的腰围一样大。目前，该城市2型糖尿病的患病率为9.1%，大约四分之一的人没有被诊断出来。预计到2040年，五分之一的休斯敦人会得糖尿病，糖尿病患者的数量预计将升高到110万。

不光是休斯敦，世界上的很多城市也面临慢性病的困扰。诸如糖尿病这样的慢性非传染性疾病被世界卫生组织称为“新城市流行病”，其患病风险在城市地区加剧上升。如今，城市承载了全球约一半的人口，三分之二的糖尿病患者居住在城市。城市化是一个无法避免的趋势，到2050年，全球约三分之二的人居住在城市，四分之三的糖尿病患者会来自于城市。

为什么城市人口糖尿病的占比较高？城市中究竟发生了什么问题让人们越来越不健康？城市要做哪些事情才能扭转不断上扬的发病曲线？为此，城市们联合起来。“城市改变糖尿病”项目由诺和诺德、伦敦大学学院和哥本哈根Steno糖尿病研究中心共同建立，由全球9个城市合作伙伴组成，包括哥本哈根、休斯敦、约翰内斯堡、墨西哥城、罗马、上海、天津、温哥华和厦门，试图重新对城市进行思考，使居民更健康地生活在其中。

特纳市长在会议上表示：“抗击糖尿病的行动必须从城市开始。城市的设计、建设和运行方式导致了城市肥胖症和糖尿病这一慢性疾病的流行，缩短了许多人的寿命，用于治疗糖尿病并发症的医疗开支数额巨大。”

根据“城市改变糖尿病”项目预测模型显示，如果不采取任何行动，2045年全球将有14亿成年人（22.4%的成年人口）患上肥胖症，这将导致1九分之一的成年人患有糖尿病（达到7.36亿人），比现在患者数量约增加3亿。

“如此大规模的糖尿病发病率对个人、家庭、医疗体系和各国经济而言都是灾难性的。”诺和诺德制药公司高级副总裁、首席医务官艾伦·摩西保守估计，这将导致每年与糖尿病相关的医疗开支由现在的7750亿美元增加39%至2045年的1万亿美元以上。根据国际糖尿病联盟的预测，到2040年，中国在糖尿病相关疾病的卫生总费用将会达到720亿美元。

艾伦·摩西强调，如果改变糖尿病流行趋势，到2045年时，将可能避免1.11亿人患上糖尿病，这一数字将比“城市改变糖尿病”9个合作伙伴城市的人口总和还要多，且每年将为社会节省2000亿美元。

为什么糖尿病的疾病负担如此之高？厦门大学附属第一医院糖尿病医院院长、厦门市糖尿病研究所所长杨叔禹说：“糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症。应该说糖尿病并不是一个病，它是一个高血糖状态，最大的危害是长期的高血糖会带来全身各个组织器官的损害，比如说视网膜病变会导致失明，肾脏病变会造成肾衰、尿毒症，最后要透析，坏疽会截肢，脑血管会出现中风，心血管会出现冠心病，这都是糖尿病并发症。目前，糖尿病直接产生的费用就占整个中国一年卫生支出的13%，高达1734亿元。”

人们印象中传统的糖尿病人群年龄在45岁以上，高血压，体形宽大，或许生活贫困，缺少健康保险。但是研究人员发现，在休斯敦，年轻、相对富裕的人群也可被认为是弱势群体，因为他们“时间贫乏”。这群通勤时间长的年轻人，每天忙忙碌碌，没有时间做其他事情。肥胖在他们中流行，扭曲了人们对健康体形的理解。他们对自己健康的看法受到同龄人的影响，如果所有的同龄人都超重，从相对意义上来说，他们觉得自己还不错。

城市改变了脆弱、危險的定义，仅仅因为生活在城市环境中，每一个人都可能很脆弱。休斯敦卫生署助理署长费思·福尔曼（Faith Foreman）说：“休斯敦城市建设的方式似乎导致了糖尿病问题，解决这个问题需要各界共同努力，城市规划要提供更多的公共交通，扩大自行车道，更好、更密集的公园，以及更适合步行的街道。”

除了更多的运动，休斯敦人还需要更少的牛排。当地有一句俗语：“得克萨斯州的一切都更大。”休斯敦的地理位置靠近墨西哥和南方腹地，饮食有传统的一面，但往往不健康：烤肉、油炸食品、大量的黄油和淀粉食物，还有西班牙沉甸甸的脂肪以及玉米粉蒸肉。广义的健康饮食一直以来是对抗糖尿病的一部分，但是只靠一句“改变你的饮食，吃更多的水果和蔬菜”就希望改变他人的习惯是非常困难的。

玛格丽特·巴勒特在会上说，很多人不知道什么是健康饮食、怎样做才更健康，有些人甚至不知道不加黄油如何做饭。

这些都需要学习。为此，休斯敦在第三区打造了糖尿病认识和健康网络中心，这个地区是一个历史悠久的非裔美国人地区。这是一个免费的健身房，也是糖尿病和前期糖尿病的健康支持中心。中心有完美的散步条件，头顶是湛蓝的天空，温度适宜，15分钟步行路程内有餐厅。对于很多休斯敦人来说，信仰是非常重要的。2016年的一项调查表明，近一半的人在前一个月参加过宗教仪式，休斯敦希望通过宗教社团能给患者进行教育。

除此之外，休斯敦还做了很多工作。福尔曼说，现在健康部门的人员会和其他部门的人一起参与城市规划了。

不同的城市

每个城市都有些自己特有的问题。

人口超过2000万的墨西哥城，糖尿病患病率高达13.9%，74%的成年人超重或者肥胖（分别占39%和35%），女性肥胖症患病率接近40%。此外，墨西哥还是全世界儿童肥胖率最高的国家。在这里，改变糖尿病意味着要给居民提供干净的饮用水，以及确保街道的安全性。墨西哥城的饮用水不适合饮用，人们更愿意到外面买含糖饮料，含糖饮料在墨西哥总卡路里摄取量中超过10%。

墨西哥城进食紊乱、超重、肥胖预防和护理委员会主任尤金·冈萨雷斯（Eugenio Gonzalez）说：“有些商家把食品中不好的成分标注得非常少，有的食品连标签都没有。人们用碳酸饮料取代饮用水，这不是家庭的问题，我们国家也有问题。”

另外，墨西哥城被认为是一个充满压力、不安和犯罪的地方。当地人普遍认为，糖尿病是由恐惧和其他强烈负面情绪引起的，比如焦虑或者压力，很少有人承认锻炼能起到作用。同时，他们缺乏安全和适当的锻炼地点，如果治安不好，大家都不愿意出门，这也会造成糖尿病的高风险。

墨西哥城居民伊兹塔克因糖尿病并发症几乎双目失明，她每天挨家挨户卖瓶装液化气，收入低于每月最低工资，要养活两个孩子。她说：“你可以和我大谈特谈要注意营养，但是我没法坚持下去，部分是出于经济原因，部分是因为只能在街头小贩手上随便买点东西吃。对我来说，因为我有糖尿病，我不吃东西对身体不好，所以有时我只能吃墨西哥玉米薄饼卷和可乐这些垃圾食品。吃这些东西可以管一天。”

而丹麦哥本哈根被公认为全球最宜居、最健康的城市之一，糖尿病患病率（包括1型和2型）只有5.1%。市民的健康部分归功于城市规划，其公共空间、公共游泳池、绿地和自行车道功不可没。据哥本哈根健康和保健市长妮娜·汤姆森（Ninna Thomsen）介绍，哥本哈根96%的居民住宅距离绿色休闲场所步行不超过15分钟。自2006年以来，哥本哈根的总汽车交通量减少，自行车交通量增加，自行车数量比机动车多出6倍，40%的人骑车上班。妮娜·汤姆森说，她没有汽车，每天骑车上班，3个孩子骑车上学。自行车道和机动车道分开，路上比较安全。“很多人没有时间锻炼，骑车就是一种锻炼。”

在加拿大温哥华，城市有大量的公园和绿地，自行车道修建得很好，更多女士加入了骑车行列。据统计，如果女士开始骑车，家人更容易加入。和哥本哈根一样，温哥华在2014年也被评为世界十大健康城市之一，肥胖率15%，是加拿大肥胖率最低的城市之一。

对于哥本哈根和温哥华来说，重点要解决的是健康不平等问题。哥本哈根的初步研究表明，2型糖尿病的患病率和患病风险中存在重大社会经济差异：受教育程度低的居民患糖尿病和出现高患病风险的概率是受教育程度较高的居民的两倍，失业居民患糖尿病和出现高患病风险的概率明显高于同龄受雇居民，非西方背景人群患糖尿病的概率是西方背景人群的两倍。在温哥华，更富裕的西区糖尿病患病率仅为5%，东区和南区的患病率分别是8%和11%。

研究中，独居也是一个脆弱性指标，许多参与者一个人时会遇到困难。一般来说，独自用餐并不愉快，因此独居者不会花心思准备正餐，而是选择简单的解决方案，诸如面包、冷冻产品或外卖，他们也不愿意独自去锻炼。

比如，当丹麦糖尿病患者卡伦的全科医生希望她减肥时，卡伦也知道她需要改变生活方式，但她很难把她的知识转化为行动。她说：“每次我都听到同样的嘱托，‘注意你的饮食，注意你的饮食。然后我會说：我当然知道我应该吃什么，不应该吃什么好吗？”在过去五年中，她失去了几位亲密的家庭成员，当失落感袭来，卡伦很难管理她的糖尿病。她说：“我会考虑我应该吃什么，我应该避免什么，但当我独自一人坐着思考人生时，会把这些抛之脑后。”

中国在做什么？

城市不是孤立于世，问题也非一家独有。你能从其他城市中看到中国大城市的影子，不管是已经加入项目的天津、上海、厦门，还是即将加入的北京和杭州。人们席卷于城市化的洪流中，健康并非完全掌控在自己手中。

“城市改变糖尿病”计划之所以受到中国城市的青睐，原因在于在城市化进程中，从城市规划角度思考和解决糖尿病问题，是以前瞻性的眼光解决未来的问题。尤其对于高速城市化进程中的中国而言，是城市管理者以更长远的规划应对发展问题的实践。

厦门今年9月刚刚加入“城市改变糖尿病”项目，杨叔禹说：“这么多年来，我一直觉得抗击糖尿病、防治糖尿病，光靠医生和医院是做不到的，到医院看病都是已经得病的人，但是新的病人源源不断地冒出来，还有很多糖尿病前期的人群，‘预备役病人很多，这些事情怎么控制？一定要动员各个方面、各个领域的人共同参与才行。”

在他眼中，中国的糖尿病防控有很多工作要做。糖尿病在全球流行，有一个有名的半数规律：在全球预估为糖尿病的患者中，一半的人得糖尿病而不自知，而在已知自己确患糖尿病的人中只有一半选择及时接受治疗，在接受治疗的患者中一半的人得到血糖控制。

数据显示，糖尿病知晓率、诊断率和控制率在中国还没达到半数的水平。据《中国慢性病及其危险因素报告》最新发布糖尿病流行病结果显示：中国18岁及以上成年人糖尿病患病率达10.4%；城市糖尿病患病率为12%，农村糖尿病患病率为9%（2013年）糖尿病诊断率只有38.6%，糖尿病治疗率为35.6%，糖尿病治疗控制率仅为12.9%，糖尿病前期的患病率16.6%。

为什么中国糖尿病的知晓率、诊断率和控制率这么低？杨叔禹认为，主要原因防治脱节。“老百姓生病了第一念头想到的就是往大医院跑，最堵的地方就是最大的医院，我所在的医院那是‘天下第一堵。本来糖尿病不像感冒，开药回去就没事了，糖尿病诊断开处方只是管理的开始，随后药要吃，同时还必须得配合体育锻炼、饮食控制，以及日常对血糖、血压、血脂进行监测，很多事必须得有人管理它。糖尿病是必须要进行管理的一种疾病，而不是开了一个处方管一辈子。”

他认为，我们国家的病人在找医生看病后，就像是“断了线的风筝”一样再也没有人管了。真正的管理应该是在大医院专科医生那里诊断明确、制定好治疗方案，之后回到社区，由社区的家庭医生或者全科医生对病人实施全程连续管理，还要有日常的健康管理师配合，和病人沟通监测血糖，对病人进行健康教育。

目前，厦门专科医师、全科医师、健康管理师一起形成的“三师共管”模式获得成功。现在有80%的病人在社区就诊，大医院的糖尿病专科医生门诊量大约下降了60%。

天津也在提高社区卫生中心的糖尿病诊断水平和基层治疗水平。2016年，天津市对来自基层的全科医生进行糖尿病诊断与管理的培训。2016年年底，300名全科医生通过考核，被授予“首席糖尿病医师”头衔。

天津卫计委基层卫生处处长雷勇介绍，天津从2007年就开始尝试着把一些糖尿病患者纳入社区重点服务和管理人群，社区给病人建立档案，纳入系统管理。每年给病人进行一次全面的免费查体，通过解读体检报告分析患者要在哪些方面进行注意；每个季度做一次免费的血糖监测，培养患者的监测意识；每个季度对患者进行一次面对面随访，了解患者病情，调整患者生活方式，进行心理疏解，调整患者下一步治疗和管理方案；随访中，如果发现患者病情有大的变化，启动转诊程序，帮助患者联系大医院进行下一步治疗，之后再进行二次追访，做好下一步管理工作。如今，全市不到30万患者纳入了社区系统管理，大约占全市糖尿病患者的30%。

天津红桥区患者孙秀美今年60岁，5年前因为高血压住院被诊断为糖尿病。如今，她已经和社区医生非常熟悉，头疼脑热、鼻塞感冒以及拿药基本都去社区医院，大概一周一次，比以前跑大医院节省很多时间，费用也降低了。“社区医生病人没有那么多，医生态度可好了。我记性不好，大夫就写在纸条上提醒我。”

有时候，她实在忍不住想吃一些禁忌食物，社区医生安慰她说，别太为难自己了，可以吃一点，控制好量。她还参加过社区的糖尿病知识竞赛抢答，和病友一起得了奖。

天津医科大学代谢病医院单春艳医生参加了对基层医生的培训，她会把离医院较远、病情较轻的病人介绍到社区医院。接下来，她还要参与培训社区医生预防糖尿病并发症发展，规范医生的行为。“科普的东西也要规范，病人就不会觉得这个大夫这样说，那个大夫那样讲。”

单春艳在糖尿病领域工作了20多年，她说，现在教育病人越来越容易了。最早她劝病人打胰岛素，病人根本不接受，直到眼睛瞎了才去打。“現在病人也不想打，但是会打，病人自己知识多了，和病友交流也多了。”

上海也在推行糖尿病防治工作，上海市卫计委疾病预防控制处副处长蔡淳介绍，上海创建慢性病示范区是第一个全覆盖的省级单位，在社区管理糖尿病和高血压。上海市已经开展项目对糖尿病高危人群以及有并发症风险的糖尿病人群进行筛查，该项目将覆盖30万糖尿病高危人群和25万糖尿病患者。10年来，糖尿病知晓率由50%提高到68%，治疗率较高，血糖水平控制仍然比较差。

与会的东南大学医学院副院长、东南大学糖尿病研究所所长孙子林认为，积极预防、管理糖尿病可以节省大量医疗支出。“在预防糖尿病的同时，也可以对高血压等慢病进行有效预防。可以说，管好了糖尿病，很多慢性病都受益。”

参与项目的伦敦大学学院教授戴维·比亚（David Napier）写道：“当我们通过社会和文化视角观察人群时，我们发现糖尿病不仅仅是一组临床征象。这种疾病关乎交通等因素，劳动者每天长途通勤，收入的三分之一都花在车费上。关乎孤独，一个独居者想要改变，就必须在少有或根本没有社会支持的情况下做出改变。关乎时间，一位母亲做两份工作，靠快餐喂养她的孩子。关乎自我认知，一个超重的上班族看到肥胖的同事后认为，相比之下，自己还算苗条和健康。”

“这些因素如何以复杂的方式结合，将一个人推向慢性疾病的‘引爆点？在通往引爆点的过程中，有些因素会加快这个节奏，有些因素可以减缓，甚至改变这个过程。这些都是助推糖尿病脆弱性或恢复力的社会因素和文化决定因素，也是‘城市改变糖尿病项目研究的重点。”