宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器联合雌—孕激素序贯疗法辅助治疗

吴丽珠

[摘要] 目的 探讨宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器联合雌-孕激素序贯疗法辅助治疗。 方法 选取我院2014年1月～2016年4月收治的宫腔粘连患者96例作为研究对象，按数字表法将其随机分观察组（n=48）和对照组（n=48）。所有患者均择期行宫腔镜下宫腔粘连切除术，对照组在术后放置宫内节育器，观察组在放置宫内节育器的基础上，联合使用雌孕激素序贯人工周期疗法进行治疗。所有患者均于治疗后3个月宫腔镜复查检查两组患者的宫腔黏连治疗效果，治疗前后采用美国生育协会对两组组患者宫腔粘连情况进行评分，术后随访1年比较两组患者术后宫腔再粘连发生率及妊娠率。 结果 观察组宫腔黏连治疗有效率为95.83%（46/48）明显高于对照组79.17%（38/48），差异有统计学意义（P<0.05）；AFS对IUA的评分标准，包括IUA范围、粘连类型及月经情况评分。而观察组治察组术后1年宫腔再粘连发生率为6.25%（3/48）较对照组20.83%（10/48）明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组妊娠率为22.91%（11/48）略高于对照组18.75%（9/48），但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器联合雌-孕激素序贯疗法辅助治疗可明显改善患者宫腔及月经情况，预防再次粘连，提高妊娠率，值得临床上推广。

[关键词] 宫腔粘连分离术；宫内节育器；雌-孕激素；序贯療法

[中图分类号] R714.256 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-92-04

Adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions

WU Lizhu

Obstetrics and Gynecology Department，Huizhou First Maternal and Child Health Care Hospital，Huizhou 516000，China

[Abstract] Objective To investigate adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions. Methods 96 patients with intrauterine adhesions who were treated in our hospital from January 2014 to April 2016 were selected as the subjects.The patients were randomly divided into the observation group （n=48） and the control group （n=48）.All patients underwent hysteroscopic intrauterine adhesions resection.The intrauterine device was placed in the control group，and the observation group was treated with estrogen and progesterone sequential artificial cycle therapy on the basis of placing intrauterine device.The effect of intrauterine adhesion in the two groups were reexamined 3 months after treatment.Before and after the treatment，the United States Fertility Association was used to score the intrauterine adhesions in the two groups.After 1 years of follow-up，the incidence of intrauterine adhesions and pregnancy rate were compared between the two groups. Results The effective rate of intrauterine adhesion in the observation group was 95.83% （46/48），which was significantly higher than 79.17% （38/48）in the control group（P<0.05）；AFSs scoring criteria for IUA included IUA range， stick type，and menstrual score.The incidence of uterine re adhesion was 6.25% （3/48） in the observation group after 1 years，which was lower than 20.83% （10/48）of the control group（P<0.05）；The pregnancy rate of the observation group was 22.91% （11/48）， slightly higher than 18.75% （9/48）of the control group，but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Adjuvant treatment of intrauterine device combined with estrogen and progesterone sequential therapy after hysteroscopic separation of intrauterine adhesions can significantly improve patients with menstrual and uterine cavity，prevent re adhesion，improve the pregnancy rate，it is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Intrauterine adhesions separation；Intrauterine device；Estrogen Progesterone；Sequential therapy

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指由于各種子宫腔操作手术或合并感染引起的子宫腔或宫颈管发生粘连并发症，患者往往表现为周期性腹痛、月经过少、闭经，甚至导致不孕等，对生育期妇女的生殖健康造成严重影响[1]。临床上治疗宫腔粘连主要采用宫腔镜下辅助行粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）微创治疗，但宫腔镜手术后宫腔再粘连是其主要并发症，而目前预防术后宫腔再粘连还未形成统一的治疗标准[2]。临床上通常通过放置宫内节育器、给予患者雌孕激素等方法尽可能避免术后出现宫腔粘连[3]。叶可君等应用雌激素联合术后置环预防宫腔粘连，发现联合应用两者预防术后宫腔粘连的效果明显优于单用置环组，因此认为，采用综合治疗的方法可有效刺激子宫内膜生长，促进子宫内膜修复，从而预防再粘连[4]。因此本研究探讨宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器（intrauterine device，IUD）联合雌-孕激素序贯疗法辅助治疗效果，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2016年4月收治的宫腔粘连患者96例作为研究对象，按数字表法将其随机分观察组48例和对照组48例。随机分组已经伦理委员会批准通过；纳入标准：按美国生育协会（American Fertility Society，AFS）关于对IUA的评分标准及程度判断，选取诊断为中度或重度IUA，知情同意并签署知情同意书，配合研究，接受随访者；排除标准：排除有严重感染性疾病、心肺疾病以及妇科肿瘤患者，排除手术禁忌证者或严重系统性疾病者。观察组中度粘连28例，重度粘连20例，年龄28～53岁，平均（38.4±2.3）岁，对照组中度粘连30例，重度粘连18例，年龄26～55岁，平均（39.7±2.7）岁，两组患者病情、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均择期行宫腔镜下宫腔粘连切除术，对照组在术后放置宫内节育器，观察组在放置宫内节育器的基础上，联合使用雌孕激素序贯人工周期疗法进行治疗。手术操作：所有患者均采用全身麻醉，并在宫腔镜的辅助指引下，采用针状电极进行粘连分离，以粘连近端到宫底部的方向为分离方向，待分离完成后，将节育器放置宫腔内。而观察组术后1d给予患者雌孕激素序贯人工周期疗法。术后第1天给予1mg/d戊酸雌二醇片，共治疗21天，第11天后加用8mg/d安宫黄体酮，治疗10天，行三个人工周期后嘱患者于下次月经干净3～7d行宫腔镜复查，将宫内节育器取出。

1.3 观察指标

（1）所有患者均于治疗后3个月宫腔镜复查检查两组患者的宫腔黏连治疗效果[5]，治愈：宫腔镜下显示宫腔形态正常，内膜表面光滑，输卵管开口与双侧宫角清晰可见，月经恢复正常；有效：宫腔镜下显示宫腔形态较术前明显增大，基本正常，月经量增加改善，但仍可见部分粘连；无效：宫腔镜下显示宫腔与分离手术前比无明显变化，且月经未恢复[4]。（2）治疗前后采用美国生育协会（AFS）对两组患者宫腔黏连情况进行评分，IUA范围评分[6]：若IUA范围<1/3宫腔，记1分；若IUA范围在1/3～2/3宫腔之间，记2分；若IUA范围超过2/3宫腔，记4分。②粘连类型：粘连呈薄膜样记1分；若呈致密与薄膜粘连之间记2分；呈致密型记4分。③月经情况：若月经情况恢复正常记0分；若月经微则记2分；若闭经记4分。AFB对IUA的分度：按照AFS对IUA的评分标准，轻度IUA总分为1～4分；中度IUA总分为5～8分，重度IUA总分为9～12分。（3）术后随访1年比较两组患者术后宫腔再粘连发生率及妊娠率。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0分析本研究的所有数据，计数资料以百分数表示，采用χ2检验计数资料，计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者宫腔粘连治疗效果比较

观察组宫腔黏连治愈31例，有效15例，无效2例，治疗有效率为95.83%（46/48）明显高于对照组的治疗有效率79.17%（38/48），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者IUA范围、黏连类型及月经情况评分比较

两组患者治疗前IUA范围、黏连类型及月经情况评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后IUA范围、粘连类型及月经情况评分各项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后1年宫腔再粘连发生率及妊娠率比较

观察组术后1年宫腔再粘连发生率为6.25%（3/48）较对照组20.83%（10/48）明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组妊娠率为22.91%（11/48）略高于对照组18.75%（9/48），但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

随着越来越多女性接受人工终止妊娠术，我国IUA的发病率随着宫腔手术的增加呈逐年增长的趋势，有数据显示，多次刮宫术或人工终止妊娠术可引起高达25%～30%的IUA发生率，是导致患者月经量减少，甚至继发不孕的主要原因[7]。而TCRA虽然是目前治疗IUA的有效手段，但是术后仍有高达62.5%的再粘连发生率，而术后妊娠成功率仅有22.52%～33.32%[8-9]。

IUA的术后复发率高，术后常用激素、放置IUD、球囊、羊膜、液体屏障、人工周期等方法预防再粘连。本研究宫腔镜宫腔粘连分离术后采用放置宫内节育器联合雌-孕激素序贯疗法辅助治疗。研究结果显示观察组宫腔粘连治疗有效率为明显高于对照组，观察组治疗后IUA范围、粘连类型及月经情况评分各项评分均低于对照组，观察组术后1年宫腔再粘连发生率较对照组明显降低；观察组妊娠率略高于对照组。国内已有研究证实，TCRA术后采用雌孕激素治疗有利于修复子宫内膜，使月经周期恢复正常，并预防宫腔的再次粘连，而放置IUD是为了使粘连分离术后的新鲜创面隔离，进而早期避免创面愈合时发生再次粘连[10-11]。但因为IUD的面积有限，无法使子宫前后壁完全分隔，且宫角部始终是闭合状态，此外，节育器含铜还可能引起患者无菌性炎症反应，术后在将IUD取出的宫腔操作也可能使术后再粘连机会增加[12-13]。本研究采用雌-孕激素序贯疗法使用的戊酸雌二醇是临床常用的一种外源性雌激素，是天然雌激素17β-雌二醇的前体，副作用小，可刺激子宫内膜快速生长，速修复子宫的创面，从而迅速覆盖粘连处的纤维化瘢痕，使裸露区上皮化加速，预防重新粘连，恢复宫腔正常形态从而改善月经情况[14-15]。endprint

综上所述，宫腔镜宫腔粘连分离术后放置宫内节育器联合雌-孕激素序贯疗法辅助治疗可明显改善患者宫腔及月经情况，预防再次粘连，提高妊娠率，值得臨床上推广。

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