不同途径应用地塞米松对腹腔镜胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛的影响*

2017-11-22刘一铭

中国疼痛医学杂志 2017年3期

关键词：抗炎胆囊炎性

刘一铭张锦

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

不同途径应用地塞米松对腹腔镜胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛的影响*

刘一铭张锦△

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳110004）

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 因其创伤小、术后恢复快，已广泛应用于临床，然而其术后疼痛(postoperative pain)的发生率仍高达70%[1]。术后疼痛属于炎性疼痛，是手术导致外周组织受损引起炎症反应所致。术后炎症及疼痛严重影响病人预后，炎症反应伴随炎性渗出，导致术后低蛋白血症的发生，进一步影响术后恢复。临床研究发现，无论应用非甾体抗炎药全身治疗，还是局部应用药物强化治疗，术后炎性渗出及疼痛都很明显，且都或多或少的存在一定的并发症。地塞米松(dexamethasone)是一种糖皮质激素，具有强大的抗炎作用。地塞米松在术后抗炎镇痛中的应用方式有很多，包括静脉注射[2]、硬膜外注射[3]以及神经周围注射[4]等，也或多或少地受到给药方式不同的影响。本课题旨在比较穴位注射和静脉注射地塞米松对腹腔镜胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛的影响，为临床术后抗炎镇痛的治疗提供新依据。

方法

1.一般资料

选择ASA I～II级，年龄40～70岁，体重40～80 kg，择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术的病人60例。随机分为A组（对照组，n=20）、B组（静脉组，n=20）和C组（穴位组，n=20）。A组：病人术前静脉注射2 ml生理盐水对照；B组：病人术前静脉注射10 mg地塞米松；C组：病人术前双侧足三里穴位分别注射5 mg地塞米松。排除术前有炎症反应及24 h内应用过抗炎镇痛类药物的病人；排除患有严重心、肺、肝、肾、神经系统、精神系统疾病以及糖尿病及肾上腺皮质功能亢进的病人；排除足三里穴部位感染、肿瘤、表皮破损病人；排除口服抗凝药物及凝血功能异常者；排除对激素类药物及麻醉药物过敏的病人。

2.方法

三组病人采用相同的麻醉方式。麻醉诱导长托宁0.5 mg、舒芬太尼0.3 µg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg静脉注射，用GLIDESCOPE视频喉镜进行气管插管。麻醉维持用七氟醚，维持MAC 1.1～1.3，静脉泵入瑞芬太尼0.1～0.2 µg/(kg.min)，每40 min给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05 mg/kg。手术结束前30 min静脉滴入酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。手术结束后停止所有麻醉用药，待病人意识清醒，自主呼吸恢复至正常水平，拔出气管导管，麻醉结束送入麻醉后恢复室(postanesthesia care unit, PACU)。

3.观察指标

观察三组病人一般情况：性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间；观察三组病人术前及术后第一天的白蛋白(albumin, Alb)水平；观察三组病人术后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各时间点的疼痛VAS评分；观察三组病人术后48 h内恶心呕吐不良反应的发生情况。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，采用独立样本t检验；计数资料采用X2检验；率的比较采用率的标准化法；P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结果

1. 三组病人一般情况比较

三组病人性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、术前白蛋白(Alb1)水平之间的差异均无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

2.三组病人术后第一天血浆白蛋白的比较

B组和C组病人术后第一天的白蛋白 (Alb2) 水平均高于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；但B组与C组之间差异均无统计学意义（P＞ 0.05，见表2）。

3.三组病人术后不同时点疼痛VAS评分的比较

B组和C组病人术后1 h、6 h、12 h、24 h各时点疼痛VAS评分均低于A组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；术后48 h时，C组病人疼痛VAS评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而A组与B组之间差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表3）。

4. 三组病人术后不良反应的比较

B组和C组病人术后48h内恶心呕吐不良反应发生情况明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组与C组之间差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

讨论

腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，已被广泛应用于临床，但其术后炎性渗出及疼痛仍然不可避免。术后疼痛属于炎性疼痛，是手术导致的外周组织损伤引起炎症反应所致。局部炎症影响手术区域伤口愈合，炎性介质释放入血后会引起全身炎症反应，炎性渗出明显导致的术后低蛋白血症，进一步延长了术后恢复时间。地塞米松术后抗炎镇痛的作用已被广泛证实[5]，而穴位注射疗法是临床治疗的新方法。因此本文针对穴位注射地塞米松与静脉注射地塞米松对腹腔镜胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛的预防和治疗效果进行了研究比较，为减轻术后炎症及疼痛提供了新方法。

研究表明，术前应用地塞米松10 mg，无论静脉注射组还是穴位注射组，术后第一天的白蛋白水平均明显高于对照组，说明炎性渗出减少，炎症反应减轻。且应用地塞米松的两组，术后24 h内各时点VAS评分均显著低于对照组，说明炎性疼痛的程度也有所减轻。术后48 h穴位组的VAS评分低于静脉组和对照组，而静脉组和对照组之间无明显差异，说明穴位组术后镇痛时间较静脉组和对照组延长，可能与穴位注射延长药物作用时间有关。穴位组和静脉组48 h内恶心呕吐不良反应的发生率也明显低于对照组。由此可见，穴位注射地塞米松和静脉注射地塞米松都发挥了抗炎镇痛的作用，减轻了术后炎性渗出及疼痛，同时减少术后恶心呕吐不良反应的发生。而足三里穴位给药增强了药物作用效果，延长了镇痛时间。

地塞米松(dexamethasone)，是一种糖皮质激素，具有强大的抗炎作用。地塞米松能有效减轻术后疼痛，但作用机制目前还不太明确，可能与其强大的抗炎作用有关[5]。地塞米松能抑制炎性因子IL-1，IL-8及TNF-α的合成与释放，同时提高抗炎细胞因子白介素-10（IL-10）的浓度，抑制白细胞的趋化及吞噬功能[6,7]，减少炎症反应的发生，从而减轻术后炎性疼痛。此外，地塞米松能增加血管对儿茶酚胺的敏感性，降低毛细血管通透性，减少白蛋白渗出为主的炎性渗出，对预防术后低蛋白血症有一定作用[8]。研究证实，地塞米松还能协同增强其他镇痛药物的作用[3,9,10]，延长其镇痛时间，减少配伍镇痛药物用量，且对术后恶心呕吐不良反应的防治也有一定效果[11]。

表1 三组病人一般情况比较( ±SD)

组别性别（男/女）年龄(岁) 体重(公斤) 手术时间(分) 麻醉时间（分） AlbG1 （g/L）A 10/10 53.30±7.568 65.85±8.622 58.65±15.421 78.50±14.420 43.965±2.358 B 10/10 50.80±6.771 64.80±8.333 54.25±20.586 70.90±18.140 43.945±3.747 C 10/10 51.80±8.199 66.00±8.485 57.85±26.635 77.95±23.223 44.655±3.625

表2 三组病人术后第一天白蛋白水平的比较(±SD)

组别Alb2（g/L）A 37.335±3.296 B 40.065±2.440*C 39.835±2.760*

表3 三组病人各时间点疼痛VAS评分比较(±SD)

注：*P ＜ 0.05，与A组比较

组别 T1 T2 T3 T4 T5 A 5.15±0.813 4.90±0.788 4.15±0.587 3.55±0.510 1.95±0.605 B 3.55±0.759* 3.45±0.605* 3.25±0.639* 2.55±0.510* 1.70±0.657 C 3.25±0.639* 3.15±0.587* 3.00±0.562* 2.30±0.571* 1.35±0.489*

表4 三组病人术后48h恶心呕吐发生情况比较[n=20，(%)]

穴位注射疗法是一种新兴的中西医结合疗法，即以中医辨证施治理论为指导，将小剂量药物注射到特定穴位，利用针刺、药物、穴位、经络等的协同作用，将药物通过穴位直接作用于病灶及周围[12]，从而提高药效，也可省去全身给药可能带来的并发症。且药效研究表明，穴位注射药物产生药理作用速度快、作用强，相当于甚至超过同等剂量下静脉注射药物的效果，且药效持续时间较长[12]。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，是针灸镇痛中治疗各种术后疼痛的主穴[13]，也是针对胆囊切除术术后镇痛的主穴[14]。且针刺足三里穴位还可以通过神经体液综合调节，有效增强机体的特异性和非特异性免疫功能[15]，减轻术后炎症反应的发生。因此通过足三里穴位注射地塞米松对胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛的减轻作用应该是最大的。

实验数据显示足三里穴位注射地塞米松的镇痛时间确实较静脉注射延长，但术后炎症反应及炎性渗出的减轻程度未见明显差异，这可能与术后观察时间较短有关，本课题组只观察了术后第一天白蛋白指标的变化，若继续观察术后第二天、第三天的炎症反应程度两组或许会有所差异，还可测量血清生化指标及炎性因子水平等进一步确定炎症反应程度，相关结果有待继续研究讨论。

综上所述，双侧足三里穴位注射地塞米松和静脉注射地塞米松都能有效减轻腹腔镜胆囊切除术术后炎性渗出及疼痛，同时也能减少术后恶心呕吐不良反应的发生，但穴位注射地塞米松的镇痛效果强于静脉注射，镇痛时间较静脉注射延长。

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