多柔比星联合高电压脉冲射频治疗原发性三叉神经痛的临床研究

杨 洋 刘 叶 王俊华 李 艳 Δ 郑宝森

（1承德医学院附属医院麻醉科，承德 067000；2天津第一中心医院疼痛科，天津 300100）

多柔比星联合高电压脉冲射频治疗原发性三叉神经痛的临床研究

杨 洋1刘 叶1王俊华1李 艳1Δ郑宝森2Δ

（1承德医学院附属医院麻醉科，承德 067000；2天津第一中心医院疼痛科，天津 300100）

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia, TN)是一种发生于颜面部顽固性的疾病，反复发作的剧烈疼痛对病人的生理心理都造成巨大伤害，因无法解释病因，所以目前还没有标准化的治疗方案。脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)[1]作为一种不产生热损毁效应的技术应用于三叉神经痛的治疗中相对安全可靠，但是疗效却不尽如人意，尤其是远期疗效[2,3]。多柔比星（阿霉素）介入治疗是三叉神经痛的一种治疗措施[4]，以其相对安全，远期疗效好，复发率低等特点逐渐得到广泛的应用，但是多柔比星发挥作用需要一定的时间。两种方法都有各自的优缺点，本研究将两种方法结合，分析该治疗方案的临床疗效。

方 法

1. 一般资料

2015年8月至2016年4月就诊于天津第一中心医院疼痛科经保守治疗无效、原发性三叉神经痛病人70例纳入本研究。采用随机数字表法分为2组，标准电压PRF联合多柔比星组（A+SV-PRF）和高电压PRF联合多柔比星组（A+HV-PRF），每组各35例（n= 35）。其中男病人23例，女病人47例。年龄45～80岁，平均年龄（70.1±8.5）岁，病程4个月～10年，平均（90.5±85.2）月，左侧30例，右侧40例，双侧0例，发病部位见表1。

2. 手术方法

（1）仪器设备：采用GE Revolution CT，GENERAL ELECTRIC 公司，美国。Baylis PMG-230型射频仪和Baylis直射频套管针（长10 cm，作用针尖5 mm），Baylis Medical 公司，加拿大。

（2）体位：病人取仰卧位，颈肩部放软垫使头后仰，开放静脉通路，连续血压、血氧饱和度、心电监测。

（3）穿刺过程：采用Hartel前入路，面部消毒铺巾，口角旁开2～3 cm作为穿刺点，1%利多卡因局部浸润麻醉，以穿刺点到瞳孔和穿刺点到颧弓中点两条线确定穿刺方向，CT颅底薄层扫描三维重建确认射频针针尖位于卵圆孔处，连接射频仪器，感觉诱发测试（50 Hz，0.1～0.5 V）寻找病人异感，复制病人疼痛区域的疼痛感。运动诱发测试（2 Hz，0.1～0.5 V）诱发病人下颌运动，根据感觉和运动的诱发对针尖的深度和方向小幅度调整，确保穿刺位置的准确。

（4）脉冲射频及药物注射：A+SV-PRF组病人给予自动模式标准电压PRF 360 s，A+SV-PRF组病人给予手动模式高电压脉冲射频，输出电压逐渐升高，直至达到每例病人能够耐受、无明显不适的最高电压，连续高电压PRF360 s。两组脉冲射频后给予1% 利多卡因0.5 ml进行试验性阻滞，观察15 min，若病人疼痛区域较前减轻，皮肤阻滞范围符合要求，无其他异常症状和体征时，注射0.66%多柔比星 0.5 ml。观察病人无不适，返回病房。

3.观察指标

分别于治疗前、治疗后1 d、3 d、7 d、1个月、3个月、6个月观测记录两组病人。①疼痛评分：选用SF-McGill疼痛问卷中疼痛评级指数（PRI）的总分，其中包括感觉项和情感项的总分；视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)，0 分为无痛，10 分为难以忍受的疼痛。②睡眠时间：记录病人随访期间睡眠时间的情况。③疗效评价：有效：疼痛缓解＞ 50%；无效：疼痛缓解＜ 50%；有效率=有效病人例数/随访病人总例数×100%。④并发症：记录治疗后6个月时面部感觉减退、听力下降、咀嚼乏力等的发生率。

4. 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，计数资料采用X2检验，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

两组病人的年龄（年）、病程时间（月）、治疗前VAS评分、疼痛评级指数(pain rating index PRI)、睡眠时间、差异均无显著性（P＞ 0.05，见表1）。

2.两组病人治疗后观察指标的比较

本研究两组病人经治疗后VAS评分、PRI总分、睡眠时间较治疗前均有较为显著的差异（P＜ 0.05）；在治疗后1～7天内A+HV-PRF组VAS评分、PRI总分均显著低于A+SV-PRF组（P＜ 0.05），而在术后1个月、3个月、6个月无显著差异；睡眠时间虽然较治疗前时间增加，但是术后各时间点没有显著差异（见表2）。

3.疗效与并发症

（1）疗效：术后1 d、3 d A+HV-PRF组的治疗有效率显著高于A+SV-PRF组（P ＜0.05），而在术后7 天、1个月、3个月、6个月无显著差异；A +SV-PRF组4例（11.4%）病人治疗后复发改行热凝射频治疗，热凝后缓解但出现面部麻木感，6例病人遗留轻-中度疼痛，口服镇痛药物后疼痛能够控制， A+HV-PRF组2例（5.71%）病人治疗后无效改行热凝射频治疗后，疼痛缓解无需辅助药物。3例病人遗留有轻度疼痛，口服辅助药物后疼痛能够控制（见表3）。

（2）不良反应：两组病人均未出现PRF及多柔比星相关的严重并发症。术后部分病人出现面部肿胀，冰敷1～2天后缓解， A+SV-PRF组5例病人，A+HV-PRF组7例病人出现轻-中度头痛，服用镇痛药物后可以控制。3例病人术后出现恶心、呕吐，对症处理后缓解。 A+HV-PRF组3例病人7d后出现面部感觉减退，6月后基本缓解。

讨 论

PRF技术成功的应用于多种疼痛疾病的治疗，它是对神经的调理而非毁损神经，术中温度最高为42℃，但是其疗效并不理想。随着CT引导等技术的应用穿刺准确度、手术条件等已经有了非常大的提高，但是疗效的提高也是有限的。罗芳等人[3]CT引导下半月神经节穿刺治疗三叉神经痛其6个月有效率仅为35% ，因此除了对仪器及穿刺准确度的要求我们还应探讨其他的方法提高疗效。有研究提高了PRF的温度及延长作用时间但也不能提高镇痛效果和维持时间[5,6]。而近期有研究表明PRF对于三叉神经的治疗效果与射频仪器的输出电压呈正相关，RPF治疗三叉神经痛所应用的是电场效应而非热效应，电压越高电场强度则越强[7,8]。同时有研究表明高电压脉冲射频治疗三叉神经痛的有效率显著高于标准电压脉冲射频[9,10]。本研究应用的高电压组中输出电压的最高程度以病人能承受的最大限度为标准，其输出的电压远远高于标准组的输出电压强度。本研究中术后1～7天病人疗效PRF起主要作用，可以观察到术后7天内A+HV-PRF组的有效率明显高于A+SV-PRF组，且各个时间段疗效相对较稳定。

表1 三叉神经痛的发病部位

表2 治疗前两组患者情况（±SD）

表2 治疗前两组患者情况（±SD）

组别 年龄 病程 P R I V A S 睡眠时间A+S V-P R F 7 1.2±8.7 9 2.2±7 2.4 7.9 1±0.9 6 8.0 8±0.9 0 4.2 5±1.0 5 A+H V-P R F 6 9.0±9.5 9 0.5±8 5.3 7.9 4±0.9 3 8.3 1±0.9 0 4.0 8±0.7 9

表3 治疗前后各观察指标的比较（±SD，n=35）

表3 治疗前后各观察指标的比较（±SD，n=35）

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与 A+SV-PRF 组相比

组别 术前术后1天 3天 7天 1月 3月 6月A+SV-PRF VAS 8.08±0.90 4.41±2.41* 4.58±2.51* 2.38±2.00* 1.33±2.15* 1.30±2.26* 1.30±2.43*PRI 7.91±0.96 5.11±2.21* 5.27±2.49* 3.02±2.10* 1.66±2.22* 1.33±2.56* 1.27±2.47*睡眠时间 4.25±1.05 5.13±1.17* 4.94±1.35* 5.66±1.06* 5.88±1.11* 5.97±1.10* 5.86±1.07*VAS 8.31±0.90 2.34±1.98*# 2.51±2.22*# 2.25±2.11* 1.00±2.01* 0.88±1.90* 0.88±1.90*PRI 7.94±0.93 3.17±1.58*# 3.05±1.71*# 2.37±1.98*# 1.31±2.27* 0.77±1.83* 0.80±2.02*睡眠时间 3.70±1.04 5.08±1.01* 5.22±0.97* 5.57±1.17* 5.71±0.89* 5.82±0.98* 5.94±1.16*A+HV-PRF

表4 两组患者治疗有效率比较[n (%)]

多柔比星(adriamycin, ADM) 为蒽环类抗生素，是一种主流的抗肿瘤药物，具有广泛的细胞毒性，近年来多柔比星被应用于治疗神经病理性疼痛，它可以通过逆轴浆运输作用于神经节处，可以选择性作用于半月神经节的感觉神经细胞，而感觉神经元中的小细胞对其最为敏感，多柔比星注射后的第1～7天内只有小细胞的变化明显，由第1天的核仁偏移到第7天的凋亡殆尽[11,12]。形态学改变自15天开始随着时间的推移而越发显著[13]。本研究中多柔比星效果7天起逐渐彰显，尤其是 A+SV-PRF组包括VAS评分、PRI总分由效果的不稳定逐渐稳定并且越发显著，有效率由3天的48.8%提高至6个月的88.6%。说明多柔比星介入治疗的远期疗效是肯定的。

本研究两组病人经治疗后VAS评分、PRI总分、睡眠时间均有统计学意义（P＜ 0.05），A+SV-PRF组在术后1、3、7天有效率分别为51.4%、48.8%、77.1%；A+HV-PRF组在1、3、7天有效率分别为77.1%、77.1%、80.0%，而多柔比星7天内所起作用相对微弱，这说明高电压脉冲射频较标准电压脉冲射频有效率更高、疗效更稳定。7天后两组各观察指标都有进一步的改善，尤其是A+SV-PRF组。1月后两组各指标间无统计学意义，都取得比较满意疗效。说明多柔比星与脉冲射频相结合疗效显著，尤其是多柔比星联合高电压脉冲射频对于三叉神经痛的治疗不仅保证了近期效果远期效果也得到了保障。

本研究的结果表明，高电压脉冲射频联合多柔比星及标准电压脉冲射频联合多柔比星，二者均可有效治疗三叉神经痛，但高电压脉冲射频联合多柔比星的效果优于标准电压脉冲射频联合多柔比星，多柔比星联合高电压脉冲射频不仅保障了近期与远期疗效，而且并发症的发生率非常低，同时为三叉神经的治疗提供了更多的治疗方式。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.014

△通讯作者 liyan0567@126.com；zhengbaosen-tj@163.com