连续性肾脏替代治疗联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果

刘世专

【摘要】 目的：评价应用连续性肾脏替代治疗联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果。方法：选取2015年2月-2017年2月在本院ICU进行治疗的88例脓毒血症患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组44例，对照组采用抗感染、液体复苏、纠正酸中毒、营养支持、机械通气等联合血液灌流治疗，试验组在对照组的基础上联合连续性肾脏替代治疗，治疗3 d后比较两组序贯（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）、血流动力学指标[（心率（HR）和平均动脉压（MAP）]、呼吸相关指标[（呼吸频率（RR）和氧饱和度（SaO2）]、凝血系统相关指标[（血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）]、代谢相关指标[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指标间的差异。结果：试验组和对照组的SOFA评分分别为（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，死亡率分别为4.55%（2/44） 和18.18%（8/44），差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组HR、RR、Cr、BUN和Lac水平以及死亡率均高于试验组，对照组PT、APTT均较试验组明显延长；试验组MAP、SaO2和PLT均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用连续性肾脏替代治疗联合血液灌流治疗脓毒血症患者，可以显著改善循环和呼吸功能，防止凝血功能紊乱，纠正代谢异常，明显降低死亡率，值得推广。

【关键词】 脓毒血症； 连续性肾脏替代治疗； 血液灌流； 感染性休克

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） combined with hemoperfusion for sepsis patients in ICU.Method：From February 2015 to February 2017，88 sepsis patients in our ICU were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，44 patients in each group.The patients in the control group were treated by conventional anti-infective therapy，fluid resuscitation， nutritional support，mechanical ventilation and hemoperfusion，the patients in the experimental group were treated by CRRT on the base of control group.The sequential（sepsis-related）organ failure assessment score，hemodynamic index（HR and MAP），respiratory index（RR and SaO2），coagulation index（PLT， PT and APTT），metabolic index （Cr， BUN and Lac） and mortality rate of two groups were comparatively analyzed.Result：SOFA score of the experimental group and the control group were （1.43±0.61） and （2.14±0.73） respectively，the mortality rate of the experimental group and the control group were were 18.18%（8/44） and 4.55%（2/44） respectively.HR， RR，Cr，BUN and Lac of the experimental group was lower than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.PT，APTT，MAP and SaO2 and PLT of the experimental group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CRRT combined with hemoperfusion in sepsis can improve respiratory and circulatory function，prevent coagulation disorders，correct metabolic abnormalities，and significantly reduced the mortality，which worthy of promoting.

【Key words】 Sepsis； Continuous renal replacement therapy； Hemoperfusion； Septic shock

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.011

脓毒血症（sepsis）是重症监护室（intensive care unit，ICU）常见的感染相关性危重疾病，具有极高的病死率（30%～60%）[1]。传统脓毒血症定义是严重感染导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），当出现多器官功能障碍时（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）称为严重脓毒症（severe sepsis），出现循环衰竭，发生休克时称为脓毒性休克（septic shock）。2016年的《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》（简称脓毒症3.0）将脓毒血症的定义统称为宿主对感染的特异性反应导致的威脅生命的器官功能障碍，认为发生SIRS、MODS和休克是脓毒血症相同疾病的不同症状表现[2]。尽管目前对脓毒血症的发病机制和病理过程有了新的认识，但对于脓毒血症的治疗效果尚无重大进展，现有治疗原则是以抗感染、液体复苏、纠正酸中毒、营养支持、机械通气和血液灌流治疗等为基础的综合治疗[3]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），是重症医学领域急性肾损伤、严重代谢紊乱等急重症的常用治疗方式，CRRT在脓毒血症中的应用效果还存在一定的争议，为探究应用CRRT联合血液灌流在ICU脓毒血症患者中的效果，特做一随机对照试验，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年2月在本院ICU进行治疗的88例脓毒血症患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组44例。其中对照组平均年龄（56.4±12.7）岁，男24例，女20例；试验组平均年龄（55.3±13.1）岁，男21例，女23例。所有患者均符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014版）的诊断标准[4]；研究方案经医院伦理学委员会审议通过，并由患者家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组参考拯救全身性感染运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）2016版国际指南[5]，采用抗感染、液体复苏、纠正酸中毒、营养支持、必要时机械通气和应用血管活性药物等联合血液灌流（HA130一次性灌流器，健帆生物科技，采用静脉-静脉血液滤过模式，血泵设置流速200 mL/min，每次2～3 h，1次/d）治疗。试验组在对照组的基础上联合连续性肾脏替代治疗。CRRT治疗：采用德国贝朗Diapact CRRT机及其配套管路，彩超引导下股静脉穿刺，使用直径14 F、长度35 cm双腔导管。连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，HA130一次性灌流器串联于CRRT透析器之前，治疗前5000 IU/L的肝素生理盐水对管路以及滤器预冲洗。设置血泵流速为200 mL/min，采用碳酸氢盐配方，标准容量血液滤过（1L/h），根据患者输入液体量及尿量设置超滤量，连续治疗72 h[6]。

1.3 观察指标 比较两组序贯（脓毒症相关）器官衰竭评分（Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）、血流动力学指标[（心率（HR）和平均动脉压（MAP）]、呼吸相关指标[（呼吸频率（RR）和氧饱和度（SaO2）]、凝血系统相关指标[（血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）]、代谢相关指标[（血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和乳酸（Lac）]和死亡率等指标间的差异。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SOFA评分与死亡率比较 试验组治疗后SOFA评分和死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组间血流动力学、呼吸、凝血系统和代谢相关指标比较 治疗后对照组HR、RR、Cr、BUN和Lac水平均高于试验组，对照组PT、APTT均长于试验组，试验组MAP、SaO2和PLT均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

脓毒血症作为严重感染引起的一系列严重的各系统的炎症反应，对全身组织器官均有巨大的损伤，常引起MODS和休克，具有极高的死亡率；研究显示，当SOFA≥2时，住院死亡率超过10%，且评分越高死亡率越高[7]。目前，治疗脓毒血症主要以对症治疗和针对性抗感染治疗为主，有效的液体复苏积极的纠正酸中毒、给予适当的营养支持、必要时机械通气和应用血管活性药物是常用的对症治疗措施[8]。尽管脓毒血症治疗研究已取得了大量进展，但脓毒血症的死亡率和ICU留住时间仍然居高不下。

虽然针对脓毒症3.0新的脓毒血症定义和快速诊断标准（qSOFA）还有较大的争议，但多项研究均认为SFOA评分的诊断敏感性高于SIRS标准，在预测患者死亡率上更具有优势[9]。本文结果显示，试验组和对照组的SOFA评分分别为（1.43±0.61）分和（2.14±0.73）分，两组死亡率分别为4.55%（2/44）和18.18%（8/44）。两组治疗后SOFA均低于治疗前，其中试验组治疗后的SOFA评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组平均SOFA评分大于2，且其死亡率也高于试验组，差异有统计学意义（P<0.05），既可以反映出联合CRRT后的疗效得到了提高，也可以证实SOFA评分预测死亡率的作用。

呼吸循环系统功能障碍是脓毒血症进展的重要标志[10]。本研究结果显示，治疗前两组患者的呼吸循环相关指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后上述指标均取得了显著改善，而试验组的改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。同时，得益于呼吸循环相关指标的明显改善，试验组儿茶酚胺类药物的用量较少，呼吸机上机时间也较短，不仅减少了药物交感过度兴奋等不良反应，也可以减轻患者长时间机械通气所经历的痛苦。凝血系统功能紊乱是脓毒血症病情恶化的表现之一[11-12]，弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）不仅影响组织细胞的代谢，还会加重全身休克症状[13]。治疗后，试验组PLT数量较对照组增加，而PT和APTT缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），提示病情转归减少了对血小板的消耗。

肾脏是脓毒血症损伤最为严重的脏器之一[14]，大量代谢废物和组织缺血缺氧产生的乳酸堆積不仅引起心肌和脑细胞的损伤，还影响血管活性药物、抗感染药物的疗效[15]；组织细胞坏死产生的大分子物质可以在肾小球沉积，造成肾脏的严重损害，影响患者的预后[16]。血液净化治疗（blood purification）是清除代谢废物，纠治体内酸碱失衡的重要措施。本研究结果显示，试验组在治疗后Cr、BUN和Lac水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），显示出较高的清除效果。崔莹等[17]研究显示，与其他类型的血液净化方式相比，CRRT在治疗脓毒血症时的死亡率更低。endprint

此外，脓毒血症患者的免疫系统功能受到严重干扰，在有效抗感染的同时，促进机体免疫系统功能的恢复可以减少抗生素药物的用量，避免长时间用药造成耐药和白细胞降低。汤鲁明等[18]研究证实，在进行CRRT治疗后，脓毒血症患者外周血中的T淋巴细胞增殖反应和活性明显增高，机体的细胞免疫等到一定程度的恢复。脓毒血症患者体内较高水平的白细胞介素-1、白细胞介素-10和肿瘤坏死因子-α都是参与SIRS的重要炎症因子[19]。研究显示，CRRT可以有效清除上述炎症因子水平，改善细胞免疫功能，促进Th1/Th2比例再平衡，纠正脓毒血症患者免疫系统紊乱[20]。

综上所述，应用连续性肾脏替代治疗联合血液灌流治疗脓毒血症患者，可以显著改善循环和呼吸功能，防止凝血功能紊乱，纠正代谢异常，明显降低死亡率，值得推广。

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