内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌并发症的处理

刘 勇，王贵齐

(国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院， 北京 100021)

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内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌并发症的处理

刘 勇，王贵齐

(国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院， 北京 100021)

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)是在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)基础上发展起来的一项诊治技术。目前ESD已被广泛应用于消化道早癌的治疗。ESD的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率。然而，由于这项技术存在较高的技术难度和较长的操作时间，使得ESD并发症发生率更高。ESD常见的并发症包括出血、穿孔、狭窄。充分了解ESD相关并发症、并能够及时有效地处理这些并发症，对于成功施行ESD非常重要。

消化系统肿瘤；内镜黏膜下剥离术；并发症；出血；穿孔；狭窄

王贵齐，教授。中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任/博士生导师；国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会(农村)主任委员；中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员主任委员；中国医师学会消化内镜学专业委员会副主任委员；中华医学会北京分会消化内镜学专业委员会副主任委员；国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会食管癌/贲门癌专家组组长；中华医学会消化内镜学专业委员会超声学组副组长；国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会胃癌/肺癌专家委员会委员；中华医学会消化内镜学专业委员会委员；中华医学会消化内镜学专业委员会外科学组委员；《中华消化内镜杂志》编委；《中国消化内镜》编委；《肿瘤研究与临床》编委。

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)是应用内镜将胃肠道表浅肿瘤整块或分块切除的一项诊治技术[1-2]。EMR治疗的一般步骤为注射-抬举-切除。EMR的一般适应证是直径≤20 mm并且没有淋巴结转移的病变。对于一些较大的病变，EMR往往不能一次切除，而需采用分片切除法(endoscopy piecemeal mucosal resection， EPMR)。EMR的优点在于简单、快速、安全，但是EMR的缺点于这项技术存在较高的局部复发率[3]，文献报道，内镜下黏膜切除术的局部复发率介于6%至23%[3-6]。为了克服EMR的局限性，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)应运而生，目前ESD已被广泛应用于消化道早期病变的治疗。ESD是通过内镜器械在黏膜下层进行分离，从而达到将病变整块切除的一项诊治技术。ESD治疗的一般步骤为标记-注射-预切开-黏膜下剥离。ESD的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率[5-6]。但与EMR相比，ESD操作难度大、手术时间长，并发症发生率高[7]。ESD常见的并发症包括出血、穿孔、狭窄，我们要介绍ESD治疗消化道早癌并发症的处理。

1 出血

出血根据发生时间的不同分为术中出血和术后出血。

1.1术中出血 ESD操作过程中很难精确判断出血量，所以出血的严重程度经常须在术后进行评估[8]。显著的术中出血是指术后第一天血红蛋白较术前下降大于20 g/L。有文献报道，以此为标准显著术中出血的发生率约为7%[9]。当然，达不到上述标准的术中出血在临床工作中更为常见，对于这类出血同样需要认真对待。

预防出血较出血后处理更为重要。而预防术中出血最为重要的是保持手术视野的清晰，盲目的黏膜下剥离会增加术中出血的概率以及增加内镜止血的难度[7]。预防ESD术中出血要求在合适的黏膜下层进行剥离，同样对剥离过程中遇到的血管进行处理。对于微小血管可采用内镜切开刀的先端预先电凝，而粗大的血管(如直径超过1 mm)可应用热活检钳预先电凝。

通过上述措施并不能完全避免ESD术中出血的发生，因此需要对出血部位进行快速、精准的止血[8]。迅速找到出血位点对于ESD术中止血是至关重要的[8]。采用带有副送水功能的内镜有助于寻找出血点。术中常用的止血措施包括电凝止血和钳夹止血。对于少量出血同样可以应用切开刀的先端进行电凝止血，具体方法如下：收回Dual-Knife刀尖，将先端与出血部位进行接触，功率为28 W强力电凝(ICC200，ERBE，德国)。对于出血量较大的部位可应用热活检钳钳夹止血，功率为80 W柔和电凝(ICC200，ERBE，德国)。应用热活检钳钳夹止血需避免过度烧灼效应而发生穿孔。止血夹钳夹止血通常用于非常严重的出血[10]。应用止血夹钳夹止血要比热活检钳电凝止血技术难度高。与此同时，止血夹钳夹止血是不可逆的，同时钳夹止血夹后有可能增加后续ESD操作的难度、延长手术时间，因此应慎重选择。

有文献报道，术中出血的发生率与病变位置相关。位于贲门、胃体上2/3的病变较胃窦病变发生出血概率要高，因为这些部位黏膜下层血管丰富同时有粗大的穿通支从固有肌层发出。所以，在上述部位进行ESD操作时更要谨慎小心[11-13]。

1.2术后出血 可表现为脉搏变快、血压下降、血红蛋白下降大于20 g/L，出血较多者会有呕血或黑便。文献报道，达到上述要求的术后出血发生率为5.3%～15.6%[12-15]。术后常规应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor， PPI)或H2受体拮抗剂可以预防术后出血、加速溃疡愈合[7，16]。治疗术后出血要点有三：①保持生命体征平稳；②避免发生误吸及窒息；③及时发现出血及正确处理。术后出血的治疗措施包括内科保守治疗、内镜治疗和外科治疗。内科保守治疗是指在患者生命体征平稳、出血量不大的患者中给予禁食禁水、静脉营养、止血、抑酸、泵生长抑素、口服冰去甲肾上腺素盐水或止血酶等方法。内镜治疗是指对于内科保守治疗不佳或出血量较多、较急的患者，应进行内镜检查并采取内镜止血的措施。内镜检查可在无痛麻醉或气管插管全身麻醉下进行，在无痛麻醉下进行内镜检查及止血需要避免患者发生误吸或窒息风险。避免发生误吸的措施为及时吸引食管及胃腔内的血液及血凝块。术后出血最常用的内镜治疗措施为应用热活检钳钳夹出血点，以达到止血的目的，其他的治疗措施如应用钛夹夹闭出血点等。当内科保守治疗和内镜治疗无效或治疗后仍存在反复出血者，在排除患者是否存在凝血功能障碍、血友病等相关疾病后，可以采取外科手术或介入治疗。

2 穿孔

穿孔与出血一样，根据发生时间的不同，可以分为术中穿孔和术后穿孔。

2.1术中穿孔 ESD术中穿孔发生率要比EMR高，文献报道穿孔的发生率介于0%～8.2%[7，10-11，17]。文献报道，病变位置、病变大小(病变直径>2 cm)、合并溃疡、操作时间过长(手术时间>2小时)是增加术中穿孔的独立危险因素[1，9，12]。术中穿孔的诊断主要依靠内镜透过固有肌层观察到壁外组织、器官，或者在ESD术后通过影像学检查发现纵隔气肿或膈下游离气体。建议ESD术中使用纯二氧化碳气体，术中一旦发生穿孔应尽量减少充气和送水，对于穿孔部位尽快应用钛夹夹闭。穿孔后更要严密监测生命体征，包括血压、血氧饱和度和心电图等。严重的气胸或气腹会使呼吸恶化，甚至危及生命，需要进行胸腔闭式引流或行腹腔穿刺[10]。穿孔术后建议留置胃管进行胃肠减压，术后予以半卧位、禁食禁水、静脉营养、抑制胃酸、抗感染等对症治疗。治疗穿孔除了引流和抗感染之外，很重要的一点在于加强营养，必要时可以留置鼻饲空肠营养管进行肠内营养。

2.2术后穿孔 术后穿孔也称之为迟发性穿孔，ESD术后穿孔通常发生在术后的1～2天，是一种相对罕见的并发症，有文献报道迟发性穿孔的发生率约为0%～0.45%[8]。术后穿孔通常为圆形，周围是颜色发白的坏死肌层，而术中穿孔多呈泪滴状。术后穿孔多认为与术中过度的热损伤相关，因此要求术中谨慎操作，避免在切除或止血过程中对创面过度烧灼。术后穿孔一旦发生通常需要急诊外科处理，也有文献报道通过保守治疗得以恢复。术后穿孔需要密切关注患者情况、及时处理，以避免发生感染性休克等严重并发症。

3 狭窄

术后狭窄是因为内镜治疗形成的人工溃疡愈合形成瘢痕，瘢痕皱缩引起消化道管腔变窄，从而影响通过，进而出现进食不顺或梗阻症状。术后狭窄的诊断标准为常规内镜无法通过[19]。术后狭窄的发生一般取决于病变部位和人工溃疡所占管腔的比例。术后狭窄在食管病变ESD术后更为常见，超过3/4周切除的术后狭窄的发生率约为70%～90%[20]。术后狭窄治疗措施包括内镜下扩张术、口服或黏膜下注射糖皮质激素和内镜下支架植入。治疗术后狭窄主要是通过内镜下球囊扩张术。内镜下扩张术前需要禁食12小时(肠道管腔狭窄需要做肠道准备)，治疗过程中，一般建议患者处于清醒状态，以便配合医师操作，扩张多采取循序渐进的原则，扩张时间一般持续5分钟左右，1～2周可以重复进行，当扩张效果较稳定时，可以加大每次扩张的时间间隔。扩张治疗后建议患者短时间留院观察，若无胸痛、发热等症状方可离院。术后当天一般建议饮用流食，术后一般不需要常规服用抗生素等药物，对于扩张造成食管撕裂较明显或术后发生返流性食管炎的患者，可建议服用抑酸类药物。口服或黏膜下注射糖皮质激素是预防狭窄的重要措施，通过口服或黏膜下注射激素可以降低狭窄的程度和减少扩张的次数[11]。糖皮质激素局部注射方法如下，在ESD术后创面残留的黏膜下层注射曲安奈德(稀释至5 mg/ml)，注射通常在溃疡边缘开始、由远及近、线性注射，每个位点注射0.5～1 ml，共注射20～40个位点，总量控制在100 mg[20]。也有文献报道，通过术后多次注射糖皮质激素预防狭窄，即在ESD术后残留的黏膜下层注射倍他米松，共注射8～10个位点，总量控制在4～8mg，每周1～2次直至创面完全上皮化[11]。局部注射糖皮质激素切勿碰到肌层，否则存在发生迟发性穿孔的可能。口服糖皮质激素预防狭窄可分为长期(高剂量)和短期(低剂量)两种。长期(高剂量)口服甲泼尼龙，术后第3天开始，计量依次递减， 30 mg/d 2周，25 mg/d 2周，20 mg/d 1周，15 mg/d 1周，10 mg/d 1周，5 mg/d 1周，共计1 120 mg/d 8周[21]。短期(低剂量)口服泼尼松龙，术后第2天开始，计量依次递减， 30 mg/d 1周， 20 mg/d 1周，10 mg/d 1周，共计420 mg/d 3周[22]。口服激素的患者需要排除是否有禁忌证，并告知患者可能出现的不良反应。内镜下支架植入通常用于难治性食管狭窄，在ESD术后放置全覆膜支架，8周后移除。其他用于预防术后狭窄的方法，如植入聚乙醇酸膜(polyglycolic acid sheet， PGA)、新型组织工程细胞层移植等。

内镜下治疗技术的成熟以及相关内镜治疗器械的发展使得内镜治疗消化道早癌和癌前病变的适应证再次得到扩展。越来越多的数据印证了内镜下治疗消化道早癌和癌前病变方面的安全性和有效性。ESD优势在于不管病变位置、形状、大小、是否合并溃疡，都有较高的整块切除率和完整切除率。与此同时，ESD存在若干发生并发症的风险。尽管ESD并发症的发生率并不是很高，但有时也会造成严重后果。因此，内镜医师应该了解与ESD相关并发症发生的原因以及处理办法，以不断提高内镜治疗技术、更好地为患者服务。

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Treatmentofcomplicationsafterendoscopicsubmucosaldissectionforearlydigestivetractcancer

Liu Yong， Wang Guiqi

NationalCancerCenter/CancerHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalColledge，Beijing100021，China

WangGuiqi，Email：wangguiq@126.com

Endoscopic submucosal dissection( ESD) is a diagnosis and treatment technique based on endoscopic mucosal resection(EMR). At present， ESD is widely used in the treatment for early digestive tract cancer. The advantage of ESD is the ability of excising lesions completely. But， this technique presents the higher technology difficulty and needs longer operating time， so the incidence rate of complications became higher. The usual complication includes bleeding， perforation and stricture. Realizing these complications completely and treat them effectively in time is very important for successful ESD.

digestive system neoplasms;endoscopic submucosal dissection；complication; bleeding; perforation;stricture

十三五重大慢性非传染性疾病防控研究：消化道恶性肿瘤(食管癌、胃癌、大肠癌)高危人群识别及高危人群预防研究(2016YFC1302801)

王贵齐，Email： wangguiq@126.com

R573

A

1004-583X(2017)11-0921-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.001

2017-11-09 编辑:武峪峰