超声内镜技术在消化道早癌诊治中的应用

杨婕琳，彭 娜，赵东强

(1.河北北方学院附属第一医院 消化内科，河北 张家口 075000； 2.河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050017)

·专题·

超声内镜技术在消化道早癌诊治中的应用

杨婕琳1，彭 娜2，赵东强2

(1.河北北方学院附属第一医院 消化内科，河北 张家口 075000； 2.河北医科大学第二医院 消化内科，河北 石家庄 050017)

超声内镜(endoscopic ultrasonography， EUS)具有内镜及超声探查的双重功能，随着EUS相关新技术的不断出现和应用，为消化道早癌的诊断及分期带来了新的方法。

消化系统肿瘤；超声内镜

赵东强，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，河北医科大学第二医院消化内科胆胰专业主任。中华消化内镜学分会青年委员、NOTES学组委员，中国医师协会消化内镜介入专业委员会委员，河北省医学会消化内镜学分会委员、秘书，青年学组组长，石家庄市消化内镜学会副主委。对消化系各种常见疾病及重症疾病的诊治有较丰富的经验，能熟练进行消化内镜的各项诊治工作，包括ERCP对各种胆胰疾病的诊治、内镜下食管胃底静脉曲张的套扎、硬化及组织胶注射、各种消化道支架的置入术、黏膜病变的EMR/ESD、PEG/PEGJ、超声内镜下的胰腺囊肿穿刺引流术、EUS-FNA、贲门失迟缓症的POEM等。目前已发表学术论文20余篇，主编著作2部，承担省科技厅、教育厅、卫生厅重点课题各1项。

超声内镜(endoscopic ultrasonography， EUS)是一种集超声波与内镜检查为一体的先进的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入消化道管腔后，既可通过内镜直接观察腔内黏膜表面的形态结构和病变，又可同时进行实时超声扫描，以获得消化道管壁的层次结构、病变起源和浸润范围，以及周围邻近脏器组织结构及其病变的超声图[1]。体内超声探测克服了体表超声探测易受脂肪、骨骼、气体等干扰的局限性，能获得更清晰、准确的超声图像。目前，其应用范围几乎涵盖了全消化道系统疾病，尤其是在消化道早癌的早期诊断及治疗方面具有独特优势。消化道早癌为浸润深度不超过黏膜下层或局限于黏膜层的消化道恶性肿瘤。因其起病隐匿，早期病变常不典型，患者就诊时多为疾病中晚期。目前内镜检查几乎是最可靠的诊断方法[2]。普通白光内镜只能探测到肿瘤表面，而EUS不但可以在超声探测下初步判断病变的起源、性质、浸润深度及生长范围，并且在其引导下进行细针穿刺活检可以获得初步的病理结果，极大提高了消化道早癌的确诊率，对消化道早癌患者的治疗至关重要[3]。我们就超声内镜技术在常见的消化道早癌诊治中的应用进展作一综述。

1 食管癌

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的生命健康。早期食管癌临床症状不明显，患者就诊时多为中晚期，错过了最佳的治疗时机。因此，食管癌的早期诊断对于降低病死率、提高生存率及改善预后，具有重要意义。随着内镜技术的发展，尤其是EUS技术的日益成熟，早期食管癌的检出率得到大幅提高。早期食管癌是指来源于黏膜层和黏膜下层无淋巴结转移的食管癌。早期食管癌在EUS下的典型表现：管壁黏膜层增厚，层次紊乱、中断以及各层次分界消失，局限于黏膜层且不超过黏膜下层的不规则低回声病灶。食管癌的预后，取决于肿瘤浸润深度和有无淋巴结转移。EUS不仅能清晰显示食管壁黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜层5层结构，亦可清晰显示大部分纵隔淋巴结、腹腔淋巴结。因此，EUS在食管癌的TNM分期中扮演着重要角色，主要用于确定肿瘤浸润深度以及有无淋巴结转移。准确的TNM分期对于治疗方式的选择和评价预后具有重要的意义。EUS下食管癌 T分期可概括为：Tx期：原发肿瘤无法评价；T0期：无原发肿瘤证据；Tis期：原位癌；T1期：肿瘤侵及黏膜层或部分黏膜下层；T2期：肿瘤侵及固有肌层；T3期：肿瘤侵及浆膜层，累及食管全层；T4期：肿瘤侵及食管壁全层并突破食管外膜，侵犯主动脉，管壁外周可见肿大淋巴结。据报道，EUS通过显示食管壁的层次结构判断食管原发肿瘤的浸润深度，对食管癌T分期的准确性可达79%～92%[4]，其对于诊断食管癌的淋巴结转移也较为敏感[5]。国外研究表明，EUS对食管N分期敏感度范围为59.5%～100%，特异度范围为40%～100%。EUS 引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)的使用大大提高了EUS对N分期的敏感度和特异度，分别从85%～97%和85%～96%，并发症发生率低，从0%～2.3%不等[6]。EUS-FNA主要用于确定肿瘤有无淋巴结转移，对诊断局部淋巴结转移的敏感性和特异性均较高。当EUS发现局部淋巴结肿大时，应行EUS-FNA确诊。判断 N分期时，EUS-FNA的准确率优于普通EUS检查所得结果。但由于超声穿透范围有限及受到肺内气体的影响，EUS对远处转移的诊断价值有效，判断食管癌M分期的准确性不高，这也是EUS的局限性之一。CT、MRI和PET-CT扫描在评价远处转移方面优于EUS[7]。虽然，EUS对于食管癌的评估已明显优于普通内镜检查。但EUS对于食管癌分期的诊断价值存在一定的争议。多项研究表明，EUS 评估早期食管癌的可靠性与病变类型、位置、术者经验、超声探头频率以及其他影像学辅助检查有关，病例异质性亦可造成 EUS 评估差异。因此，有学者认为，超声内镜不足以作为判断食管TNM分期唯一有效的方法，不推荐单独使用，应联合其他内镜技术及影像学技术综合评断，以达到提高准确率的目的[8]。目前，EUS 已广泛应用于早期食管癌的诊断、分期以及手术方式选择等多个环节。根据T分期，若病变局限于黏膜层和黏膜下层，多选择内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection， EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)，其余则多以外科手术结合放化疗为主。在N分期中，应结合 CT 和 PET-CT判断有无局部和远处淋巴结转移，必要时结合FNA以获取组织学标本。随着对早期食管癌诊断和治疗的不断认识、诊治技术的不断发展以及内镜医师技术水平的不断提高。相信不久的将来，食管癌早期诊断、早期治疗水平会得到显著提高。

2 胃癌

胃癌是消化道常见恶性肿瘤之一。近年来在全世界范围的发病率和病死率仍居高不下[9]。胃癌的预后与分期密切相关。进展期胃癌预后差，5年生存率低于50%，早期胃癌预后较好，5年生存率可高达90%[10]。因此，提高早期胃癌检出率是提高胃癌患者生存率的关键。EUS兼具内镜和超声的双重功能，既可通过内镜观察胃黏膜表面情况，亦可获得胃壁层次以及邻近器官、周围淋巴结的超声影像。能够比较准确的判断肿瘤的浸润深度及有无周围淋巴结转移，对胃癌的早期诊断、术前分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。早期胃癌指癌肿浸润仅限于黏膜层及黏膜下层而不论其有无淋巴结及远处器官转移。EUS评判早期胃癌的浸润深度依据：黏膜内癌表现为局限于黏膜肌层以内低回声灶，胃壁1～2层结构模糊、增厚，层次模糊消失、欠规则、变薄或缺损，黏膜下层结构完整。黏膜下层癌表现为累及黏膜下层的低回声病灶，胃壁1～3层结构增厚、层次模糊消失中断，黏膜下层强回声带变薄、缺损、模糊，第4层肌层结构完整。近年来超声内镜应用于判断消化道早癌术前分期的报道较多。Tsuzuki等[11]采用超声内镜对104 例早期胃癌患者进行术前检查，并对病灶浸润深度进行评估，以术后活检作为金标准，结果显示超声内镜对早期胃癌的诊断准确率达90%以上。一项针对EUS判断胃早癌浸润深度的荟萃分析指出[12]：EUS诊断黏膜癌的敏感度和特异度分别是76%和72%；EUS诊断黏膜下层癌的敏感度和特异度分别是62%和78%。虽然，早期胃癌只强调了肿瘤的浸润深度，而未突出淋巴结转移这一重要特征，但是，有研究显示，淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关。以往传统的胃镜检查并不能判断癌肿是否发生了淋巴结转移，CT检查也只能扫描出直径>1 cm的肿大淋巴结，准确率较低，而EUS可探查出直径>0.3 cm的淋巴结，并且能探测出淋巴结直径、边界清晰度、形态、内部回声高低、回声均质性等指标，诊断准确率较高。大量研究表明，超声内镜有助于胃癌的检出和术前分期，可为患者的治疗方案和预后评估提供依据。尽管如此，EUS亦有不足之处，如EUS不能鉴别低回声区是肿瘤还是纤维化病变，仍需病理活检确诊[13-14]。另外，由于受到扫描范围等因素的影响，EUS亦无法对肿瘤进行可靠的M分期[15]。而PET-CT、CT、MRI等在这方面的准确性优于EUS[16]。因此，要获得准确的胃癌术前TNM分期来获得最佳的治疗方案的选择，有必要联合PET-CT、CT、MRI等影像学检查。EMR和ESD是近几年发展起来的治疗早期胃癌的方法。作为判断浸润深度的有力手段，EUS对评估早期胃癌的内镜下可切除性具有很大的临床指导意义。美国国家综合癌症网络(NCCN)肿瘤临床实践指南认为[17]，治疗前行EUS检查对胃癌的初始临床分期十分重要，尤其对于考虑行EMR治疗的患者尤为重要。EUS辅助下的EMR与ESD安全、有效。EUS亦有助于EMR和ESD术后的随访。

3 结直肠癌

随着人类生活方式及生活环境的改变，近年来我国结直肠癌的发生率及病死率逐年升高，成为严重影响人类健康的一类恶性疾病。结直肠高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia， HIGN)是结直肠癌的癌前病变。HIGN与癌的关键区别在于病变有无通过黏膜肌层浸润到黏膜下层。普通肠镜只能观察病灶表面，且肠镜活检的病理组织取材受限，对病灶的起源、范围、性质、浸润深度及有无大血管滋养不能做出准确判断。许多研究表明，大部分结肠镜病理结果诊断为结直肠HIGN的患者已存在癌变[18]。而EUS检查能准确、清晰地分辨肠壁各层结构和周围组织器官，不仅能够发现早期癌变，并且对HIGN患者在进行术前诊断、分期及手术方式的选择上具有重要意义[19]。正常结直肠壁组织学结构分为4层，由肠腔内至外分别为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层。超声探测下，正常结直肠壁由腔内至腔外表现为5层结构，分别为高回声层(黏膜界面及浅表的黏膜)、低回声层(黏膜层)，高回声层(黏膜下层)、低回声层(固有肌层)、高回声层(浆膜层及与周围脂肪间的界面波)。肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况是准确评价结直肠癌术前分期最主要的指标。EUS可同时对结直肠癌进行T分期和N分期，成为目前结直肠癌术前诊断及分期的主要方法[20]。结直肠癌的浸润深度的EUS分期标准：①黏膜内癌(m癌)：病变局限在第1、2层内，第3层以下看不到异常改变；②黏膜下层癌(Sm期)：病变破坏管壁第l、2层，使其断裂并向下浸润达黏膜下层；③固有肌层癌(pm癌)：第3层中断，第4层不齐、断裂，而第5层看不到变化；④浆膜层癌(S癌)：癌浸润达浆膜，但还没有浸润到其他脏器。黄健等[21]应用EUS对86例HIGN患者进行研究，单纯HIGN患者4例，早期癌20例，62例为进展期癌，EUS的诊断阳性预测值为87.5%，与国外文献报道相符[22-23]，特别对固有肌层癌、浆膜层癌诊断准确率最高。陈炳芳等[24]通过对54例结直肠息肉患者进行术前EUS和术后病理诊断对比发现，EUS检查对结直肠息肉及结直肠癌的诊断符合率分别为97.96%(48/49)、83.33%(5/6)，超声内镜下判断肿瘤浸润深度的准确率为80.00%(4/5)。EUS 对结直肠癌淋巴结转移的判断标准为:①直径>10 mm;②圆形;③边界清楚锐利;④内部为低回声或等回声特征。EUS 可准确探查出直径>3 mm的淋巴结，且根据淋巴结直径大小、形态、边界清晰度、内部回声的高低等多个声像学特征。对于结直肠癌的N分期而言，主要用于判断邻近淋巴结有无转移，而远处转移淋巴结，由于超出换能器的探测范围不能被发现，故其准确率低于T分期。据报道，EUS的术前使用使得直肠癌的漏诊率由21%降到3%。与CT、PET-CT、MR等其他影像学检测相比，在决定T期上更准确(EUS:87%，CT:76%，MRI:77%)。在N分期中，它也有优势，但差异不明显，研究的准确性也不太明显(EUS 63%～85%，CT 56%～79%，MRI 57%～85%)。而CT和PET-CT更多用于远处转移的诊断，EUS对M分期的作用不如CT、MR、PET-CT的价值高[6]。目前，EUS已成为结直肠癌术前诊断和分期的重要方法之一，在确定系统治疗方案、选择外科手术方法及监测疾病预后等方面发挥了重要的作用，受到越来越多临床医生的重视。

总之，EUS对消化道早癌的诊断和治疗有较高的应用价值，极大地提高了早癌的诊断率，通过肿瘤术前TNM分期的判断，对于治疗方式的选择具有显著意义。随着内镜及介入技术的不断发展，EUS在消化道疾病的诊治中正发挥着越来越重要的作用，相信在不久的将来，EUS领域内会有更多更好的新技术得到应用和普及。

[1] Nasir BS，Edwards M，Tiffault V，et al.Transesophageal pulmonary nodule biopsy using endoscopic ultrasonography[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148(3):850-855.

[2] Fusaroli P，Kypraios D，Eloubeidi MA，et al.Levels of evidence in endoscopic ultrasonography:a systematic review[J].Dig Dis Sci，2012，57(3):602-609.

[3] 吴爱荣，李锐，史冬涛，等.超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志， 2015，11(8):1136-1138.

[4] 王忠霞，杨小松.消化道早癌内镜诊断技术的研究进展评述[J].临床医药文献电子杂志，2016，3(58):11605-11607.

[5] Tangoku A，Yamamoto Y，Furukita Y，et al.The new era of staging as a key for an appropriate treatment for esophageal cancer[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2012，18(3):190-199.

[6] Valero M，Robles-Medranda C.Endoscopic ultrasound in oncology: an update of clinical applications in the gastrointestinal tract[J]. World J Gastrointest Endosc，2017，9(6): 243-254.

[7] Allum WH，Blazeby JM， Griffin SM，et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[J].Gut， 2011，60(11):1449-1472.

[8] 张志宏，李良平，刘晓岗，等.不同内镜方式判断早期食管癌浸润深度准确性的对比研究[J].中华消化内镜杂志，2017，34(1):43-48.

[9] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin，2015，65(2)：87-108.

[10] Saragoni L.Upgrading the definition of early gastric cancer:better staging means more appropriate treatment[J].Cancer Biol Med，2015，12(4):355-361.

[11] Tsuzuki T，Okada H，Kawahara Y，et al. Usefulness and problems of endoscopic ultrasonography in prediction of the depth of tumor invasion in early gastric cancer[J]. Acta Med Okayama，2011，65(2):105-112.

[12] Pei Q，Wang L，Pan J，et al. Endoscopic ultrasonography for staging depth of invasion in early gastric cancer: a meta-analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol，2015，30(11):1566-1573．

[13] Park JS，Kim H，Bang B，et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography for diagnosing ulcerative early gastric cancers[J]. Medicine (Baltimore)，2016，95(30):e3955.

[14] Lee JY，Choi IJ，Kim CG，etal.Therapeutic decision-making using endoscopic ultrasonography in endoscopic treatment of early gastric cancer[J].Gut Liver，2016，10(1):42-50.

[15] Li B，ZhengP，ZhuQ，elal.Accurate preperative staging of gastric cancer with combined endoscopic ultrasonography and pet-ct[J].Tphoku J Exp Med，2012，228(1):9-16.

[16] Kim JW， Shin SS， Heo SH， et al. The role of three-dimensional multidetector CT gastrography in the preoperative imaging of stomach cancer: emphasis on detection and localization of the tumor[J]. Korean J Radiol，2015，16(1):80-89.

[17] Ajani JA，D’Amico TA，AlmhannaK，et al.Gastriccancer，version 3.2016，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw，2016，14(10):1286-1312.

[18] 卫旭彪，高显华，王颢，等.肠镜活检诊断的结直肠高级别上皮内瘤变治疗对策[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(1):51-54．

[19] Haji A，Adams K，Bjarnason I，et al.High frequency mini probe ultrasound before endoscopic resection of colorectal polyps-is it useful?[J].Dis Colon Rectum，2014，57(3):378-382．

[21] 黄健，钟清连，夏韶华，等.超声内镜对结直肠黏膜高级别上皮内瘤变术前诊断的应用价值[J].临床消化杂志，2016，28(37):230-232.

[22] Mukae M， Kobayashi K， Sada M，et al.Diagnostic performance of EUS for evaluating the invasion depth of early colorectal cancers[J].Gastrointest Endosc，2015，81(3):682-690．

[23] Ruki S，Kobayashi K，Yokoyama K，et al.Comparison of diagnostic accuracies of various endoscopic examination techniques for evaluating the invasion depth of colorectal tumors[J].Gastroenterol Res Pract，2012:621512．

[24] 陈炳芳，陈建平，孙克文，等.超声内镜在结直肠息肉治疗方法选择中的应用价值[J].中华消化内镜杂志，2015，32(8):561-562.

Endoscopicultrasonographyindiagnosisofearlygastrointestinalcarcinoma

Yang Jielin1， Peng Na1， Zhao Dongqiang2

1.DepartmentofGastroenterology，theFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Zhangjiakou075000，China; 2.DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

ZhaoDongqiang，hbzdq1998@163.com

Endoscopic ultrasonography has dual functions of endoscopic and ultrasonic exploration. With the continuous emergence and application of EUS related technologies， endoscopic ultrasonography has brought new methods for the diagnosis and staging of early gastrointestinal cancer.

digestive system neoplasms；endoscopic ultrasonography

赵东强， Emai： hbzdq1998@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0925-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.002

2017-11-09 编辑:张卫国