乳腺结节性筋膜炎4例临床病理观察并文献复习

刘艳梅，张银华，赵 峰，岳 娜，杨 波，房新志

乳腺结节性筋膜炎4例临床病理观察并文献复习

刘艳梅，张银华，赵 峰，岳 娜，杨 波，房新志

目的探讨乳腺结节性筋膜炎的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法采用HE染色和免疫组化EnVision法检测4例乳腺结节性筋膜炎，并进行临床病理回顾性分析。结果患者均为女性，中位年龄50.5岁，病程短，无局部外伤史，肿块平均直径1.2 cm，3例位于乳腺实质，1例紧邻皮肤。4例病变均见不同程度梭形细胞增生和红细胞外渗及不等量淋巴细胞浸润，其中3例边界不清，浸润周围乳腺及脂肪组织。3例行术中冷冻，2例与常规诊断完全符合。免疫表型：梭形细胞表达vimentin、CD10和SMA，不表达CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、ER和PR。随访6～93个月，4例经手术局部切除后，均未复发。结论乳腺结节性筋膜炎临床较少见，术中冷冻诊断有一定的难度，易与乳腺纤维瘤病、叶状肿瘤及低级别纤维瘤病样梭形细胞癌等良、恶性肿瘤混淆，免疫组化标记vimentin和SMA对诊断及鉴别诊断乳腺结节性筋膜炎有帮助。

结节性筋膜炎；乳腺；诊断；鉴别诊断

结节性筋膜炎属于纤维母/肌纤维母细胞增生性病变，常见于年轻人，好发于上肢、躯干和头颈部的软组织，发生于乳腺者少见。乳腺结节性筋膜炎的临床表现及影像学特点与乳腺癌相似，组织学上有时细胞丰富，核分裂象较多，易误诊为软组织肉瘤，尤其在快速冷冻病理诊断时定性较困难。本文现收集4例乳腺结节性筋膜炎，并结合文献复习，探讨其临床病理学特点、诊断及鉴别诊断，以提高认识水平，减少误诊。

1 材料与方法

1.1材料收集新疆医科大学附属肿瘤医院2008～2015年存档的4例乳腺结节性筋膜炎手术切除标本。4例患者均为女性，年龄26～78岁，中位年龄50.5岁，均无明显诱因发现乳腺肿块而就诊，无局部外伤史，病程1天～1个月，中位病程1.5天。肿块1例位于左侧乳腺外侧，3例位于右侧乳腺外侧，其中1例位于右侧乳腺腋尾区，1例紧邻皮肤。肿块直径0.9～1.6 cm，平均1.2 cm，均无包膜。B超检查1例提示癌可能，2例考虑良性，1例性质不定，同侧腋下均无肿大淋巴结。遂行肿块切除，1例送常规病检，3例送术中冷冻，其中1例术前行粗针穿刺。

接受日期：2017-07-19

1.2方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法染色，DAB显色。一抗vimentin、CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、EMA、ER、PR、SMA、CD10、p63、S-100、CD34、BCL-2、ALK、Ki-67、β-catenin蛋白，均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1眼观送检标本为不整形组织，1例带皮肤，切面见直径0.9～1.6 cm肿块，均无包膜，实性，灰白色或灰红色，1例呈结节状，3例呈不规则形，边界不清，质地稍硬。4例病变处均全部取材。

2.2镜检3例冷冻切片及4例常规切片镜下均为梭形或胖梭形细胞增生(图1)，未见上皮样裂隙及分叶状结构。3例边界不清，浸润周围乳腺及脂肪组织(图2)，其中1例浸润皮肤真皮层及皮下组织。低倍镜下肿瘤细胞呈漩涡状、短束状或“S”形排列，部分区域细胞丰富，部分区域细胞稀疏，可见疏松的黏液样基质及胶原沉积；高倍镜下梭形细胞形态、大小较一致，无异型性，染色质较稀疏，部分可见核仁，梭形细胞间毛细血管丰富，可见红细胞外渗及灶状淋巴细胞浸润(图3)，2例核分裂象易见，但无病理性核分裂(图4)。

2.3免疫表型梭形细胞vimentin(图5)和CD10蛋白(图6)均呈阳性，SMA蛋白(图7)呈灶阳性，CK(AE1/AE3)、CK5/6、CK14、CAM5.2、EMA、ER、PR、p63、S-100、CD34、BCL-2、ALK、β-catenin均呈阴性，Ki-67增殖指数5%～30%。

2.4病理诊断3例术中冷冻有2例冷冻病理诊断为结节性筋膜炎，1例诊断为梭形细胞增生性病变，倾向间质增生活跃的纤维腺瘤或叶状肿瘤。4例常规病理诊断均为结节性筋膜炎。

2.5随访4位患者行局部病变切除后均未行其他治疗，随访6～93个月，均无复发和转移。

3 讨论

结节性筋膜炎是发生于皮下或浅筋膜的结节状病变，以纤维母/肌纤维母细胞增生为主，镜下组织学形态多样，具有假肉瘤样的结构特点。对发生于软组织的结节性筋膜炎，病理医师有一定的认识，且警惕性较高，但乳腺结节性筋膜炎少见，易误诊。

国外文献报道的乳腺结节性筋膜炎仅23例[1-22]，国内报道9例[23-27]，复习文献并结合本组病例，对乳腺结节性筋膜炎的临床病理特点进行总结(表1)：(1)患者中位年龄39岁(年龄15～84岁)，约88.9%发生于女性，男性仅有4例。(2)均为偶然发现，仅3例有外伤史，肿块生长迅速，中位病程1个月(1天～2个月)。(3)体格检查发现多为不规则的实性、质硬肿块，乳腺钼靶常表现为不规则影，超声多显示边界不清的不规则实性结节，均无特异性，超过90%的病例，乳腺钼靶及超声提示为乳腺癌可能。(4)36例均为单侧乳腺孤立性肿块，4个象限皆可发生，位于乳腺实质或皮下组织中，肿块平均直径2.1 cm(范围0.5～5.6 cm)，均无包膜，大部分病例边界欠清，呈蟹足状浸润乳腺小叶或周围脂肪组织。(5)随访29天～93个月，32例经完整切除肿块后无复发，也无转移，4例经穿刺诊断后未行手术而肿块消退。国内、外文献报道显示病例临床病理特征无明显差异。

①②③④⑤⑥⑦图1 冷冻切片中增生的梭形细胞呈交织状排列 图2 梭形细胞病变边界不清，浸润周围乳腺及脂肪组织 图3 常规切片梭形肿瘤细胞呈漩涡状排列，伴红细胞外渗及灶状淋巴细胞浸润 图4 梭形细胞形态温和，间质胶原沉积，可见核分裂象 图5 梭形细胞中vimentin呈弥漫阳性，EnVision法 图6 梭形细胞中CD10呈阳性，EnVision法 图7 梭形细胞中SMA呈灶阳性，EnVision法

表1 文献报道32例及本组4例乳腺结节性筋膜炎的临床病理特征

乳腺结节性筋膜炎的组织学特征与其他部位相似，由肥胖的梭形细胞组成，呈短束状或漩涡状排列，核仁明显但相对一致；核分裂象易见，但无病理性核分裂；间质呈疏松、黏液样，可有囊性变；红细胞外渗和斑片状淋巴细胞浸润在该病的诊断中具有重要的提示作用；梭形细胞间有时可见破骨细胞样多核巨细胞；随着疾病的发展，细胞密度变化较大，早期细胞丰富，消退期细胞稀少而间质胶原沉积。免疫组化标记梭形细胞表达vimentin、SMA和MSA蛋白，不表达CK、EMA和S-100蛋白，也不表达ER、PR，破骨样多核巨细胞可表达CD68。但本组4例均未见多核巨细胞。

乳腺结节性筋膜炎的鉴别诊断。(1)乳腺纤维瘤病：少见，多为单个、无痛性、质硬结节，属于局部浸润但不转移的中间性肿瘤；由长而弯曲、相互交叉的温和梭形细胞束组成，细胞数量多少不等，可见胶原丰富区域，常缺乏核分裂象；肿瘤边缘呈浸润性，可侵犯周围正常结构，周边常见淋巴细胞浸润；梭形细胞表达actin，约3/4的病例β-catenin核表达，约45%的病例存在β-catenin基因的激活突变；其与结节性筋膜炎的形态学特点偶有重叠，但两者治疗方案有所不同，需加以鉴别。(2)纤维上皮性肿瘤：包括乳腺纤维腺瘤和叶状肿瘤。乳腺纤维腺瘤的间质成分有时可出现局灶性或弥漫性细胞丰富区域，但间质细胞常环绕导管增生或将导管挤压成裂隙状，边界相对清楚；乳腺叶状肿瘤由双层的上皮成分沿裂隙排列，周围绕以细胞非常丰富的间质或间充质成分，形成复杂的叶片状结构，良性叶状肿瘤边界清楚，呈推挤性生长；两者若与结节性筋膜炎鉴别需对肿块充分取材，寻找有无上皮样裂隙或分叶状结构。(3)纤维瘤病样化生性癌：临床罕见，但局部复发率高。镜下由形态温和的梭形细胞组成，胞核长梭形，轻度异型，呈波浪状或长束状，梭形细胞成分占90%以上，部分病例显示上皮样细胞簇或小灶鳞状细胞分化，但仅占肿瘤成分约5%。据报道约1/3无明显上皮成分的病例最初被诊断为结节性筋膜炎[28]。两者鉴别诊断的关键是结节性筋膜炎梭形细胞表达vimentin、SMA和MSA，不表达CK；后者大多数病例梭形细胞共同表达CK(34βE12)、CK5/6、CK14及CK(AE1/AE3)、vimentin和p63。(4)乳腺纤维肉瘤：十分少见，常发生于乳腺癌放疗后或叶状肿瘤恶变的患者，梭形肿瘤细胞形态单一，细胞丰富，呈短束状排列，具有“鱼骨”样结构，可见病理性核分裂象。低度恶性纤维肉瘤，细胞无明显异型，核分裂象较少，易与结节性筋膜炎混淆，其在组织学上缺乏炎症、出血的背景，也未见破骨样多核巨细胞，同时结合病史可加以鉴别。(5)平滑肌瘤与平滑肌肉瘤：临床罕见，常发生于乳腺皮肤表浅部位，尤其是乳头-乳晕复合体周围，发生于乳腺实质的深部病变更罕见；两者均由交叉束状排列的梭形细胞构成，平滑肌瘤细胞胞质嗜酸，胞核细长，两端钝圆，呈雪茄样，缺乏核异型，核分裂象少见；平滑肌肉瘤中核异型明显，核分裂象易见，还可见肿瘤性坏死；结合免疫组化标记SMA和desmin均阳性，约40%的病例表达CK和(或)EMA，可与结节性筋膜炎鉴别。(6)乳腺肌纤维母细胞瘤：常见于绝经后女性及老年男性，肿块生长缓慢，边界清，梭形肿瘤细胞形态一致、温和，核分裂象少见，常表达CD34、vimentin、desmin和ER、PR。此外，还需与梭形细胞肌上皮肿瘤、乳腺反应性梭形细胞结节等鉴别，借助临床病史资料、组织学特点及免疫表型，一般可正确诊断。

目前乳腺结节性筋膜炎的病因尚不明确，有学者认为与局部损伤有关，但文献报道的病例中约10%有局部外伤史，本组4例均无局部外伤史。近年，有细胞遗传学研究发现结节性筋膜炎患者的染色体可出现异常，Birdsall等[3]报道1例乳腺结节性筋膜炎存在der(15)t(2;15)(q31;q26)遗传学改变。Kang等[20]采用FISH法检测1例乳腺结节性筋膜炎存在MYH9-USP6基因融合。

乳腺结节性筋膜炎由于部位特殊，短期内生长迅速，镜下具有假肉瘤样的结构特点，组织学形态多样，在术中快速冷冻病理诊断中，极易与发生于乳腺的其他良、恶性肿瘤混淆，确诊存在一定的风险和难度。因此，在快速冷冻病理诊断时，对乳腺梭形细胞增生性病变，必须首先排除结节性筋膜炎的可能性，以免误诊而导致过度治疗。

(本文切片经华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所李娜萍老师阅片，特此鸣谢！)

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Nodularfasciitisofthebreast:aclinicopathologicstudyof4caseswithreviewofliterature

LIU Yan-mei, ZHANG Yin-hua, ZHAO Feng, YUE Na, YANG Bo, FANG Xin-zhi

(DepartmentofPathology,AffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUnivemity,Urumqi830011,China)

PurposeTo summarize the clinicopathologic features, diagnosis and differential diagnosis of nodular fasciitis (NF) of the breast.MethodsClinicopathologic findings of four mammary NF cases were retrospectively reviewed. Immunohistochemical of EnVision staining was performed in all cases.ResultsThe median age of all patients was 50.5 years. All patients were female, without history of trauma. The average size was 1.2 cm. Among the four cases reviewed, three lesions occurred in the mammary parenchyma and one next to the skin. Histologically, the lesion was composed of plump spindle cells arranged in short fascicles with erythrocytes extravasation and patchy lymphoid infiltration, and the border of three cases was infiltrative. Immunohistochemically, the spindle cells were positive for vimentin, CD10 and SMA, but negative for CK (AE1/AE3), CK5/6, CK14, CAM5.2, ER and PR. All patients underwent surgical resection, with no evidence of recurrence.ConclusionNF of the breast is rare. It should be differentiated from some benign and malignant tumours, such as fibromatosis, phyllodes tumor and low-grade fibromatosis-like metaplastic carcinoma.The immunostaining of vimentin and SMA may helpful for the diagnosis and differential diagnosis of NF of breast.

nodular fasciitis； breast； diagnosis； differential diagnosis

时间：2017-9-18 6:23 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.005.html

R 737.9

A

1001-7399(2017)09-0963-06

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.005

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2014211C115)

新疆医科大学附属肿瘤医院病理科，乌鲁木齐 830011

刘艳梅，女，硕士，医师。E-mail: liuyanmei2005@163.com

房新志，男，副教授，通讯作者。Tel：(0991)7819028，E-mail: fangxinzhi@126.com