早期声门型喉癌的临床治疗分析*

王 全，何晓松

(桂林医学院，广西 桂林 437000)

早期声门型喉癌的临床治疗分析*

王 全，何晓松*

(桂林医学院，广西 桂林 437000)

喉癌是耳鼻咽喉头颈肿瘤中发病率较高的恶性肿瘤，目前国内关于喉癌的治疗手段主要是手术治疗及综合治疗。本文通过介绍早期声门型喉癌不同的治疗手段，为患者提供一些可行性意见。

声门型喉癌；疾病特点；治疗手段

喉癌是耳鼻咽喉头颈肿瘤中发病率较高的恶性肿瘤，约占耳鼻咽喉部恶性肿瘤比例的13%，仅次于鼻咽癌和鼻腔恶性肿瘤。根据肿瘤的发病区域，喉癌可分为声门上区喉癌、声门区喉癌、声门下区喉癌和跨声门型喉癌。喉癌中，声门型喉癌的比例占大多数，可达60%左右，且多为鳞状细胞癌。

我国喉癌的发病是由多因素造成。喉癌的高发区，吸烟的患者占大多数，其次是空气的污染。其他的流行因素还包括职业因素，体内激素水平失调，病毒感染等[1]。

1 早期声门型喉癌的特点

早期声门型喉癌多发生于声带前中1/3相交位置，可向对侧声带、环杓关节、喉室及室带、声门旁间隙等区域侵犯，导致声带运动限制。晚期的患者行喉部CT检查，可发现甲状软骨破坏，因为该区域淋巴管数量较少，发生淋巴结转移的机会大约为1%～2%[2]。声门型喉癌的患者早期行颈部彩超或CT检查，不易发现肿大的淋巴结，一旦发展成声门上型或声门下型喉癌，发生淋巴结转移的机会可达25%[3]。声门型喉癌最早表现为声音嘶哑，在早期容易发现，应早确诊、早治疗，愈后效果也较为理想。由于声门区是上呼吸道最狭窄的位置，除了上述表现外，声门区喉癌还可因肿瘤占位而出现呼吸困难、吞咽困难等表现。

2 早期声门型喉癌的手术治疗

2.1 CO2激光手术

CO2激光治疗的患者体表无创伤，术中能完整切除肿瘤，且不轻易损伤正常组织，最大程度保留喉组织，对患者发音功能损伤较小，且术中止血方便，术后的恢复也较传统手术顺利[4],因此成为早期声门型喉癌的主要治疗手段之一。Strong等[5]早在20世纪70年代就完成了世界上第一例喉癌的CO2激光治疗。

CO2激光是一种光波波长为10.6nm的远红外线光束，它可持续发射，经过聚焦镜使得气体分子聚集，瞬间产生高能量，照射到病变组织上，使得病变组织的体积瞬间膨胀破坏，从而对病变组织进行切割。在切割的同时，产生高温，瞬时封闭血管，避免大量出血。

CO2激光手术在国内发展起来后，许多学者对其疗效进行了研究。范献良等[6]对20例Tis期-T3期声门型喉癌患者，分别予其行CO2激光手术，患者术后未见明显不适。患者出院后随访病情，统计后分析得出：患者的5年总治愈率为85%，生存率为95%，复发率为10%。因此，作者建议将其作为早期声门型喉癌的治疗首选。

对于侵犯前联合等区域的喉癌患者的治疗，国内外专家存在不同意见。万光伦等[7]学者认为，CO2激光手术仅适用于Tis期-部分T2期声门型喉癌。他们研究发现，T1a期的复发比例为3.0%，T1b期的复发比例为12.5%，T2期的复发率为25%。主要原因在于部分T2期、T3期和T4期的患者病变向前侵犯前联合及其深部，向后侵犯环杓关节。由于CO2激光呈直线性，无法弯曲，因此对于部分侵犯前联合和环杓关节等区域的肿瘤组织无法切除干净，导致复发率增高。但国外部分专家认为，病变侵及前联合或环杓关节并不是CO2激光手术的禁忌症，Chone等[8]和Hakeem等[9]认为病变侵犯前联合并不能成为CO2激光治疗早期声门型喉癌的禁忌症，医生术前要充分评估肿瘤范围，了解是否有其他部位转移，术中充分暴露肿瘤组织，术后将切缘送快速病理检查，如切缘回报为阴性则手术结束，反之扩大切除手术范围即可，直至切缘为阴性。

2.2 低温等离子射频消融手术

等离子射频消融术的基本原理是将等离子刀头与切割组织相接触，通过介质(0.9%Nacl溶液)在等离子刀头周围形成等离子区，等离子区的带电粒子获得能量后就可以对组织进行切割和止血。其优势在于：①等离子刀头小且平坦，对组织切割后局部创面较小，不容易损伤周围组织，患者手术时间短，术后疼痛较传统手术减轻，住院时间缩短。②等离子区的带电粒子产生的能量使创面的蛋白质迅速变性，产生一层白膜，对创面起保护作用。③产生的温度能封闭1～2mm的动静脉，使得术中出血少，止血方便，避免不必要的输血。④等离子刀头能在切割组织的同时，吸除作用于等离子刀的多余介质溶液以及切割时产生的烟雾，很好地保证术者的手术视野。等离子刀头还可以最大程度弯曲[10]，能够切除被前联合、环杓关节等区域遮掩的肿瘤组织。

患者经鼻插管麻醉后，头后仰，垫肩处理，插入支撑喉镜直达声门部，在内镜下显露肿瘤组织，如果肿瘤组织侵及前联合或肿瘤组织位置过深，无法完全暴露时，可让助手协助按压患者喉部，从而完整暴露肿瘤组织。将等离子刀头的切割凝血功能分别调至7级和4级，在息肉钳的帮助下，从距声门区肿物3～5mm处对肿瘤及其基底部开始切除，将肿瘤完整切除后，应取安全范围的组织送快速冰冻检查，保证无肿瘤组织残留。术后半流质饮食，严格禁声两周，可适当给予激素消除声带水肿。3～5d后患者可出院修养，定期来院复查即可。

双羽等[11]选取104例早期声门型喉癌患者，根据UICC分为Tis期、T1a期和T1b期，分别应用低温等离子和CO2激光进行治疗。经过术后回访得出：等离子组患者术后1年随访生存率与CO2激光组相同；其3年随访生存率达96%，CO2激光组为93.8%。从复发率上看也较为相近，分别为12.5%和15%。但是，对喉腔粘膜的保护，等离子组要比CO2激光组更加到位。对于侵犯前联合区域的癌组织，两者的复发率均较高，但相比较而言，等离子刀头的可弯曲性对这一难题有了一定改善。肖其珍[12]将85例早期声门型喉癌及癌前病变的患者分为等离子组及传统喉切开组，分析得出，等离子组只有2例的喉粘膜恢复程度较差，远低于喉切开组的20例，1年后等离子组的复发率为2.3%，也较喉切开组的低。

低温等离子射频手术作为目前先进的微创术式，因为它人性化的优势正逐步为人们所接受。它的优势明显，劣势也同样突出，最突出的还是它的作用范围局限。对于过分侵犯前联合、环状软骨等区域的肿瘤组织，部分还无法有效完整的切除。因此国内学者建议，低温等离子射频手术主要用于Tis期-T2期，术后辅助放化疗。

2.3 喉切除术

对于侵犯前联合等较隐蔽区域的早期声门型喉癌，由于微创手术的局限性，其疗效远不如传统的开放性手术。早在100多年前，开放性手术就应用于喉癌的治疗中[13]。随着医技提高，以及人们对人体解剖的进一步认识，许多学者提出应在保留喉功能的前提下切除肿瘤组织，对于范围过大的应避免损伤周围正常组织，尽量重建和修复喉功能，这就是喉功能保留手术。下面介绍早期声门型喉癌最常见的两种开放性手术。

2.3.1 喉裂开术

喉裂开术又称为甲状软骨切开术，将甲状软骨从中线切开，暴露喉腔，查明肿瘤位置及周围情况，将病变组织切除。喉裂开术作为传统的开放性手术方式，既能够确保术者在直视下完整地切除肿瘤组织，又能最大程度上保留患者的喉部正常组织。其缺点是术中较微创手术出血多，术后肉芽组织增生形成长久性声音嘶哑，且易感染。

患者常规行气管切开后实施全身麻醉，颈部环甲膜平面U形切口切开皮肤，分离皮瓣，上达舌骨水平，下达环状软骨下缘，沿颈前正中切开小口，并正中裂开甲状软骨，暴露喉室，探清肿瘤位置，在距肿瘤组织0.4～0.6cm处完整切除肿瘤组织。术毕只需将两侧舌骨下肌肉和皮下组织缝合，最后缝合皮肤。

陈磊等[14]对81例T1N0M0声门型喉癌患者的两种手术方式进行了回顾性分析，行激光手术的患者3年内复发比例为5.6%，行传统手术的患者3年内比例为8.9%，经过统计学分析，两者无差异。但累及前联合的患者，两种手术方式的复发率分别为22%和5%，传统手术更合理。微创手术虽然损伤较小，患者术后恢复快，但它的适应征有局限性。对于T1-T2期肿瘤组织累及前联合、声门下及喉室的患者，部分无法完整切除肿瘤组织，复发率较高。宋西成等[15]专家将传统手术与激光和放疗相比较，认为三者之间都有自己独特的优势。喉裂开术视野清晰，能够很完整的切除肿瘤组织，并且也能减小创伤，缩短患者住院时间，最大限度上保留患者的喉部组织，并重建喉功能。刘红兵等[16]同样认为，考虑到微创手术的局限性，对于肿瘤组织侵犯前联合的患者，喉裂开术能获得很好的效果。

2.3.2 喉垂直部分切除术

喉垂直部分切除术的手术适应征包括：一侧声门型喉癌向前浸润侵及前联合，而声带活动未受明显影响的患者；或向上侵犯喉室或室带，向下侵犯声门下区下缘的患者。若肿瘤侵及一侧声带全长，向后累及声带突，可在喉部分切除术的基础上扩大切除前联合及患侧的杓状软骨[17]。

陈瑞坤等[18]对36例早期声门型喉癌患者按照国际抗癌协会分期标准进行分期后，行喉垂直部分切除术，3年的无病生存率达到80%，5年的生存率达到69%，患者术后恢复均较顺利。他认为作为传统的手术方式，喉垂直部分切除术虽然是一个开放性手术，但是它很好的降低了患者术后复发率。许多专家[19-20]也在原有手术方式基础上反复改良，尽可能保留患者的喉部功能，提高患者后期生活质量。Milovanovic等[19]通过对患者术后并发症、喉功能保护率及患者整体生存率的分析得出，对于不适合进行微创手术或复发性的早期喉癌患者，喉垂直部分切除术是一种很有价值的选择。张浩亮等[20]通过对原有手术方式的改良，在基本手术方式的基础上进一步提出保留喉部软骨框架的改良术式。与基本的喉垂直部分切除术相比，它保留了原有手术疾病控制率高、生存率高、复发率低的优点。改良后的手术方式很好地保留了喉腔的功能，减少喉狭窄的发生率，降低了咽瘘的发生率。

作为传统的手术方式，并发症的发生不可避免。骆小华等[21]分析得出，行传统开放性手术的患者因气管切开术后长期带管呼吸，容易引起呼吸道感染，术中对喉部括约肌及周围神经的损伤容易导致吞咽紊乱、误咽等，恢复过程中术区瘢痕组织增生容易导致喉狭窄、长久性声音嘶哑等。因此，在早期声门型喉癌的治疗中，应根据患者的病变范围、病理分型以及有无淋巴结转移，选择合适的手术方案，将创伤最小化。

3 早期声门型喉癌的放射治疗

随着喉癌的治疗逐步向喉功能保全的趋势发展，单纯的放射治疗也成为了喉癌的治疗方式之一。对于早期的患者，放射治疗可以达到较好的效果，如果复发还可以行手术治疗；对于晚期的患者，可以通过放射治疗延长患者生命。基于这些优点，国内外很多专家学者对这种治疗方式进行了深入研究。Jin等[22]对T1N0M0期声门型喉癌患者行单纯放射治疗，放疗中使用68Gy的放射剂量，治疗中通过CT精确定位靶区位置，避免过多损伤正常组织。治疗后回访患者，经过统计，5年到10年生存率分别维持在82%～85%与70%～75.9%。对于手术和放射治疗两种手段，Jorgensen等[23]对T1-T2期的患者进行分组，分组后分别行手术治疗和单纯放射治疗，经过回访病人后期病情，统计了患者首次治疗后肿瘤区域局部控制率、5年后生存率和总的生存率，分析后得出两种治疗方式之间无统计学差异，行放射治疗的患者康复过程较手术治疗的患者顺利，对喉体组织的保护也好于手术患者。金晶等[24]专家对声门型喉癌患者(T1N0M0-T2N0M0期)分别行单纯手术和单纯放射治疗，经过统计分析得出：单纯手术组5年和10年总的生存率为95.1%和84.8%，单纯放疗组5年和10年总生存率为89.1%和76.5%，5年无病生存率分别为86.6%和80.6%，首次治疗后的5年局部控制率为86.2%和81.9%，数据显示两者结果并没有差异。对于前联合受侵犯的患者,Fein等[25]经过对患者治疗，统计分析数据后得出，前联合受侵犯不是影响患者生存控制率的主要因素。综上所述，对于早期声门型喉癌的患者，单纯手术治疗和单纯放射治疗均可为首选治疗，但从保留患者喉功能和发音功能角度考虑，单纯放射治疗不失为最佳选择。

在科技发达的今天，放射治疗借助CT断层扫描和计算机辅助优化，成功地实现了从二维扫描转变到三维扫描。目前最常见的是三维适形放射治疗(3DCRT)、调强放射治疗(IMRT)，它的优势是通过CT的准确定位，运用三维系统进行放射剂量的计算和放射的位置的显示，使得肿瘤每个位置都能得到放射且剂量均等分布，同时避免损伤到正常组织。特别是IMRT还可以满足不规则肿瘤靶区的放射，消除了原有治疗的局限性。在此基础上通过影像学指导，更加精确靶区放射治疗的位置，提高3DCRT和IMRT的安全性[26]。

放射治疗虽然在早期喉癌的治疗中有独特优势，但它也存在着许多问题。早期喉癌患者长期大剂量放疗，常会导致软骨坏死、喉部粘膜水肿、周围组织严重粘连等，一旦患者放射时间和剂量不够，则容易导致肿瘤再次复发。由于放疗药物对血管的腐蚀，行手术治疗时容易导致大出血，所以对于早期喉癌行单纯放射治疗的患者应严格控制放射治疗的时间及剂量。

4 早期声门型喉癌的综合治疗

综合治疗顾名思义是根据患者病情，即肿瘤侵犯范围、病理分型、有无淋巴结转移等，将现有治疗方案中最佳的几个治疗方案相结合，以获得疗效上大幅度的提高。

喉部组织具有吞咽、呼吸及发音功能，在手术过程中，对喉部任何部位的损伤都会影响其功能，要想完整的切除肿瘤，损伤周围的正常组织在所难免。我们应选择合适的手术方式，尽可能将肿瘤完整切除，将对喉功能的损伤降到最低，综合治疗就应运而生了。喉癌的综合治疗方式有手术与放疗相结合、放化疗相结合、分子靶向治疗与生物疗法相结合。目前最常用的是将手术与放射治疗相结合。

杨少峰等[27]提出将低温等离子射频手术与放射治疗相结合，其完全缓解率为65.7%，远高于单纯行等离子射频手术的26.8%。廖峰等[28]专家通过自己的研究以及对国外学者研究结论的分析，得出联合放化疗和分子靶向治疗的效果与单纯手术治疗相比无明显统计学意义，且前者更注重对患者的功能保护。而李晓明等[29]同样对早期声门型喉癌的患者行联合放化疗，研究得出对于患者喉体结构的保留率，联合放化疗为84%，诱导化疗组为71%，单纯放疗组为66%。

不同的治疗方式有其不同的优势，我们要以患者自身为前提，在提高患者生活质量的情况下，解决患者病情，体现出综合治疗的优势。

5 总 结

从传统的开放性手术到如今的微创手术，我们对早期声门型喉癌的治疗宗旨不再仅仅局限于肿瘤的切除，应努力在降低患者复发率的基础上降低患者康复过程中并发症的产生，提高患者的生活质量。微创手术正慢慢普及，但需要严格把握手术适应征，避免出现复发，增加患者负担。分子靶向治疗及生物治疗目前尚未用于临床，但随着技术进步，必将成为重点研究项目。

综合治疗是目前国内最普遍的治疗手段，它将现有治疗手段的优势相结合。对于能行手术治疗的患者，它在减小患者创伤的同时成功提高患者的生存率；对于无法手术的患者，它能很好的控制疾病发展，尽可能延长患者寿命，很好的体现了人性化治疗。

喉癌并不可怕，只要及早就医、及早确诊、及早治疗，就可以实现临床治愈，后期只需定期复查，仍然可以跟普通人一样生正常生活。

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*通讯作者，E-mail：hexiaosonggx@sina.com

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2095-4646(2017)05-0456-05

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0456

2017-07-10)