24h动态心电图在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估的价值

周 伟

(四川达川区人民医院胸心外科，四川 达川 635000)

24h动态心电图在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估的价值

周 伟

(四川达川区人民医院胸心外科，四川 达川 635000)

目的分析24h动态心电图在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估的价值。方法选取2015年6月至2016年12月在本院心胸外科收治的中老年胸腔镜手术患者300例作为研究对象，对照组150例，常规风险评估，常规心电图检查与心内科会诊检查，指导术前准备工作。观察组150例，术前在对照组的基础上进行24h动态心电图检查，进行风险评估。结果观察组ASAⅡ级高于对照组，观察组ASAⅠ级比重低于对照组(P均<0.05)。观察组心电图异常率、冠脉CT与食管超声应用率、术前作用于心脏药物使用率高于对照组，观察组术中循环紊乱发生率低于对照组(P均<0.05)。观察组术中HR、SBP、DBP的峰值与谷值差值分别为低于对照组(P均<0.05)。结论在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估中，采用24h动态心电图复查，有助于更准确的评估手术风险，识别高风险患者，进而提高风险控制水平。

胸腔镜；手术风险；动态心电图；中老年

微创手术是手术发展的主流，胸腔镜手术被广泛用于胸外伤、胸腔内组织原发病的治疗，具有明显的微创优势，相较于开放手术，住院、康复时间明显缩短，创伤小[1]。但微创并不意味着没有风险，胸腔镜下手术操作空间更为狭窄，术中出现医源性损伤的风险较高，同时胸腔镜手术术中通气的管理难度更大，容易出现呼吸紊乱，对麻醉管理的要求较高[2]。术前风险评估是手术风险管理的第一步，心功能评价是手术风险评估的重要组成部分，在过去针对胸腔镜手术，一般采用常规心电图以及心内科会诊，但常规心电图存在检查时间过短、诊断效用不足问题，存在误漏诊风险。为进一步提高医院胸腔镜手术的手术风险管理质量，医院尝试将术前24h动态心电图检查应用于术前检查，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2016年12月在本院心胸外科收治的中老年胸腔镜手术患者作为研究对象。共入选对象300例，采用随机数字法分观察组和对照组，各150例。两组性别、年龄、BMI、疾病类型、合并症发生情况及其病程、术前住院时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①择期胸腔镜手术，符合胸腔镜手术适应症；②治疗性手术，非单纯探查性手术，术前基本明确诊断；③中老年人(年龄≥45岁)；④常见手术，非特殊病例，主要包括肺挫伤、肺肿瘤、胸腔积液、食管癌等；⑤无有症状性心脏病，否认心脏病史，无心脏手术史，无心血管不良事件病史；⑥患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。

排除标准：①拒绝参与研究；②年龄<45岁，超高龄(年龄≥75岁)；③参与其他科学研究；④术前危急状态；⑤高中转开放风险。退出标准：①术前出现急性的并发症，如有症状心律失常、急性心力衰竭；②各类非心脏原因导致的手术推迟或转急诊手术；③手术失败，术中医源性原因引起的严重并发症，如术中动脉损伤出血。

1.3 方法

对照组常规风险评估，多科会诊，主要包括实验室生化指标检查、肝肾功能、血凝系统以及纤溶系统功能、胸片、传染病全套等，积极控制治疗合并症。对于心功能的检查，对照组常规心电图以及心内科检查，常规心电图异常、心脏超声检查异常的患者，再考虑进行心脏冠脉CT或经食管超声检查。量化分析超声指标评估心功能，筛查冠脉狭窄等心脏病变，指导术中风险的控制，必要时联合抗血栓形成药物，以降低术中出现心肌缺氧缺血风险。常规心电图检查：在术前夜开展，平卧位，十二导同步心电图机，安静状态下检查描记，电压10mm/mV，走纸速度25mm/s。75%酒精擦拭置电极皮肤表面，砂片轻磨皮肤，必要时剔掉胸毛，胶布固定导联线与电极，先进行1～2min的短时检测，以判断是否存在基线漂移或伪差仪器设备原因所致异常，确认无误后再进行检查，连续五个以上的心动周期，检查时间在10min左右，特别重视各导联是否存在异常太高的情况，诊断是否存在窦性心律失常、心率异常、窦性心动过缓、ST-T异常、期间收缩等异常，对症处理，控制异常，术前复查心电图，评价控制情况。

观察组在对照组基础上，术前1d进行24h动态心电图检查，十二导联动态心电图，电极安置方法与对照组同。从上午8：00～9：00开始，平卧位，连续24h的检查，记录时间>22h。采用计算机配套软件分析，记录患者的心博总数、QT间期等指标，分析患者是否存在阵发性的心律失常、房颤等病变，筛查早搏等病变，对症治疗，对于严重的病变，需要选择性进行食管超声、冠脉CT等辅助检查，进一步详细诊断，进行多科会诊，进一步评价手术风险，选择合适的处置策略，包括延迟手术、术中用药等，对于无需延迟手术的患者，需要重新进行麻醉风险评估，要求麻醉医师、护士以及手术医师心中有数，调整麻醉策略，加强质量控制。

1.4 观察指标

两组重新评价麻醉风险等级，两组心电图异常率、冠脉CT与食管超声应用率，术前作用于心脏药物使用率，两组术中循环紊乱发生率，两组术中HR、SBP、DBP的峰值与谷值差值。检测指标分别在入室时、置管时、穿刺建立气胸时、置入操作镜时、退镜时，拔管时。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组麻醉风险等级评价

两组均未见退出病例，观察组ASAⅡ级风险评价高于对照组，观察组ASAⅠ级风险评价低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组术前ASA风险等级评价[n(%)]

2.2 两组心电图、辅助检查以及术中循环紊乱对比

观察组心电图异常率、冠脉CT与食管超声应用率，术前作用于心脏药物使用率高于对照组，观察组术中循环紊乱发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组心脏异常检查、处理方法、结果对比[n(%)]

2.3 两组术中HR、SBP、DBP的峰值与谷值差值比较

观察组术中HR、SBP、DBP的峰值与谷值差值低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 两组术中HR、SBP、DBP峰值与谷值差值比较

3 讨 论

以往胸外科有关心脏来源术前风险评估以常规心电图及心内科会诊为主，常规心电图存在许多缺陷主要体现在以下几个方面：①时间短，灵敏性欠佳，有报道显示其相较于动态心电图，对无症状心肌缺血[3-4]、冠心病[5]的敏感性明显较低，因检查时间短，对阵发性心电异常，如阵发性房颤引起的异常，检出率较低，当疾病发作时常规心电图才可检出，这无疑增加了漏诊的风险，而房颤是威胁手术安全的重要疾病，以常规心电图指导食管超声、冠脉CT检查等辅助检查，无疑无法满足需求[6-8]；②获得的数据相对较少，无法进行更系统化、量化分析，如24h QT间期等，生物钟对人体的内分泌、代谢、循环系统功能影响较大，不同时间段心电图检查结果可存在显著差异[9-11]，如夜间凌晨更容易出现心律失常，临床上报道的猝死也多见于该时间段[12]，24h动态心电图通过计算机辅助分析，能够更容易的识别异常，进行时段间对比[13]；③24h动态心电图可充分的利用强大的智能辅助诊断信息分析系统，进行快速的匹配[14-15]。

本次研究显示，相较于常规心电图与心内科会诊，联合24h心电图后，观察组ASAⅡ级占72.67%高于对照组(P<0.05)。可能原因为基础疾病中含有心血管疾病，心电图异常反映影响心电活动的因素出现风险较高，如水电解质紊乱、高脉压差、高心理应激等，这些都会增加麻醉风险。采用动态心电图检查，检出更多的合并症，便积极干预治疗，有助于控制这些麻醉风险。研究中观察组心电图心电图异常率达到80.00%高于对照组61.33%(P<0.05)，更多的异常被检出意味着更多的危险因素被识别控制。研究中，观察组冠脉CT与食管超声应用率、术前作用于心脏药物使用率分别9.33%、16.67%高于对照组，便是心电图异常检出率更高的结果。

危险因素的控制有助于控制术中风险，ASA分级是术中麻醉风险的重要指标，ASA下降，则术中相关并发症风险也会显著下降。研究中观察组术中循环紊乱发生率15.33%低于对照组31.33%，观察组术中HR、SBP、DBP峰值与谷值差值低于对照组(P<0.05)，也证实了这一点。HR即静息心率，一定程度可反应应激水平，大量研究显示其与心脏不良事件关系密切，较高的HR往往意味着更高的心脏不良事件发生风险。SBP、DBP与应激关系密切，血压控制是手术的基本条件，血压未获得控制，直接影响手术安全。干预措施的增加，术前准备更为充分，可明显降低手术风险，有助于以上指标的控制。如术前使用作用于心脏的药物，主要针对缺血性、扩张性心肌病，能够增强心肌对麻醉以及手术打击的耐受，避免术中因缺血缺氧等原因出现功能不良，引起循环紊乱。更详细的术前准备，一定程度上也有助于增强患者的信心，降低应激水平。以上研究均证实通过24h心电图更容易检出心脏异常，从而更准确的识别高麻醉风险对象，指导风险的控制，从而稳定术中循环。值得注意的是，过多的检查，也可能会给患者带来更多的心理负担，需做好检查的心理调适工作，让患者充分认识到检查的必要性。

综上，在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估中，采用24h动态心电图检查，有助于更准确的评估手术风险，识别高风险患者，进而提高风险控制水平。

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.05.0432

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