经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术治疗神经根型颈椎病

王 文 孙金子 康宁超 马维平 马俊萍 单素英 张 可

（中国科学院中关村医院脊柱微创外科，北京100191）

经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术治疗神经根型颈椎病

王 文△孙金子 康宁超 马维平 马俊萍 单素英 张 可

（中国科学院中关村医院脊柱微创外科，北京100191）

目的：探讨经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术治疗神经根型颈椎病的适应证及疗效。方法：选取于2013年5月至2016年5月间就诊于我院的56例神经根型颈椎病病人，在C形臂X线机引导下行经后路脊柱内镜下椎间孔成形减压术。评价治疗前后病人椎间高度、颈椎曲度、视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)及日本矫形外科学(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分。结果：手术后病人颈椎曲度测量值较手术前显著增加(P＜ 0.01)，手术前后病变椎间高度无明显变化(P＞ 0.05)，手术后病人VAS评分较前明显下降，JOA评分治疗后较治疗前有明显的提高(P＜ 0.01)。结论：经后路脊柱内镜下椎间孔切开减压术可有效改善颈椎间盘突出症所致的上肢运动功能及感觉障碍，临床疗效确切，且手术安全、并发症少。

经后路；脊柱内镜；椎间孔扩大成形减压术；神经根型颈椎病

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculapathy, CSR)是临床的常见病，多发病，其发病率约占颈椎病的40%，大多数病人经系统的保守治疗均可治愈，仅有少部分经保守治疗无效或症状反复者须开放手术治疗，以融合术为代表的颈椎前路切开减压植骨融合术是治疗神经根型颈椎病的传统术式，疗效可靠，已成为此病治疗的“金标准”[1]，但融合术后加速邻近节段退变的结果已经引起了国内外学者的高度重视[2]。

以非融合技术为代表的颈椎人工椎间盘置换术，短期内疗效较好，但存在假体松动，假体周围骨化形成等并发症，特别是颈椎间盘置换术后发生椎体前后缘骨化等并发症的报告较多[3]。

经后路开窗减压髓核切除术是治疗神经根型颈椎病的一种简单而有效地方法，此技术历史较久，且比较普及，其优点是既松解了神经根，又能保留颈椎的运动节段，其缺点是需广泛的剥离椎旁肌，极易造成椎旁肌的去血管神经化，术后出现潜在顽固性轴性痛，针对以上问题作者自2013年5月至2016年5月间在局麻经后路脊柱内镜下椎间孔成形部分椎板，切除小关节治疗神经根型颈椎病56例，临床疗效满意，报告如下。

图1 术前、术后病人MRI影像学比较Fig.1 Comparison of patient's MRI images before and after treatment

方 法

1.一般资料

56例病人中男38例，女18例，年龄34～78岁，平均61.6岁，其中C3-4节段10例，C4-5节段9例，C5-6节段27例，C6-7节段8例，C7-T1节段2例。所有病人均有颈部疼痛、臂痛、一侧上肢及手指疼痛、麻木，肌力不同程度的下降。经过系统的保守治疗六周以上症状无明显缓解或缓解后症状反复，臂丛牵拉试验阳性，颈椎动力位X线片无明显节段性不稳，CT、MRI影像学检查显示椎间盘突出、钙化、骨质增生无后纵韧带骨化及脊髓变性。所有病人症状、体征与影像学表现相一致。视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)平均值(7.6±1.3)分，日本矫形外科学(japanese orthopaedic association, JOA)评分平均值(12.7±1.4)分。

手术纳入标准：①有典型的神经根型颈椎病的临床症状与体征，并与影像学表现相一致者；②经系统的保守治疗无效或症状反复者；③单间隙侧方软、硬性根性压迫症状；④多节段根性颈椎病；⑤单节段或多节段双侧根性软、硬压迫症状。

手术排除标准：①中央型颈椎间盘突出症；②颈后路开放手术史；③脊髓型颈椎病；④颈后部皮肤感染；⑤有明显的颈部机械性疼痛，阶段性不稳定者。

2.手术方法

病人俯卧位于手术台，颈部前屈，颈椎X线透视下定位病变椎间隙，棘突中线旁开1.5 cm做进针点标记，以1%利多卡因15 ml，逐层浸润麻醉至病变节段上椎板下缘，颈椎穿刺针刺入椎板外板，正侧位透视，见穿刺针位于病变节段上椎板下缘，棘突外侧1.5 cm处，拔除穿刺针，沿穿刺针孔纵行切开皮肤5 mm至深筋膜下，自切口处插入双通道铅笔头式导杆，沿导杆插入工作套管，直至椎板外板，取出导杆，置入脊柱内镜，在水媒介下镜下清晰可见组织结构，应用髓核钳咬除椎板外组织，使用等离子刀头消融处理椎板外的纤维组织，显露出上椎板的下缘。再应用等离子刀头自侧块向中央切割，直至显露椎板内三角,在两端均显露到侧块。应用高速磨钻磨除上下椎板外板外侧部及关节突内侧，应用椎板钳切除上下椎板内板，显露出术区黄韧带，在黄韧带的外侧缘，用神经拉钩掀起黄韧带，显漏出神经根。应用蓝钳切除黄韧带，充分显露神经根，应用神经剥离子充分显露神经根下的致压物，然后应用各型髓核钳将软、硬致压物彻底切除，应用等离子刀头在切除创面处成形，此时可见神经根和硬膜囊波动良好，神经根表面血液循环恢复，充盈良好，然后应用神经拉钩探到上位椎弓根下缘和下位椎弓根上缘，见神经根减压良好，恢复正常波动，彻底止血，置入引流条，切口缝合一针，结束手术。

3.术后处理

术后卧床12小时后佩戴高分子颈围下床活动。如果术中有神经根牵拉反应或神经根粘连分骨刺激较重。可静脉滴入甘露醇、地塞米松。术后常规应用标准剂量的抗炎药，有疼痛反应者给镇痛剂，七天拆线出院。病人恢复日常工作依照个人耐受力而定。经后路脊柱内镜下椎间孔切开减压术术前术后MRI对比图（见图1）。

4.观察指标

分别于术前及术后2周对病人进行影像学检查，测量颈椎生理曲度以及病变椎间隙高度的变化，采用VAS评定颈、肩、臂、手指疼痛程度，采用JOA制定的脊髓型颈椎病评分标准（17分法）评定神经功能。两者评定特点VAS评定分值越高，疼痛程度越重，JOA评分分值越高疼痛及神经损伤程度越轻。

5.统计学处理

数据录入SPSS 23.0软件进行分析处理，计量资料均数±标准差(±SD)表示，组间应用t检验，当P＜ 0.05时认为两组间数据比较差异具有统计学意义。

结 果

1. 生理结构变化

病人手术前与手术后颈椎生理结构变化（见表1），手术后颈椎曲度测量值数较术前明显变大(P＜ 0.01)，手术前后病变节段椎间高度无明显变化(P＞ 0.05)。

表1 56例病人手术前后颈椎曲度与病变节段椎间高度变化的比较(n = 56,±SD)Table 1 Comparison of the changes of the cervical curvature and the height of the diseased segments in 56 patients before and after the operation

表1 56例病人手术前后颈椎曲度与病变节段椎间高度变化的比较(n = 56,±SD)Table 1 Comparison of the changes of the cervical curvature and the height of the diseased segments in 56 patients before and after the operation

与术前比较，P ＜ 0.01，Ervical curvature compared with value of pre-operation；与术前比较，P ＞ 0.05，The height of the diseased segments compared with value of pre-operation

时间Time 颈椎曲度Cervical curvature 病变节段椎间隙高度Height of the diseased segments术前Pre-operation 8.7±0.7 5.3±0.5术后Post-operation 11.6±1.0curvature 5.1±0.5diseased t 2.668 1.298 P＜ 0.01 ＞ 0.05segments

2. 疼痛评价

病人手术前和手术后VAS和JOA疼痛评分（见表2），手术后病人VAS评分较手术前评分明显降低，JOA评分较手术前有明显的提高(P＜ 0.01)。

讨 论

1.手术适应证的选择与疗效的关系

经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术的首要目的是实现椎间孔内受压神经解除压迫，恢复神经根的正常功能。因此，该手术的最佳适应证是单侧和单节段椎间孔侧方或椎间孔内部神经根压迫的病例，也适合双侧或颈椎两节段以上神经根受压的病例，适应证选择得当，加之良好的手术技巧，术后效果较好。如果无限度的放大手术适应证，不仅疗效受影响，也会带来诸多不安全隐患，这一点是明确的，所以手术适应证的严格掌握与疗效的关系是正向关系。

2.经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术与其他技术相关性的比较，神经松解术治疗神经根型颈椎病是德国医生Ruetten 2008年首次报告[4]，取得了较好的疗效[5～7]。此技术在德国是一项先进而崭新的脊柱微创技术。与传统的手术方式相比，具有明显的优势：①与颈前路脊柱内镜下椎间盘切除相比较，可以避免血管、食管、气管、甲状腺的损伤；②与颈后路开放手术相比较具有创伤小、出血少、避免了颈后椎旁肌去血管神经化，从而明显降低了轴性痛的发生率。

表2 56例病人术前与术后VAS、JOA疼痛评分比较Table 2 The scores of 56 patients in different postoperative phases

3.术中要点与技巧

经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术对设备要求较高，尤其是椎间孔切开时，动力磨钻必不可少，性能要可靠，方能保证手术的安全性，在磨除上椎板下缘和下椎板上缘及关节突关节内侧缘时，磨除深度以保留内板为止，内板应用椎板钳咬除，避免神经根及脊髓磨钻损伤。小关节切除多少为宜？有人解剖研究表明，切除小关节的50%可显露3～ 5 mm神经根，而不会影响关节的稳定性，切除70%小关节可显露约10 mm神经根，但有增大稳定性的危险[9～12]。关节向外侧切除不宜无限度，应以不破坏关节突关节稳定性为度。如果过度向外切除，有损伤椎动脉的危险。

4.经后路脊柱内镜下椎间孔扩大成形减压术的优缺点

（1）优点：与开放手术相比较，具有安全性较高、损伤轻、出血少、恢复快、轴性痛发生率低、手术改善率95%以上[10]。

（2）缺点：手术适应证相对较窄，不适应于中央型颈椎间盘突出症，不能解决颈椎的不稳定或畸形，对多节段突出或双侧减压手术更加复杂，以及增加手术难度。

脊柱内镜技术下椎间孔扩大成形减压术治疗神经根型颈椎病与颈后路开放手术相比具有操作简单，创伤小，风险系数低，恢复快等特点，不足之处适应证相对狭窄。总之，此技术值得推广和应用。

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DISCECTOMY CERVICAL FORAMINOTOMY THROUGH PERCUTANEOUS POSTERIOR TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC FOR THE TREATMENT OF CERVICAL SPONDYLOTIC RADICULOPATHY

WANG Wen, KANG Ning-Chao, MA Wei-Ping, MA Jun-Ping, SUN Jin-Zi, Dan Su-Ying, ZHANG Ke
(Department of Pain, Department of Minimally Invasive Orthopaedic, Zhongguancun Hospital of Beijing,Chinese Academy of Sciences, Beijing 100191, China)

Objective: To investigate the indication and curative effects of discectomy cervical foraminotomy though percutaneous posterior transforaminal endoscopic for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods: A group of 56 patients of cervicalspondylotic radiculopathy

the C arm X-ray machine guided discectomy cervical foraminotomy through percutaneous posterior transforaminal endoscopic from May 2013 to May 2016. The intervertebral height, cervical curvature, VAS and JOA scores were evaluated before and post surgery. Results: The cervical curvature measurements of the patients after operation increased signi fi cantly than before the surgery (P＜ 0.01), there were no signi fi cant changes in the height of intervertebral disc lesion before and after surgery (P＞ 0.05), VAS scores after surgery in patients decreased signi fi cantly, JOA scores after treatment increased signi fi cantly than before treatment (P＜0.01). Conclusion: Discectomy cervical foraminotomy through the percutaneous posterior transforaminal endoscopic can effectively improve upper limb motor function and sensory disorders caused by the cervical spondylotic radiculopathy, with relative safety and fewer complications.

Posterior approach; Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Cervical foraminotomy;Cervical spondylotic radiculopathy

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.007

△通讯作者docwangwen@126.com