内镜辅助经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型

周林强 王晓军 路阳 于涛 石磊 任峰 曹海波 卞杰勇

内镜辅助经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型

周林强 王晓军 路阳 于涛 石磊 任峰 曹海波 卞杰勇

目的 探讨内镜辅助下经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑岀血伴脑室铸型的临床效果。 方法 回顾性分析苏州市相城人民医院神经外科自2012年1月至2016年6月内镜辅助下经胼胝体入路显微手术治疗22例丘脑岀血伴脑室铸型患者的临床资料。均经内镜辅助经胼胝体入路行血肿清除，入院时GCS评分9～13分1例，7～8分7例，5～6分10例，4～5分4例。临床均表现为突发意识障碍，一侧肢体不全性偏瘫或/和感觉障碍，部分患者伴有恶心呕吐，入院时有6例出现一侧或双侧瞳孔扩大等脑疝症状，无其他严重的并发症，从发病到手术时间均在为6～24 h。 结果22例患者均无术后颅内感染及再出血，其中消化道出血患者4例、术后继发脑积水行脑室-腹腔引流术患者3例、肺部感染患者7例经处理后均痊愈，术后缄默患者3例于术后3个月基本恢复。术后随访6个月，日常生活活动能力评分：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例，预后良好率50%。 结论 重度丘脑出血采取内镜辅助经纵裂胼胝体入路清除血肿是一种有效的方法，对于改善患者预后，降低患者的病残率有较好的临床价值。

内镜； 胼胝体入路； 丘脑岀血； 显微手术

丘脑出血是高血压脑出血的主要类型之一，其中约40%～70%的丘脑出血合并脑室出血铸形，尤其是第三、四脑室大量积血、铸型，会阻碍脑脊液的循环，造成急性梗阻性脑积水，致使颅内压急剧上升，造成脑干、下丘脑的继发性损害，需及时清除血肿，降低颅内压，解除脑脊液梗阻，否则预后不佳[1]。胼胝体入路作为经典的神经外科手术入路，主要被临床广泛应用于切除位于第三脑室及侧脑室中的病变，有时也被应用于丘脑出血重度脑室铸型[2]。近年来，随着神经内镜的不断发展，其被越来越多的应用于治疗脑室内血肿，但大多数是经额叶皮层造瘘[3-6]。内镜辅助下经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑岀血伴脑室铸型国内报道较少[7-8]。自2012年1月至2016年6月苏州市相城人民医院神经外科对22例丘脑出血破入脑室致重度脑室铸型患者采取经纵裂-胼胝体入路显微手术治疗，结合神经内镜辅助清除血肿取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者22例，男性15例，女性7例；年龄42～76岁，平均55岁。既往有高血压史者14例，入院时血压均≥150/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。GCS评分为 9～13分 1例，7～8分 7例，5～6分 10例，4～5分4例。临床均表现为突发意识障碍，一侧肢体不全性偏瘫或/和感觉障碍，部分患者伴有恶心呕吐，入院时有6例出现一侧或双侧瞳孔扩大等脑疝症状，无其他严重的并发症，从发病到手术时间为6～24 h。

二、影像学检查

入院头颅CT检查：丘脑出血，均为内侧型出血，并伴有脑室铸型。出血量按多田氏公式计算：π/6×血肿长度 （cm）×血肿宽度 （cm）×血肿高度（cm），为 20～80 ml，平均 48 ml；丘脑实质内血肿均大于15 ml，其中一侧侧脑室积血伴对侧少量积血7例，双侧侧脑室积血8例，全脑室铸型7例，第三脑室及第四脑室扩张10例。

三、手术治疗与疗效

均采用气管插管全身麻醉。仰卧位，头部上抬15°后固定，取额部发迹内切口，马蹄形或钩形，以冠状缝后1 cm为后界，内侧为矢状线，基底宽约4 cm，皮瓣翻向前。取冠状缝前约3 cm×3 cm骨瓣，内侧尽量靠近矢状窦，硬脑膜翻向内侧。在冠状缝前约2 cm，沿垂直于颅骨方向牵开纵裂，找到解剖标志双侧胼周动脉，暴露胼胝体。纵行切开胼胝体前1/3约1.0～1.5 cm，显微镜下钝性分离透明隔，打开透明隔进入两侧脑室，注意保护脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉，在显微镜下吸除部分血肿，脑压降低后，此时在无牵拉脑组织条件下，置入Storz神经内镜，在电视监视下沿透明隔分开穹窿间进入第三脑室，清除血肿，有时丘脑实质内血肿较多探查丘脑血肿破出部位，清除丘脑实质内血肿，如有活动性出血，可电凝止血，同时使用等渗盐水，按50～60 ml/min速度间断冲洗，并通过吸引器将浮动血块吸除。调整内镜方向，探查侧脑室诸角，尽量清除残留血肿，遇到质韧血块可使用肿瘤钳夹碎后吸除。反复冲洗置换血性脑脊液直至无活动性出血，术后常规放置侧脑室外引流管，缝合硬膜，骨瓣复位。术后根据头颅CT，了解血肿清除及脑室中积血情况，必要时给予尿激酶2万单位，脑室内注射，2次/d。跟踪复查头CT，了解血肿廓清及脑脊液循环系统恢复情况，脑脊液指标监测基本正常后予以拔除引流管。

四、随访与预后评定

根据日常生活活动能力 （ability in daily life，ADL）评分分为5级，Ⅰ级：能够独立活动，无需指导与帮助；Ⅱ级：利用辅助工具可独立活动；Ⅲ级：需在指导下能够完成日常生活；Ⅳ级：需要他人具体帮助能完成一部分活动；Ⅴ级：无活动能力，都需要依赖他人或者死亡。ADL评分Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，ADL评分Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者为预后不良。

结 果

22例患者术后头颅CT提示，双侧脑室额角血肿均基本全部清除（图1），但有9例患者术后在枕角第四脑室仍有少量血肿残留。无术后颅内感染及再出血，其中4例出现消化道出血、3例术后继发脑积水再行脑室腹腔引流、7例肺部感染，经处理痊愈；术后缄默3例3个月后均基本恢复。全部病例术后随访2～24个月，平均随访6个月，ADL评分：Ⅰ级2例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例；预后良好率为50%。

讨 论

图1 内镜辅助经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型患者的影像学资料

丘脑出血脑室铸型起病急、病情重、致残致死率高，其原因如下：丘脑位置深在，易损伤下丘脑及脑干，除神经定位体征外，尚有一系列内脏功能紊乱；丘脑出血易破入脑室，形成梗阻性脑积水，颅内压骤升，加重脑干、下丘脑的损害等，所以目前总体预后较差，文献报道各种脑室出血的病死率达到50%～80%[9]。对于丘脑出血脑室铸型普遍认为外科手术治疗效果较保守治疗效果好，既往丘脑出血采用经侧裂或经颞枕叶直接血肿清除手术创伤大，尤其是内囊后肢紧邻丘脑外侧，经外侧进入血肿腔势必要破坏内囊后肢而造成术后的肢体活动障碍，对危及生命的梗阻性脑积水与脑室内积血更不易解除[1,10]；而单纯经额钻孔穿刺引流由于血肿清除率低又影响了其效果，有时由于放置引流时间较长易导致颅内感染[11-14]；显微镜下经额皮层造瘘因为丘脑位置深在，周围组织功能结构复杂，术中容易损伤而造成功能缺失；经额皮质造瘘虽也能清除脑室内及丘脑血肿，但破坏了额叶脑组织，术后瘘道增加了再出血的风险，增加了术后出现癫痫的几率[15]。

经纵裂胼胝体入路在显微神经外科中被广泛应用，利用脑自然间隙进入侧脑室及第三脑室，路径短，对脑组织损伤较小，可以尽快且充分清除血肿，解除幕上脑室梗阻。对于丘脑出血合并脑室铸型甚至出现脑积水的患者，特别是出现瞳孔扩大的患者，首先需要在显微镜下快速清除部分血肿与脑脊液，降低颅内压。对位于丘脑实质内血肿可通过探查血肿破人脑室处直视下清除并止血，对于侧脑室中的积血则可由室间孔吸出或反复冲洗后靠脑组织顺应性将血肿挤出，必要时可打开透明隔以扩大视野及操作空间。术中一定要尽可能的清除第三脑室中的血肿，以解除血肿对中脑导水管的堵塞和减轻对丘脑的压迫。术中可先通过显微镜下操作吸除血肿，并确切止血，术后再出血的发生率可明显降低，在大部分血肿经显微手术清除的情况下再导入神经内镜，借助神经内镜优越的照明及视角，尽可能地清除脑室残余血肿[2]。内镜下手术视野清晰度远远超过显微镜得到的图像，从而清楚地观察到残留血肿，照明条件好，可直视术区和周围组织结构，避免因视野局限而盲目操作，从而造成医源性损伤，尤其是下丘脑损伤。本组患者术后均未出现术后再出血，通过强生颅内压监测引流既可监测脑室内压力，又可较长时间引流血性脑脊液。但本文认为完全内镜下手术亦有其自身的局限性，不能替代常规的显微外科手术，其局限性体现在：操作间隙小，易出现对病变位置深度和大小的误判及误操作，需加强内镜下操作练习，防止医源性损伤[6]。本组部分患者术后虽然分别在枕角、第四脑室有血肿残留，由于其他重要结构没有损伤，放置引流最后仍然获得了满意效果。本组22例患者，采用显微手术结合脑室镜辅助经纵裂胼胝体入路，能结合二者的优点，做到最大限度清除血肿，预后良好率为50%，效果比较满意。

综上所述，笔者认为对于重度丘脑出血患者采取内镜辅助经纵裂胼胝体入路清除血肿是一种有效的方法，尤其适合内侧型丘脑出血伴铸型或急性脑积水，且以侧脑室及第三脑室铸形为主的患者。此方法可以最大限度清除脑室内甚至丘脑实质内血肿；而且部分脑室内血肿虽经置管引流，但因管腔堵塞导致意识障碍恶化的患者也可使用该方法再次手术；对于改善以上患者的预后，降低其病残率均有较好的临床价值。内镜辅助给术者提供了更清晰的视角，为无损清除血肿提供了条件。由于本组病例数不多，有待进一步观察其临床效果。

[1] 李浩,刘文科,王昆,等.高血压丘脑出血的治疗探讨及疗效分析[J].中华神经外科杂志,2011,27(8):764-767.

[2] 李罡,苏治国,陈镭,等.经胼胝体入路治疗丘脑出血的临床观察[J].中华神经外科杂志,2014,30(8):774-776.

[3] 杜郭佳,巴吐鲁呼,朱国华,等.脑室镜治疗脑室出血的临床疗效[J].中华神经外科杂志,2012,28(11):1124-1126.

[4] 应建有,谭占国,袁波.脑室镜联合腰大池置管持续引流治疗重度原发性脑室出血[J].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(5):21-24.

[5] 李育平,张恒柱,杜任飞,等.神经内镜对比传统脑室外引流治疗脑室出血的Meta分析[J].中国神经精神疾病杂志,2013,39(3):135-141.

[6] 陈晓鹏,雷坤.神经内镜与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效对比分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(1):19-21.

[7] 吴德权,羊正祥,周志敏,等.神经内镜辅助下经纵裂胼胝体入路治疗脑室内出血[J].中华神经外科杂志,2009,23(7):737.

[8] 刘荣财,黄强,戴伟民,等.经纵裂-胼胝体入路神经内镜辅助治疗重症脑室出血[J].浙江医学,2014,36(13):1174-1175

[9] 韩伟一,陶英群.侧脑室出血外科治疗的研究进展[J].中华神经外科杂志,2015,31(12):1282-1284.

[10] 周国俊,刘红朝,李俊.外侧裂入路显微手术治疗高血压丘脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(8):475-477.

[11] 王成伟,樊明德,曲春城,等.应用细孔钻颅器脑室外引流治疗丘脑出血破入脑室401例[J].中华医学杂志,2012,92(15):1041-1044.

[12] Xia C,Cheng C,Li D,et al.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus[J].Neurol Res,2014,36(11):955-961.

[13] 李汨.脑室外引流联合腰大池置管引流治疗脑室出血的效果观察[J].中国综合临床,2014,30(12):1319-1321.

[14] 沈旭明,邱玉发,唐冬梅,等.脑室出血行脑室外引流并发颅内感染相关因素分析[J].中华医学杂志,2015,95(42):3468-3469.[15] 孙一为,李朝晖,苗壮,等.经纵裂胼胝体入路治疗重型内侧型丘脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(11):503-505.

2017-06-23）

（本文编辑：马帅）

周林强,王晓军,路阳,等.内镜辅助经胼胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):264-267.

Analysis of endoscope-assisted transcallosal microsurgery for severe thalamic hemorrhage

Zhou
Linqiang,Wang Xiaojun,Lu Yang,Yu Tao,Shi Lei,Ren Feng,Cao Haibo,Bian Jieyong. Department of Neurosurgery,Suzhou Xiangcheng People’s Hospital,215000 Suzhou,China Corresponding author:Bian Jieyong,Email:18662204700@163.com

ObjectiveExplore the application of endoscope-assisted transcallosal microsurgery technique in the treatment of severe thalamic ventricular hemorrhage.MethodsThe clinical data of 22 patients with severe thalamic ventricular hemorrhage who were treated by endoscope-assisted transcallosal microsurgery were collected,the operation result and prognosis were analyzed.Endoscopic assisted by the corpus callosum into the line of hematoma removal,admission GCS score 9-13 points in 1 case,7-8 points in 7 cases,5-6 points in 10 cases,4-5 points in 4 cases.Clinical manifestations of sudden disturbance of consciousness,side of the limb incomplete hemiplegia or/and sensory disturbances,some patients with nausea and vomiting,admission,there are 6 cases of side or bilateral pupil enlargement and other hernia symptoms,no other serious Complications,from onset to surgery time are in the 6-24 h.ResultsTwenty-two patients with postoperative head CT suggest that hematoma are basically all cleared.No postoperative intracranial infection and rebleeding.The patients were followed up for 6 months.There were 2 cases of ADL gradeⅠ,4 cases of ADL gradeⅡ,5 cases of ADL gradeⅢ,7 cases of ADL gradeⅣ,4 case of ADL gradeⅤ,good recovery rate was 50%.ConclusionSevere thalamic hemorrhage with endoscopic assisted by the corpus callosum approach to remove hematoma is an effective method,and cause low postoperative complications.Further clinical study is needed.

Endoscope;Transcallosal approach;Thalamic hemorrhage;Microsurgery

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.003

苏州市科技发展基金资助（SS201608）

215000苏州市相城人民医院神经外科

卞杰勇，Email：18662204700@163.com