褐色斑点型三叉神经痛行显微血管减压术及改良术式的疗效比较

郑江华 郑艳华 王翀 段德义 种衍军

褐色斑点型三叉神经痛行显微血管减压术及改良术式的疗效比较

郑江华1郑艳华2王翀2段德义2种衍军2

目的 探讨三叉神经根部有褐色斑点的三叉神经痛亚组患者的疾病特异性，采用“显微血管减压术（MVD）+三叉神经感觉根大部分切断术”相比传统的“单纯MVD术”是否可更有效降低三叉神经痛的复发率。 方法 选取符合国际头痛学分类委员会确定的原发性TN诊断标准并且在常规MVD手术显微镜下可见三叉神经根伴有褐色斑点的患者，随机分为观察组和对照组。观察组患者采用“MVD+三叉神经感觉根大部分切断或梳理术”，而对照组采用“单纯MVD术”。统计分析三叉神经根有褐色斑点的2组患者的疗效差异。 结果 观察组中的患者共16例，经过“MVD联合术中三叉神经根感觉支大部分切断术或梳理术”治疗，患者的三叉神经痛在术后均立即得到缓解，2年内复发的有2例，复发率12.5%。对照组患者总共14例，经单纯的MVD手术治疗，即时有效的14例，2年内复发的12例，复发率高达85.7%。 结论 三叉神经根部有褐色斑点的患者仅予MVD治疗，其复发率高，行“MVD+三叉神经感觉根大部分切断术或梳理术”可明显减少三叉神经痛的术后复发率，疗效确切，且安全性高。

三叉神经痛； 褐色斑点； 显微血管减压术； 感觉根大部切断术或梳理术

三叉神经痛是功能神经外科较为常见的一种脑神经疾病，其疼痛剧烈，严重影响患者身心健康，内科及理疗等手段均难以彻底治愈该疾病[1]。近年来，显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）作为一种新式且发展较为成熟的外科术式已经大幅降低了三叉神经痛患者的复发率，被认为是目前最有效的治疗三叉神经痛的方法，在国内得到了大量的应用[2]。但大量临床案例发现三叉神经根伴有褐色斑点的患者经MVD治疗后出现无效、短期复发的情况[3]。选该类在显微镜水平下存在的特异性的患者，随机分观察组及对照组，在济宁市第一人民医院神经外科分别采用 “MVD+三叉神经感觉根大部分切断术或梳理术”及常规的“三叉神经MVD术”进行治疗，观察其治疗效果并报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取济宁市第一人民医院神经外科自2012年1月至2013年1月收治的30例神经根伴有褐色斑点的三叉神经痛患者作为研究对象，此30例患者均为手术中显微镜下发现三叉神经根部有褐色斑点（图1A），按照随机数字表法分为观察组（16例）和对照组（14例）。观察组：男性7例，女性9例；年龄36～75 岁，平均（56.3±3.1）岁；三叉神经痛病史 2～20 年，平均（7.5±2.6）年。 对照组：男性 6例，女性 8例；年龄 37～75 岁，平均（57.5±2.8）岁；三叉神经痛病史 2～16年，平均（7.3±2.4）年。各病例的术前治疗、术前准备时间、术前检查手段无明显差异，对患者手术后治疗进行无差异处理。如遇患者情况需要特殊处理的，均予剔除出研究分组。2组患者资料差异无统计学意义，具有可比性。手术医师均有20年、累计MVD手术500台以上，既往治愈率均在90%以上。本研究中所指“三叉神经根区伴有褐色斑点”的特征：在显微镜视野下见三叉神经根区散在分布的褐色斑点，与成熟香蕉皮上的斑点相似（图1A），图1B是正常神经根图像，作为神经根伴有褐色斑点图1A的对比。

二、纳入与排除标准

图1 显微镜显示伴有褐色斑的与正常的三叉神经根

纳入标准：（1）符合原发性三叉神经痛诊断标准，在三叉神经支配区域有典型的刺痛、烧灼痛、阵发性痛，卡马西平治疗有效，有诱发疼痛的 “扳机点”；（2）第一次手术，既往未接受过类似的手术治疗，手术中显微镜视野下确定三叉神经根伴有褐色斑点；（3）性别、年龄不限；（4）研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）继发性三叉神经痛：肿瘤、血管瘤、炎症引起的三叉神经继发性疼痛；（2）精神疾病患者，如抑郁、意识错乱、癔症者；（3）异常性神经痛者；（4）伴有严重合并症者及肿瘤性疾病者；（5）既往做过MVD术式或三叉神经根梳理术；（6）手术显微镜视野下显示三叉神经根无褐色斑点；（7）不能按期完成术后随诊者。

三、研究方法

观察组患者行发病侧常规乙状窦后入路 “三叉神经MVD+三叉神经根感觉支大部切断或梳理术”；对照组患者均行单纯的发病侧常规乙状窦后入路“三叉神经MVD术”。2组患者术后均给予脱水、控制血压、营养神经、补液等对症处理，并定期监测患者各项生命体征。

四、观察指标

术后随访2年观察疗效：2年随访期分别于6、12、18、24 个月归院复检。 复检：（1）询问患者术后三叉神经分布区是否有疼痛情况出现；（2）常规神经系统查体及扣击原疼痛扳机点并揉搓三叉神经分布区的皮肤观察是否出现疼痛情况；（3）MR、CT复查观三叉神经根周围是否有血管复位压迫神经。2年的随访期内有一次以上的三叉神经痛再发作者视为复发，无疼痛再次发作视为治愈。

五、统计学分析

采取统计学软件SPSS19.0处理数据，年龄、发病时间以均数±标准差（x±s）表示；复发率以百分率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

神经根伴有褐色斑点的三叉神经痛患者在MVD手术疗效上与一般的三叉神经痛患者有着很大的不同。如对照组中14例神经根伴有褐色斑点的三叉神经痛患者，经单纯的MVD手术治疗，均即时有效，2年内复发的12例，复发率高达85.7%，远高于一般的三叉神经痛患者。

观察组中的患者共16例，经过“MVD联合术中三叉神经根感觉支大部分切断术或梳理术”治疗，均于术后立即得到缓解，2年内复发的有2例，复发率降至12.5%，较对照组患者的复发率（85.7%）明显降低，2组患者复发率差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表1。

表1 观察组与对照组疗效比较

讨 论

三叉神经痛是功能神经外科的一种常见病，其起因至今仍有很大争议[4]。该疾病发作时疼痛剧烈，生活质量差。口服药物治疗效果差，且副作用大。目前主要的治疗方式为三叉神经根入脑干区段的MVD，这一手术方式较之以往口服药、射频治疗等疗效明显提高，有文献报道其治疗的总有效率约90%，从而说明了血管压迫是大部分三叉神经痛的发病原因[5-8]。对于剩余约10%的病例成为了单纯MVD术难以攻克的难关，导致发生这一情况的原因何在，如果不是血管压迫，显然还有其他发病因素参与其中[9]。

长期以来，原发性三叉神经痛被认为是 “原发性”的神经痛，其中很重要的一个原因就是未能发现明确的病因及阳性神经体征。治疗上多以口服卡马西平、三叉神经射频治疗为主[10]。疼痛缓解并不理想，治疗后易再发，患者痛苦不堪。近年来，随着神经外科及病理解剖学的发展，越来越多的学者认识到“血管压迫”是三叉神经痛的一个重要病因[11]。压迫三叉神经根区的脑血管常有小脑上动脉、小脑后下动脉、迷路动脉，还有个别从椎动脉上发出来的分支动脉等[12]。患者随着年龄的增长，长期高血压、动脉硬化、血管壁弹性降低，血管易于迂曲拉伸形成血管袢，接触并压迫三叉神经根的入脑干部分[13]。长时间的压迫使得神经功能减退，出现神经脱髓鞘，形成了冲动短路，从面引起了三叉神经痛的发作。再者，小脑桥脑角区出现慢性炎症反应，使得三叉神经根附近的蛛网膜增生、粘连，牵拽周围血管靠近并压迫神经根诱发三叉神经痛的症状[14-17]。这也是重要的原因之一。本院神经外科长期以来以MVD手术治疗脑神经疾病，也发现，其绝大多数的三叉神经痛病例的三叉神经根入脑干区存在不同程度的血管压迫。将压迫血管隔离后三叉神经痛症状消失，也说明了血管压迫确实是三叉神经痛的重要发病因素。

在本院神经外科经MVD治疗的病例数与日俱增，积累了大量病例数据，发现大部分患者经MVD治疗后三叉神经痛症状消失。长期随诊，患者无再复发，反响良好，而有约10%的患者在经过同样的手术治疗及术后管理的患者却有复发的情况。其他学者也发现有这一问题，大多学者认为是手术技巧、患者的特异体质等原因导致，故一直未引起重视。近年来，随着手术病例数的增加及高清显微镜的使用，发现了部分患者的三叉神经根不同于其他患者，其中含有褐色斑点。这一类型的患者，其三叉神经根伴有的褐色斑点，在术前无法用常规影像学检查探查出来。患者在发病年龄、性别、疼痛发作症状上与其他的三叉神经痛患者无明显的不同。三叉神经根的形态在CT、MR上观察也不能寻找出明显的差异。过往这类患者通常行MVD手术处理，术后能马上缓解，但术后2年内往往会出现复发。而从MVD治疗三叉神经痛的复发患者当中，也发现了个很特别的情况，那就是复发的患者的三叉神经根上的几乎都伴有褐色斑点。

这部分患者术后效果相比其他患者要差，这一现象也为提高其疗效带来了新的思路。在手术过程中，笔者发现有部分患者的三叉神经根上的褐色斑点，与成熟的香蕉皮斑点相类似，有的顔色深些，有的略淡些，但基本上都为褐色，与常见神经根光洁表面形成鲜明的对比。这一部分患者的三叉神经根与大多数情况下所见的患者不同，可作为三叉神经痛的一种新的分型。随着这一类型三叉神经痛患者手术例数的增加，笔者留意到其复发的比例非常高，达到了80%以上，很难用压迫血管减压不充分来解释。这也是三叉神经根伴有褐色斑点类型的三叉神经痛较为独特的地方。褐色斑点的出现与MVD术后高复发有着相当大的联系。对此笔者收集了这一类型的病例，分组进行治疗。观察组中病例采用了“MVD+三叉神经根感觉支大部分切断术”后，复发率明显低于对照组的MVD处理方式。差异具有统计学意义。

针对具有这一特征的患者，行三叉神经根感觉根大部分切断术，提高疗效。在原手术入路中加行三叉神经根感觉根大部分切断术，在不增加手术难度及患者负担的情况下，减少了复发后二次手术的风险。“MVD+三叉神经感觉根大部切断术或梳理术”与传统的单纯MVD相比能有效地解决三叉神经根有褐色斑点的患者术后复发率高的问题。从中认识到神经根处有褐色斑点是三叉神经痛的发病因素，可作为血管压迫学说的重要补充。这较好地解决了以往无差别地对患者行MVD术、部分患者疗效差的缺点。“MVD+三叉神经感觉根大部切断术或梳理术”组合方式简单、针对性强、效果好，值得临床推广应用。患者三叉神经根上的褐色斑点在显微镜上易于观察，但具体组织成分尚需一步研究。

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2017-07-09）

（本文编辑：马帅）

郑江华,郑艳华,王翀,等.褐色斑点型三叉神经痛行显微血管减压术及改良术式的疗效比较[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):268-271.

Observation of the curative effect of MVD and its modified operation on trigeminal neuralgia with brown spots of nerve root

Zheng Jianghua1,Zheng Yanhua2,Wang Chong2,Duan Deyi2,Chong Yanjun2.1Department of Neurosurgery,Jining Medical University,Jining 272000,China;2Department of Neurosurgery,Jining NO.1 People’s Hospital,Jining 272000,China Corresponding author:Wang Chong,Email:wangch2408@163.com

ObjectiveTo investigate the trigeminal neuralgia trigeminal nerve root brown spot disease specific subgroups of patients,with microvascular decompression(MVD)+of trigeminal nerve sensory root rhizotomy compared to traditional"pure MVD"is more effective in reducing the rate of recurrence of trigeminal neuralgia.MethodsAccording to the International Headache Classification Committee to determine the primary trigeminal neuralgia diagnostic criteria and see with brown spots of trigeminal nerve root in the conventional MVD microscope were randomly divided into observation group and control group.Patients in the observation group were treated with “MVD+trigeminal sensory root cutting or carding",while the control group was treated with simple MVD”.The difference in efficacy between the 2 groups of patients with brown spots on the trigeminal nerve roots was statistically analyzed.ResultsThe observation group of patients with a total of 16 cases after trigeminal nerve root combined with intraoperative MVD branch amputation or feel most combing for the treatment of patients with trigeminal neuralgia after operation were immediately relieved within 2 years,2 cases relapse,the recurrence rate was 12.5%.A total of 14 patients in the control group were treated with simple MVD surgery,14 cases were immediate effective,12 cases relapsed within 2 years,and the recurrence rate was 85.7%.ConclusionTrigeminal nerve root brown spots patients only

MVD treatment,the recurrence rate is high and the effect of“MVD+of trigeminal nerve sensory root rhizotomy or most combing for trigeminal neuralgia”can significantly reduce the postoperative recurrence rate,accurate,and high safety.

Trigeminal neuralgia; Brown spot; Microvascular decompression; Sensory root rhizotomy or combing

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.004

山东省自然科学基金面上项目（ZR2011HM061）

272000 济宁，济宁医学院研究生院1；272111济宁市第一人民医院神经外科2

王翀，Email：wangch2408@163.com