破裂的大脑中动脉镜像动脉瘤的诊断与治疗

房树志 王洪生 郭英俊 孟文博 程月飞 张威 王娟 赵佩林

破裂的大脑中动脉镜像动脉瘤的诊断与治疗

房树志1王洪生2郭英俊2孟文博2程月飞2张威2王娟2赵佩林2

目的 探讨大脑中动脉（MCA）镜像动脉瘤的临床特征、CT血管造影（CTA）的诊断价值及显微外科手术的治疗效果。 方法 回顾分析解放军第二六四医院及解放军第二五一医院神经外科自2007年1月至2016年12月收治的15例经64排螺旋CTA诊断、显微外科手术治疗的MCA镜像动脉瘤患者的临床资料。CTA共检出动脉瘤32个（含2个后交通动脉瘤），MCA镜像动脉瘤均位于MCA分叉部。采取早期与择期、一期与分期相结合的方法处理MCA镜像动脉瘤，原则是先处理破裂动脉瘤，再处理未破裂动脉瘤。 结果 一期手术9例，夹闭动脉瘤20个（含2个后交通动脉瘤），其中4例同时清除脑内血肿。二期手术4例，第一次手术夹闭动脉瘤4个，其中2例同时清除脑内血肿，第二次手术夹闭动脉瘤4个。一侧动脉瘤夹闭后，另一侧动脉瘤未处理2例。依据GOS评分判断，5分为恢复优良（10例），4分为轻度残疾（4例），3分为重度残疾（1例）。 结论 CTA诊断MCA镜像动脉瘤准确、可靠，将MCA镜像动脉瘤分为Ⅰ型（完全对称型）和Ⅱ型（不完全对称型）有助于术前判断破裂出血的责任动脉瘤。显微外科手术是治疗MCA镜像动脉瘤的有效、可靠方法。

镜像动脉瘤； 大脑中动脉； CT血管造影； 显微手术

大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）镜像动脉瘤又称为大脑中动脉镜影动脉瘤，是指两侧MCA相同部位对称性发生的动脉瘤，是颅内镜像动脉瘤的类型之一，属于颅内多发性动脉瘤。破裂后的MCA镜像动脉瘤治疗较棘手，以往报道较少。解放军第二六四医院及解放军第二五一医院神经外科自2007年1月至2016年12月共收治15例破裂的MCA镜像动脉瘤患者，均经64排螺旋CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）确诊，均行显微外科手术治疗，效果满意，现将其诊断治疗的经验报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者15例，男性6例，女性9例；年龄17～69岁，平均45.9岁。15例患者均以蛛网膜下腔出血为首发症状，表现为突发剧烈头痛、呕吐，伴不同程度的意识障碍及肢体活动障碍。入院时按Hunt-Hess临床分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，Ⅳ级 3例。首次出血入院14例，二次出血入院1例。

二、影像学检查

本组15例患者入院前均行头颅CT扫描，结果显示不同程度、不同部位的蛛网膜下腔出血，其中伴有颞叶脑内血肿6例。全部病例均使用美国GE公司Light speed volume 64排螺旋CTA检查确诊。先行常规颅脑平扫以确定检查范围，然后进行脑血管CTA扫描程序进行CTA检查。扫描参数：120 kV，240 mAs，机架旋转1圈 0.4 s，层厚 0.625 mm，螺距0.969，重建矩阵512×512。采用高压注射器以3.5 ml/s的速度经肘前静脉注入非离子型对比剂碘帕醇，剂量60～80 ml，注射对比剂后15～20 s开始扫描。在Advantage work station 4.2工作站中进行图像重建。每个病例均完成以下处理：多层面重建、表面遮盖三维重建、容积显示重建、最大密度投影重建。由CT中心和神经外科各2位具有5年以上工作经验的医师共同进行图像后处理、阅片、评价图像，主要观察动脉瘤的位置、数量，是否为MCA镜像动脉瘤以及动脉瘤的瘤体大小、瘤顶指向、瘤颈宽度、瘤体与周围结构的关系等，并与手术治疗结果进行对照。检出动脉瘤32个，其中1例为双侧MCA动脉瘤及双侧后交通动脉瘤，余14例均为双侧MCA动脉瘤，全部MCA动脉瘤均位于MCA分叉部。本组根据CTA检查结果将MCA镜像动脉瘤分为2型：Ⅰ型（完全对称型；两侧动脉瘤位置、大小、形态基本相同）4例，Ⅱ型（不完全对称型；两侧动脉瘤位置相同，大小、形态不同）11例。2例行DSA检查，均证实CTA 所见。动脉瘤大小：0.5～1.5 cm 者 18 个，1.5～2.0 cm者9个，＞2.0 cm者3个（不含2个后交通动脉瘤）。

三、治疗方法

本组均行显微外科手术治疗，采用早期与择期、一期双侧开颅与二期双侧开颅相结合的方法处理动脉瘤。对Hunt-Hess临床分级Ⅰ～Ⅲ级的患者早期（出血或就诊72 h内）行手术治疗，Ⅳ级患者如伴有血肿行早期手术，不伴有血肿先保守治疗，待病情稳定后再择期手术。根据患者的整体状况和对责任动脉瘤的判定决定一期或二期手术。一期双侧开颅手术处理的基础是患者良好的身体状况、较低的临床分级以及显微镜下良好的术中显露，患者身体状况较差或/和临床分级较高采用分期手术，原则是先处理破裂动脉瘤再处理未破裂动脉瘤；对双侧动脉瘤完全对称、且不能确定责任动脉瘤者，采用一期双侧开颅手术。手术入路为常规或扩大的翼点入路。

结 果

图1 Ⅰ型大脑中动脉镜像动脉瘤术前、术后影像资料

图2 二期手术夹闭Ⅱ型大脑中动脉镜像动脉瘤CTA资料

图3 一期手术夹闭一侧大脑中动脉镜像动脉瘤及对侧未处理的CTA资料

一期手术9例，均行双侧开颅，夹闭动脉瘤20个（含2个后交通动脉瘤）（图1），其中4例清除脑内血肿。二期手术4例，第一次手术夹闭动脉瘤4个，其中2例同时清除脑内血肿，第二次手术夹闭动脉瘤4个（图2）。一侧动脉瘤夹闭后，因患者及家属拒绝再次手术，另一侧动脉瘤未处理2例（图3）。术后13例行64排螺旋CTA复查，夹闭的25个镜像动脉瘤中1个瘤颈残留，余动脉瘤均消失，载瘤动脉通畅。根据GOS判断预后，5分为恢复优良（10例），4分为轻度残疾（4例），3分为重度残疾（1例）。

讨 论

一、破裂的MCA镜像动脉瘤的临床特征

颅内镜像动脉瘤是颅内多发动脉瘤的一种特殊类型，包括大脑中动脉、后交通动脉、眼动脉等镜像动脉瘤。有研究认为，颅内镜像动脉瘤不超过全部动脉瘤的5%，在颅内多发动脉瘤中占21%，但在同一家族、有血缘关系特别是孪生子颅内多发动脉瘤患者中的发生率却高达51%～69%[1-3]。本组MCA镜像动脉瘤占解放军第二六四医院及解放军第二五一医院神经外科同期颅内镜像动脉瘤的34.9%（15/43）。破裂的MCA镜像动脉瘤具有MCA动脉瘤和颅内多发动脉瘤的一般临床特征。由于MCA供应重要功能区，MCA镜像动脉瘤破裂后引起的神经功能障碍较其他部位动脉瘤更为多见，也更为严重，如不及时进行诊断、救治，病情可能急剧恶化，甚至危及生命。MCA镜像动脉瘤破裂后易形成颅内血肿，本组发生率为40.0%；MCA镜像动脉瘤破裂后易使病情迅速恶化，甚至发生脑疝，本组Hunt-HessⅢ、Ⅳ级者占46.7%；MCA镜像动脉瘤多发于M1段分叉部，本组占100%。

二、CTA在MCA镜像动脉瘤中的诊断价值

MCA位于侧裂内，结合典型临床症状、体征及影像学检查，MCA动脉瘤一般不难诊断，但对MCA镜像动脉瘤全部诊断并非易事。MCA镜像动脉瘤的诊断要点在于首先明确是否为MCA镜像动脉瘤，其次是明确动脉瘤的位置、大小、瘤体形态、瘤颈宽度、瘤顶指向、动脉瘤大小形态是否完全对称及动脉瘤与出血的关系等。临床上由于对MCA镜像动脉瘤的认识不足或动脉瘤破裂后形成血块掩盖了小型未破裂动脉瘤往往导致术前误诊、漏诊。目前，DSA、3D-DSA仍是MCA镜像动脉瘤的金标准检查手段，因为它能提供脑血管的全部信息。近年来，CTA以其快速、无创、价格低廉等优点，在诊断颅内动脉瘤方面日益显示其独特的价值，其准确、可靠的诊断特点越来越受到重视[4]。文献报道CTA诊断颅内动脉瘤的敏感性在96%～100%之间，特异性在98%～100%之间[5,6]。笔者认为CTA能清晰显示MCA镜像动脉瘤，通过对图像进行多角度旋转、切割，还可以获得动脉瘤的完整形态以及动脉瘤与载瘤动脉、临近血管和骨质的空间解剖关系。本组15例均经CTA检查确诊，其中2例行3D-DSA检查均证实CTA所见，15例的手术结果与检查结果均一致。

三、CTA对MCA镜像动脉瘤手术的指导价值

CTA检查通过一次注射对比剂扫描即能从任意角度观察颅内血管病变的细节及与骨性结构的关系，有利于术前制定最佳治疗方案。CTA不但能对MCA镜像动脉瘤进行诊断，还可以在计算机工作站上模拟手术入路，提高手术成功率。CTA提供的动脉瘤的完整形态、动脉瘤与临近血管和骨质的空间解剖关系等图像信息，对术中解剖瘤颈、夹闭动脉瘤、防止动脉瘤破裂出血非常重要。由于责任动脉瘤是MCA镜像动脉瘤的最薄弱环节，故术前判断责任动脉瘤是诊治过程中的关键，尤其是当MCA镜像动脉瘤不能一期手术全部夹闭时[7,8]。Hino等[9]在总结颅内多发动脉瘤临床特点时提出的判断破裂动脉瘤方法有很好的参考价值：（1）如果CT表现为弥漫性蛛网膜下腔出血或局部凝血块，且血管造影显示为单发动脉瘤，此动脉瘤即为破裂动脉瘤；（2）如果CT没有局部凝血块或在局部凝血块有2个或以上动脉瘤时，形状最不规则或瘤体最大者考虑为破裂动脉瘤；（3）动脉瘤的不规则性（分叶状动脉瘤、子母动脉瘤、明显伸长的动脉瘤）对判断破裂的动脉瘤价值很大，尤其是子母动脉瘤价值最大。此外，有研究认为，镜像动脉瘤的大小及形态学参数在评估、预测动脉瘤破裂风险中有一定的参考价值[10]。本研究根据CTA检查结果将MCA镜像动脉瘤分为两型：Ⅰ型（完全对称型）和Ⅱ型（不完全对称型），此分型对判断出血的责任动脉瘤有很大的帮助，具体方法：首先根据血肿部位判断，无论Ⅰ型还是Ⅱ型患者，血肿侧动脉瘤即为责任动脉瘤；不伴有血肿的Ⅱ型患者根据动脉瘤的形态、大小判断，形状不规则或瘤体大者为责任动脉瘤；不伴有血肿的Ⅰ型患者一般难以确定责任动脉瘤，一期手术双侧开颅夹闭动脉瘤不失为最佳选择。本组11例Ⅱ型MCA镜像动脉瘤中9例责任动脉瘤为大瘤体、形状不规则者，2例责任动脉瘤为小瘤体、形状不规则者，此2例均伴有脑内血肿。

四、MCA镜像动脉瘤的显微外科治疗

MCA动脉瘤通常很难通过血管内治疗技术有效地治疗，因此，开颅直接手术成为首选的治疗方法[11]。一般认为，MCA动脉瘤破裂后应根据患者的临床状况、是否有脑内血肿和影像学中动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系综合分析，选择合适的手术时机及手术方法。对于分级比较轻者，应尽早手术，以免动脉瘤再次破裂[12,13]。也有研究表明，除非已经衰竭的患者，不论Hunt-Hess级别高低，都应早期行显微外科手术夹闭动脉瘤[14]。尽管MCA动脉瘤破裂出血何时手术争议较大，但对MCA动脉瘤伴脑内血肿的患者多数学者赞成应早期或急诊手术清除血肿并夹闭动脉瘤[15]。笔者认为，对MCA镜像动脉瘤破裂合并脑内血肿者应早期或急诊手术清除血肿并夹闭动脉瘤，这样可以缓解颅高压、防止再出血、减轻或控制后续脑血管痉挛等并发症；对不伴有或伴有少量脑内血肿的破裂MCA镜像动脉瘤应该根据Hunt-Hess级别及动脉瘤的复杂程度等决定是否早期手术，而不能一味追求早期手术，因为早期手术固然能杜绝再出血、清除蛛网膜下腔出血，但手术创伤以及由此引发的继发性损害，如术中脑肿胀，术后脑血管痉挛、大面积脑梗塞、脑水肿等对患者的打击是难以挽回甚至是致命的。本组重残1例即为术后双侧MCA血管痉挛、大面积脑梗塞所致。

Yasargil开创了经典的翼点入路处理MCA动脉瘤，此外还有改良经额入路、单侧额骨入路、眶外侧入路及锁孔手术。本组均采用经翼点或扩大翼点入路，入颅后均经外侧裂近端显露动脉瘤。动脉瘤的手术原则是在动脉瘤显露前控制载瘤动脉，基于此原则，先显露颈内动脉和MCA主干，再游离和处理动脉瘤，对控制术中动脉瘤破裂出血、显露瘤颈、夹闭动脉瘤尤为重要。MCA镜像动脉瘤合并少量脑内血肿者一般显露不难，合并脑内血肿量较大、脑肿胀严重者，在清除血肿前充分释放脑脊液难以做到，但血肿不应清除彻底，一般残留20%左右即可开放侧裂池释放脑脊液，如仍难以达到满意效果，可行颞极切除、脑室穿刺、静点20%甘露醇等措施降低颅内压。如在分离颈内动脉或MCA主干时动脉瘤破裂，此时可快速打开侧裂，大号吸引器吸除血肿及部分脑组织，看清动脉瘤破口，先用较大的瘤夹止血，再仔细分离MCA近端临时阻断，再处理动脉瘤。若动脉瘤瘤颈较宽大，在保证载瘤动脉通畅的情况下先用大瘤夹夹闭，夹闭不全处用小瘤夹夹闭，再电凝瘤壁、电灼瘤体，形成适当瘤颈后再夹闭之。术中载瘤动脉临时阻断时间不宜超过15min，以免引起脑缺血。

对MCA镜像动脉瘤选择一期手术还是分期手术应视患者整体状况和动脉瘤与出血、血肿情况而定。一期手术夹闭两侧MCA镜像动脉瘤不仅避免了可能发生的遗留动脉瘤破裂，还能减少患者费用、降低等待手术对患者造成的心理影响，同时一期一侧手术后脑压明显下降，还有利于对侧手术操作[16,17]。但一期手术创伤大，对脑组织牵拉重，对脑动脉骚扰多，尤其对于病情较重、身体状况较差的患者，术后迟发性神经功能障碍可能增加。所以，过于强调一期手术的重要性并不适合每一例患者。既要考虑患者一期双侧手术的耐受性，还要考虑二期手术对患者的影响，从“危险/效益比值”的角度进行综合权衡，争取为患者制定出较为个性化的治疗方案，不失为积极、有效的治疗措施。

[1] 周良学,游潮.家族性脑动脉瘤研究进展[J].国外医学神经病学神经外科分册,2005,32(3):227-230.

[2] 傅刚泽,陈勇春,杨运俊,等.颅内镜像动脉瘤的分布及临床特征[J].温州医科大学学报,2016,46(10):765-768.

[3] Meissner I,Tomer J,Huston J,et al.Mirror aneurysms:a reflection on natural history[J].J Neurosurg,2012,116(6):1238-1241.

[4] 王洪生,赵佩林,吕晓成,等.CTA在颅内动脉瘤手术和栓塞中的应用价值[J].中华神经外科杂志,2009,25(7):661-663.

[5] Hoh BL,Cheung AC,Rabinov JD,et al.Resultsof a prospective protocol of computed tomographic angiography in placeof catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team[J].Neurosurgery,2004,54(6):1329-1342.

[6] 王义荣,方兵,朱先理,等.CT血管造影指导颅内破裂动脉瘤超早期手术[J].中华神经外科杂志,2007,23(6):407-410.

[7] 许百男,孙正辉,周定标,等.颅内多发动脉瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):647-649.

[8] 王红光,任贺成,李冰,等.经双额外侧入路显微手术同期处理颅内镜像动脉瘤[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(8):527-532.

[9] Hino A,Fugimoto M,Iwamoto Y,et al.False localization of rupture site in patients with multiple cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2000,46(5):825-830.

[10] 陈解南,黄钟情,孟志华,等.运用CTA分析镜像后交通动脉瘤破裂的危险因素[J].山西医科大学学报,2016,47(5):463-467.

[11] 朱贵华,张波,王任直.大脑中动脉动脉瘤的解剖特点和手术治疗[J].神经疾病与精神卫生,2004,4(5):329-330.

[12] 陆明雄,李进,贺民,等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗(附72例报告)[J].中华神经外科杂志,2010,26(8):716-719.

[13] Pereira RS,Casulari LA.Surgical treatment of bilateral multiple intracranial aneurysms:review of a personal experience in 69 cases[J].J Neurosurg Sci,2006,50(1):1-8.

[14] 王业忠,刘祺,赵冬,等.显微手术治疗颅内动脉瘤破裂疗效分析[J].中国急救医学,2008,28(4):339-341.

[15] 王洪生,赵佩林,侯青,等.颅内多发动脉瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2010,26(8):723-725.

[16] 姚长义,公茂青,梁传声,等.一期手术治疗颅内多发动脉瘤[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):189-191.

[17] 孙正辉,武琛,王芙昱,等.颅内镜像动脉瘤的外科治疗 [J].中华外科杂志,2013,51(10):912-915.

2017-07-20）

（本文编辑：马帅）

房树志,王洪生,郭英俊,等.破裂的大脑中动脉镜像动脉瘤的诊断与治疗[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):272-276.

Diagnosis and treatment of the ruptured mirror-image aneurysm of middle cerebral artery

Fang
Shuzhi1,Wang Hongsheng2,Guo Yingjun2,Meng Wenbo2,Cheng Yuefei2,Zhang Wei2,Wang Juan2,Zhao Peilin2.1Department of Neurosurgery,264 Hospital of PLA,Taiyuan 030001,China;2Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China
Corresponding author:Wang Hongsheng,Email:whs251@sohu.com

ObjectiveTo study the clinical characteristics and the diagnostic value of the computed tomography angiography(CTA)and the effects of microneurosurgical management for the mirrorimage aneurysm of middle cerebral artery(MCA).MethodsThe clinical data of 15 cases with mirrorimage aneurysms of MCA which by 64 rows helical CTA diagnosed and underwent microneurosurgical operation were analysed retrospectively.A total of 32 aneurysms (including 2 posterior communicating aneurysms)were detected by 64 rows helical CTA and all the mirror-image aneurysms located in MCA bifurcation.The mirror-image aneurysms of MCA were treated through the method of combining early-stage with select-stage operation and one-stage with two-stage operation.The operating principle was the ruptured aneurysm performed treated first and the unruptureed aneurysm performed treated second.ResultsNine cases performed one-stage operation and 20 aneurysms were clipped(including 2 posterior communicating aneurysms),in which 4 cases intracerebral hematomas were removed in the same time.4 cases performed two-stage operation and 4 aneurysms were clipped at first,in which 2 intracerebral hematomas were removed in the same time,and 4 aneurysms were clipped at second operation.One side aneurysm was clipped and another side aneurysm did not treat in 2 cases.Acording GOS scale to jude:5 points,surgical outcome were good in 10 cases;4 points,light disability in 4 cases and 3 points,severe disability in 1 case.ConclusionThe 64 rows helical CTA is a accuracy and reliable examinational method for detecting the mirror-image aneurysm of MCA.It can help to determine the responsibility aneurysm of ruptured aneurysms if the mirror-image aneurysm of MCA had been divided intoⅠmodel(perfectly symmetry model)andⅡmodel(in perfectly symmetry model).The microneurosurgery was the effective and reliable method to treat the mirror-image aneurysm of MCA.

Mirror-image aneurysm; Middle cerebralartery; Computed tomography angiography;Microsurgery

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.005

030001 太原，解放军第二六四医院神经外科1；075000 张家口，解放军第二五一医院神经外科2

王洪生，Email：whs251@sohu.com