无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特点及手术疗效观察

李东+常志泳+蔡平

[摘要]目的 分析无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特点并评估其手术疗效。方法 回顾性分析我院2013年2月～2015年5月收治的15例经手术治疗的无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者的临床资料，采用ASIA分级标准，评估神经功能障碍及其改善情况。结果 15例患者均为过伸性损伤，入院后根据具体情况行前路或后路手术。术后所有患者均获得随访，随访时间14～41个月，平均（22.4±8.6）个月。术前ASIA评级B级3例，C级6例，D级6例；末次随访时C级1例，D级7例，E级7例。ASIA评级术后1周改善0.7级，术后3个月改善0.8级，术后半年、1年及末次随访改善均为1.2级。结论 椎管狭窄是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的主要病理基础，过伸性损伤是发生颈髓损伤的直接原因，不完全性脊髓损伤是其临床特点。对于有明显椎管狭窄、脊髓受压、颈脊髓水肿变性的患者，手术疗效明确。

[关键词]无骨折脱位；颈脊髓损伤；过伸性损伤；手术治疗

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0114-04

[Abstract]Objective To analyze the characteristics of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation and to evaluate the effect of surgical curative effect.Methods 15 cases of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation treated surgically in our hospital from February 2013 to May 2015 were retrospectively reviewed.Neurological impairment and improvement were assessed using the ASIA system.Results All 15 patients were hyperextension injury.All patients were followed up for 14-41 months，with an average of （22.4 ±8.6） months.Preoperative ASIA rating showed that there were 3 cases in grade B，6 cases in grade C，and 6 cases in grade D.At the last follow-up，1 case was grade C，7 cases were grade D，7 cases were grade E.The improvement was 0.7 at 1 weeks after surgery in the ASIA rating，and the improvement was 0.8 at 3 months after surgery，the improvement was 1.2 at six months，1 years and the last follow-up after surgery.Conclusion Spinal stenosis is the main pathological basis of hyperextension injury of cervical spinal cord without fracture or dislocation，hyperextension injury is the direct cause of spinal cord injury，incomplete spinal cord injury is its clinical features.For significant spinal stenosis，spinal cord compression，cervical spinal cord edema in patients with degeneration，surgical treatment effect is significant.

[Key words]Without fracture or dislocation；Cervical spinal cord injury；Hyperextension injury；Surgical treatment

臨床上最常见的颈椎骨折脱位往往会引起较严重的颈脊髓损伤，但是无明显骨折脱位的颈脊髓过伸性损伤临床上也并不少见，由于早期经验不足，常引起漏诊误诊。据统计，无骨折脱位型颈脊髓过伸伤占整个颈脊髓损伤的29%～50%[1-2]。近年来随着MRI检查的广泛应用，颈脊髓过伸伤的漏诊率明显下降，但对此类损伤的特点及治疗方法仍有争议。本文回顾性分析我院收治的经手术治疗的无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者，分析其特点，对比其手术前后的神经功能改善，进一步观察手术疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年2月～2015年5月收治的15例无骨折脱位型颈脊髓过伸伤患者，其中男性11例，女性4例；年龄29～83岁，平均（59.4±14.8）岁；均为过伸性损伤，额部或下颌部为着力点；受伤至入院时间为3 h～3个月；4例伤后3个月就诊，为早期当地医院保守治疗效果不佳的患者，转来我院就诊。

1.2影像学表现

常规行颈椎X线片、CT及MRI检查，影像显示，8例为多节段退变性颈椎管狭窄，3例为发育性颈椎管狭窄，3例为后纵韧带骨化，1例为颈椎间盘突出，均未见骨折脱位；其中4例X线显示椎前阴影增宽，3例CT显示后纵韧带骨化，MRI显示9例有椎前高信号；所有患者均有颈髓受压，部分患者出现脊髓损伤征象，损伤节段脊髓高信号或不均匀信号。endprint

1.3临床表现

所有患者额部或下颌部不同程度受伤，大部分为软组织挫伤，3例有开放性伤口。15例患者入院时均有不完全性脊髓损伤症状，神经功能障碍上肢型7例，其中双上肢型6例，单侧上肢1例；四肢型（上肢症状重于下肢）8例，其中有1例为双上肢及右下肢，膀胱直肠功能障碍5例。

1.4手术方案

根据脊髓受压部位、程度及椎管狭窄程度，不同患者采用不同的手术方式，手术方案分前路、后路、前后联合入路。15例患者中，3例行颈前路手术（1例颈椎间盘突出患者行颈前路颈4/5单间隙ACDF，2例行颈6椎体次全切），11例行颈后路单开门椎板成形Arch钛板内固定术（10例颈3～7单开门，1例颈3～6单开门），1例严重后纵韧带骨化患者一期后路颈2～4椎板切除减压，二期行前路颈3、4椎体次全切。

1.5疗效评价

疗效评定标准采用美国脊柱损伤协会（ASIA）神经功能分级标准[3]，分别于术前、术后1周、术后3个月、术后半年、1年及末次随访对患者进行神经功能ASIA评级，评估神经功能障碍及手术后神经功能恢复情况。

2结果

入院后根据具体情况行前路、后路或前后联合入路手术，术后所有患者均获得随访，随访时间14～41个月，平均随访（22.4±8.6）个月。术前ASIA评级B级3例，C级6例，D级6例；术后1周随访C级1例，D级14例；术后3个月随访时C级1例，D级13例，E级1例；术后半年、1年及末次随访时C级1例，D级7例，E级7例。ASIA评级术后1周改善0.7级，术后3个月改善0.8级，术后半年、1年及末次随访改善均为1.2级。术后复查MRI椎管容积明显扩大，脊髓无受压。有1例严重后纵韧带骨化在前路切除骨化韧带时硬膜撕裂，出现脑脊液漏，术后行腰大池引流。术后无切口感染，无症状加重病例。所有患者均获得了良好的恢复。典型病例见图1。

3讨论

无骨折脱位型颈脊髓过伸伤是指外力造成颈椎过度向后伸展，无明显骨性组织损伤或脱位，却有神经系统症状的一种脊髓损伤。大部分受伤患者由于既往颈椎存在基础病变，致椎管储备空间减小，尤其是颈椎过度后伸时，椎管矢状径变窄，可进一步致脊髓受压，即使轻微的外力也可致颈髓损伤，产生临床症状。1967年Waltz[4]指出椎管容量随着颈椎的运动而发生变化，在颈椎过伸位时，椎间孔径减少约25%，椎管横截面积减少11%～16%，而脊髓横截面积增加9%～17%。宋沛松等[5]对颈椎退行性变患者进行颈椎动态MRI扫描，结果显示过伸位时颈脊髓和硬膜囊直径变粗，加上退行性变膨出或突出椎间盘和后方折叠内陷黄韧带致椎管容积相对狭窄加重，是过伸性颈椎损伤产生的机制所在，常发生于下颈椎。发育性椎管狭窄者更易患过伸性损伤，因此在颈椎过伸时，椎管变短并狭窄，而脊髓的横截面积增大，使得脊髓更易受压，对于本身有椎管狭窄的患者，轻微的外力极易损傷脊髓。

既往有椎管狭窄的患者在颈脊髓过伸伤时，常引起中央管的损伤，故最常见的症状是中央管综合征，但当患者既有的椎管狭窄因素以前方或后方某一个方向为主时，很有可能其症状表现为前脊髓损伤综合征或后脊髓损伤综合征为主或者混合，因此过伸性损伤不一定全部引起中央管综合征。也有许多学者，甚至教科书将这两者等同描述[6]。本研究病例除1例出现单侧上肢的症状外，其余均表现为中央管综合征。该类损伤多为脊髓不完全性损伤，损伤后表现为上肢运动障碍明显重于下肢，损害平面以下感觉功能障碍以及直肠膀胱功能障碍为主，颈髓的损害严重程度由轻及重为上肢运动功能、直肠膀胱功能和下肢运动功能损害。本研究15例患者入院时均有不完全性脊髓损伤症状，神经功能障碍上肢型7例，四肢型（上肢症状重于下肢）8例（53.3%），膀胱直肠功能障碍5例，仍以中央管综合征为主。

对于无骨折脱位型颈脊髓过伸伤，常规X线、CT等影像学检查不能发现明显骨折、脱位，但可见不同程度的颈椎退变性改变或发育性椎管狭窄；MRI检查可发现脊髓受压，T2像脊髓内高信号，提示脊髓水肿；结合神经症状，可明确诊断。Takao等[7]指出，有椎管狭窄的患者发生创伤性无骨折脱位型颈髓损伤的概率是正常人的124.5倍，本研究病例椎骨狭窄的患者有11例，占73.3%，可见椎管狭窄是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的主要病理基础。在过伸伤发生时，颈长肌水肿或前纵韧带断裂引起小血管破裂时引起的血肿，X线可表现为椎前阴影增宽。研究显示，在X线诊断方面，椎前软组织影增宽对于颈椎过伸伤具有诊断意义[8]。本研究中，4例椎前阴影增宽，占26.7%；而在MRI上的椎前高信号具有更高的敏感性及特异性，也有人认为MRI椎前高信号、椎管矢状径均与伤后神经功能相关，而存在多节段椎管狭窄的患者更易遭受严重的颈髓损伤[9]，本研究有9例椎前高信号，占60.0%。

对于无骨折脱位型颈椎过伸伤，选择保守治疗还是手术治疗仍有争议，以往由于技术手段的限制，常选择保守治疗，如果神经症状无明显恢复后再手术。但随着近年来脊柱外科手术技术的提高和对过伸伤病理机制的认识，更多的研究显示，手术治疗的疗效要优于保守治疗[10-11]。对于症状较轻，或伤后很快恢复，影像显示脊髓无明显受压的患者，首选保守治疗；对于中、重度脊髓损伤，伤后无明显恢复，并有明显脊髓受压的患者，首选手术治疗[12-13]。尤其是明确诊断为中央管综合征，且颈脊髓存在受压、颈椎不稳、神经功能障碍出现进行性加重的患者，手术治疗对运功功能的改善有很大帮助[14]。有研究显示，既往有颈椎管狭窄的患者早期手术减压较等待和观察对患者的预后有潜在的好处[15]。也有学者认为，不完全脊髓损伤患者伤后24 h内手术运动功能恢复要比24 h后手术效果好[16]。Anderson等[17]报道手术治疗中央管综合征，其神经功能的恢复取得了满意的疗效，并且疗效不受手术方式及时间等的影响。Thompson等[18]报道的关于过伸伤引起的中央管综合征手术治疗的一组病例中显示，手术时间并不影响手术效果。本研究15例均行手术治疗，其中4例是伤后3个月手术，外院保守治疗无明显恢复。入院后根据脊髓受压部位及程度、椎管狭窄程度选择不同的手术方式，前方短节段压迫者行前路减压手术，多节段椎管狭窄不伴有椎体不稳、颈椎无后凸畸形者行后路单开门椎板成形术，严重后纵韧带骨化伴有椎管狭窄者行前后联合手术，手术后所有患者均有不同程度的恢复，疗效满意。endprint

本研究病例较少，术后随访时间不够长，不能代表所有无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的特点。就本研究病例而言，笔者认为椎管狭窄是无骨折脱位型颈脊髓过伸伤的主要病理基础，过伸性损伤是发生颈髓损伤的直接原因，不完全性脊髓损伤是其临床特点，神经功能障碍以上肢型多见，如为四肢型，通常上肢症状重于下肢。手术减压是针对病理基础的治疗，不同的患者采用不同的手术方案。对于有明显椎管狭窄、脊髓受压、颈脊髓水肿变性的患者，手术治疗效果明确，术后半年功能恢复较快，半年后恢复渐缓，因此应尽可能早期解除颈脊髓压迫，稳定颈椎，阻断病情进展，促进脊髓功能的早期康复。

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（收稿日期：2017-07-25 本文编辑：祁海文）endprint