无创正压通气联合噻托溴铵对AECOPD合并呼吸衰竭患者预后的影响

孙成爱　陈开祥　周新华

【摘要】 目的：探討无创正压通气联合噻托溴铵对慢性阻塞性肺病急性发作（AECOPD）合并呼吸衰竭患者预后的影响。方法：将80例AECOPD合并呼吸衰竭患者，随机分成对照组和观察组，各40例。对照组行呼吸内科常规治疗+无创正压通气治疗，观察组行呼吸内科常规治疗+无创正压通气治疗+噻托溴铵治疗。比较两组患者的有效率、插管率、病死率、住院时长、住院费用，以及治疗前和治疗72 h后呼吸困难量表评分（mMRC）和动脉血气分析指标。结果：观察组治疗有效率、插管率、病死率、住院时长、住院费用均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗72 h后mMRC评分和动脉血气分析指标：pH值、动脉血氧分压值（PaO2）及二氧化碳分压值（PaCO2）均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：无创正压通气联合噻托溴铵可显著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血气分析指标，并减少插管率、病死率、住院时长及住院费用，改善预后。

【关键词】 慢性阻塞性肺病； 呼吸衰竭； 无创正压通气； 噻托溴铵

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.27.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）27-0016-03

Prognostic Value of Noninvasive Positive Pressure Ventilation Combined with Tiotropium Bromide in Patients with AECOPD Complicated with Respiratory Failure/SUN Cheng-ai，CHEN Kai-xiang， ZHOU Xin-hua.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（27）：16-18

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide on the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation（AECOPD） complicated with respiratory failure.Method：80 cases of AECOPD patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group，each of 40 cases.40 cases of the control group received routine respiratory therapy plus noninvasive positive pressure ventilation.Noninvasive positive pressure ventilation therapy plus Tiotropium Bromide was in the treatment of the observation group on the basis of routine therapy.The effective rate，intubation rate，fatality rate，length of stay，hospitalization expenses，and dyspnea score scale（mMRC） and arterial blood gas analysis index before and after treatment of 72 h were compared between the two groups.Result：The effective rate，intubation rate，mortality，length of stay，cost of hospitalization of the observation group were significantly better than the those of the control group（P<0.05）；the observation group after the treatment of 72 h mMRC score and arterial blood gas analysis index：pH，arterial oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide partial pressure（PaCO2） were also better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation combined with Tiotropium Bromide can significantly improve the blood gas analysis index of AECOPD patients with respiratory failure，and reduce the intubation rate，mortality，length of stay and hospitalization expenses，and improve prognosis.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）； Respiratory failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Tiotropium Bromideendprint

First-authors address：Lianyungang Second Peoples Hospital，Lianyungang 222006，China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的慢性气道炎性疾病，是严重危害人类健康的常见病、多发病。据预测，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）是慢性阻塞性肺病因急性呼吸道感染等因素使肺气流受限加重，导致机体缺氧和二氧化碳潴留，发生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者主要死亡原因[2]。本文对AECOPD患者在内科常规治疗、无创正压通气治疗基础上加用噻托溴铵，观察其疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月-2016年3月笔者所在医院收治的80例AECOPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象，均符合文献[1]《慢性阻塞性肺病诊治指南（2013修订版）》诊断标准中无创通气的适应证，且无禁忌证。将其分成两组，各40例。对照组男27例，女13例，年龄49～87岁，平均（68.23±4.64）岁；观察组男26例，女性14例，年龄48～79岁，平均（69.11±4.59）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。因研究对象病情危重，未进行肺功能检查。

1.2 方法

两组入院后均给予抗炎、止咳、解痉、祛痰及无创正压通气等治疗，笔者所在医院本次正压通气应用的仪器为美国雷鸟牌呼吸机。常选择NPPV-SIMV模式，使用合适的口鼻面罩进行加压给氧处理，行以适当的呼吸辅助及常规性的PSV（CPAP），参数设置：初期吸气压力6～10 cm H2O、呼气末压力（PEEP）3～5 cm H2O，逐渐提升吸气压力到15～20 cm H2O，呼气末压力6～10 cm H2O。吸入氧浓度（FiO2）在24%～45%，控制每次治疗时间在2～3 h，每天进行3次治疗，每天上机时间8～19 h。适当调节呼吸机参数，维持患者血氧饱和度90%以上。观察组给予噻托溴铵干粉吸入剂（江苏正大天晴药业股份有限公司，18 μg/粒），每日1吸，每次吸入18 μg。于治疗开始前及治疗72 h后观察各项指标。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者的临床疗效评价标准，其中有效：患者气喘、胸闷、慢性咳嗽等临床症状好转，PaO2、PaCO2及pH值改善；无效：患者的呼吸困难、胸闷、慢性咳嗽等临床症状无好转，PaO2、PaCO2及pH值无改变或加重。比较插管率、病死率、住院时长及住院费用。其中以pH值<7.25、严重意识障碍、严重呼吸困难（呼吸频率>40次/min）、呼吸停止为气管插管的标准[3]。mMRC评分即改良版英国医学研究委员会呼吸问卷对呼吸困难严重程度进行评估[1]，具体如下：0级，只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1级，在平地快步行走或步行爬小山坡时出现气喘；2级，由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3级，在平地行走约100 m或数分钟后需要停下来喘气；4级，因为严重呼吸困难而不能离开家、或者在穿脱衣服时出现呼吸困难。比较血气分析指标：PaO2、PaCO2及pH值。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 19.0对涉及到的数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和观察组治疗效果比较

经过不同的治疗干预，观察组治疗效果明显优于对照组，插管率、病死率、住院时长、住院费用也均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）

2.2 对照组和观察组患者血气分析及mMRC评分比较

经过不同的治疗干预，观察组血气分析指标：PaO2、PaCO2、pH值及mMRC评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）

3 讨论

在临床中，慢阻肺是一种发生在人体呼吸系统当中的严重疾病，它的发病率极高，而且致死率也比较高，反复的急性发作也给患者身心健康及日常生活带来了极大的不良影响[4]。慢阻肺急性发作期指在短期内，患者炎性症状发生急性加重，咳嗽、咳痰、气喘加重，痰量增多，甚至出现脓性痰，可伴有发热，甚至出现意识障碍，每次加重给患者带来的都是更严重的病理损伤。急性发作时会加重和诱发呼吸衰竭，继发肺性脑病、电解质紊乱、酸碱失衡，甚至出现肾脏、心脏功能损害，严重者出现多脏器衰竭，发生临床死亡。在急性发作时患者呼吸急促易出现气道阻力增大、分泌物增多，导致呼吸肌疲劳，从而又加重呼衰，形成递增式的恶性循环。而NPPV无创正压通气，通过呼吸辅助支持，可有效促进体内CO2的排除，纠正高碳酸血症及低氧血症，减慢呼吸频率，缓解AECOPD的呼吸肌疲劳，明显改善患者临床症状，已被大量临床试验证实效果确切。同时有效避免有创通气给患者带来的创伤，减少呼吸机相关肺炎发生，避免脱机困难等。对慢阻肺的患者急性加重期并发急性呼吸衰竭时，应用无创正压通气能够获得比较理想的治疗效果。这一成果也在刘旭华[5]及王波等[6]的著作当中得以证实，说明比较可靠，并且已被慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）推荐应用。

噻托溴铵是一种新型长效吸入型抗胆碱能药物，有研究显示，噻托溴铵每天1次吸入后，对气道的作用时间可达24 h[7]。胆碱能的受体为毒蕈碱受体（muscarine receptor），在人体内主要有M1、M2及M3 3种亚型，其中M1受体主要分布于副交感神经节，能介导乙酰胆碱的传递，M3受体主要分布在气道平滑肌细胞上，可能还分布在黏膜下腺体细胞上，能介导乙酰胆碱的作用，故M1、M3能促进氣道平滑肌收缩和黏液腺分泌，M2分布在胆碱能神经末梢，能反馈性地抑制乙酰胆碱的释放，故能部分抵消M1、M3的作用[8]。噻托溴铵在体内能选择性作用于胆碱能M1、M3受体，从具有扩张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛、减少气道分泌物等作用[9]；可以抑制机体中性粒细胞趋化，减弱炎性反应[10]；还有抑制气道重塑的作用[11]；长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量。国外有研究证实，噻托溴铵能显著减少COPD急性加重次数[12-13]。上述表明噻托溴铵治疗AECOPD疗效确切，值得临床推广应用。endprint

本次针对无创正压通气联合噻托溴铵对AECOPD合并呼吸衰竭患者的治疗效果展开分析，经过不同的治疗干预方式，观察组的治疗效果明显优于对照组，插管率、病死率、住院时长、住院费用均优于对照组（P<0.05），并且mMRC评分、PaO2、PaCO2及pH值也优于对照组（P<0.05）。该结果说明，无创正压通气联合噻托溴铵治疗AECOPD合并呼吸衰竭时，能取得更好的临床效果，这一结果曾在李梦秋[14]的著作当中得以证实，说明临床应用可行性极高，值得推广应用。从整体上来看，慢阻肺处于急性加重期间，患者接受无创正压通气联合噻托溴铵治疗，能够获得非常理想的治疗效果，缓解患者症状，给临床救治赢得时间，减轻经济负担，降低死亡率，并能提高患者日常生活质量，值得进行更加广泛的推广和使用。

无创正压通气联合噻托溴铵可显著改善AECOPD合并呼吸衰竭患者血气分析指标，有效缓解患者呼吸困难，减少患者插管率、死亡率、住院时长及住院费用，改善预后，值得临床推广应用。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

[2]康乃馨，陈平.慢性阻塞性肺疾病急性加重的监测及其在临床试验中的意义[J].临床内科杂志，2013，30（4）：223-226.

[3]戴骏.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床治疗分析[J].中国医药指南，2013，12（10）：576.

[4]祝纯礼，黎联，周向东.无创正压通气与呼吸兴奋剂辅助治疗慢阻肺急性呼吸衰竭的对照研究[J].临床肺科杂志，2010，15（4）：486-487.

[5]刘旭华.无创正压通气在慢阻肺急性加重期合并急性呼衰中的治疗[J].按摩与康复医学（中旬刊），2010，1（9）：98-99.

[6]王波，杜志祥，李秀兰.慢阻肺急性加重期采用无创正压通气治疗的临床价值[J].牡丹江医学院学报，2016，37（2）：73-74.

[7] Littner M R，Ilowite J S，Tashkin D P，et al.Long-acting bronchodilation with once-daily dosing of tiotropium（Spiriva） in stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161（4 Pt 1）：1136-1142.

[8]刘又宁.呼吸内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2015：251.

[9]葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：26.

[10]房建珍，毕丽岩.慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治新进展—房建珍等慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治新进展[J].医学与哲学，2013，34（16）：57-59，封3.

[11] Bos I S，Gosens R，Zuidhof A B，et al.Inhibition of allergen induced airway remodelling by tiotropium and budesonide：a comparison[J].Eur Respir J，2007，30（4）：653-661.

[12] Tashkin D P，Celli B，Senn S，et al.A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2008，359（15）：1543-1554.

[13] Niewoehner D E，Rice K，Cote C，et al.Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium，a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2005，143（5）：317-326.

[14]李夢秋.无创正压通气联合抗胆碱能药物治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].山东医药，2015，12（1）：60-61.

（收稿日期：2017-05-24）endprint