不同剂量氨甲环酸局部应用对全髋关节置换术后引流量的影响

郝申申++++++栾彦军++++++刘志斌++++++王飞++++++刘延雄++++++刘军

[摘要] 目的 觀察不同剂量氨甲环酸（TXA）局部应用对全髋关节置换（THA）术后引流量的影响。 方法 将2016年1～12月于延安大学附属医院行初次单侧THA的75例患者采用随机数字表法分为三组，每组25例。A组于缝皮后经引流管逆行注入TXA 1.0 g（生理盐水：100 mL）。B组、C组分别以同样的方法注入TXA 2.0 g（生理盐水：100 mL）、3.0 g（生理盐水：100 mL）。主要观察项目为术后引流量、术后第3天血红蛋白（Hb）、输血人数。次要观察项目为手术时间、术中失血量、术后第3天凝血酶原时间、术后第3天活化部分凝血酶时间及肺栓塞、下肢深静脉血栓、感染的发生率。 结果 三组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。主要观察项目中，术后引流量依次递减，A组显著大于B组、C组（P < 0.05），而B组与C组间差异无统计学意义（P > 0.05）。术后第3天Hb依次递增，A组显著低于B组、C组（P < 0.05），而B组与C组间差异无统计学意义（P > 0.05）。输血率方面，三组间差异无统计学意义（P > 0.05）。三组次要观察项目间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 TXA局部应用2.0 g减少THA术后引流量的作用优于1.0 g，而与3.0 g相似，故推荐2.0 g TXA局部应用作为减少THA术后引流量的合适剂量。

[关键词] 氨甲环酸；经引流管逆行注入；全髋关节置换术；术后引流量

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0074-04

Effect of different dose of tranexamic acid local application on the postoperative drainage of total hip arthroplasty

HAO Shenshen LUAN Yanjun LIU Zhibin WANG Fei LIU Yanxiong LIU Jun

Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Yan′an University， Shaanxi Province， Yan′an 716000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of different dose of tranexamic acid （TXA） topical application on the postoperative drainage of total hip arthroplasty （THA）. Methods 75 patients with primary unilateral THA from January to December 2016 were divided into three groups random number table， 25 patients in each group. The group A was treated by retrograde injection of 1.0 g （NS： 100 mL） TXA via the drainage tube when incision was sewed up. Group B and group C were injected with 2.0 g （NS： 100 mL） TXA and 3.0 g （NS： 100 mL） TXA in the same way， respectively. The main observation items were postoperative drainage volume， hemoglobin （Hb） of the third day after operation and number of blood transfusion. The secondary items included operation time， intraoperative blood loss， prothrombin time and activated partial thromboplastin time of the third day after surgery， number of pulmonary embolism， number of deep vein thrombosis and number of infections. Results There was no significant difference among the three groups in the base data （P > 0.05）. In the main observation items， the postoperative drainage volume decreased successively； the group A was significantly larger than the group B and the group C respectively （P < 0.05）， while the difference between the group B and the group C was not statistically significant （P > 0.05）. The Hb of the third day after operation increased successively； group A was significantly lower than group B and group C respectively （P < 0.05）， while there was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. The incidence of blood transfusion was not statistically significant among the three groups （P > 0.05）. There was no significant difference among the three groups in the secondary observation index （P > 0.05）. Conclusion The topical application of 2.0 g TXA is superior to 1.0 g TXA in reducing the postoperative drainage volume of THA， but similar to that of 3.0 g TXA. Therefore， it was recommended that 2.0 g TXA is used as a proper dose to decrease the postoperative drainage volume of THA.endprint

[Key words] Tranexamic acid； Retrograde injection via drainage tube； Total hip arthroplasty； Postoperative drainage volume

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）作为髋关节终末疾病的有效治疗方式，尽管手术器械不断改进、操作技术不断提升、手术时间不断缩短，术中失血量得到了一定的控制，但术后失血量仍较大。术后失血主要是由于微动静脉及毛细血管的大面积渗血，结扎及电凝方法难以止血。随着抗凝药物常规用于关节置换术后深静脉血栓预防的日益加深，更加重了术后失血的可能性[1]。因此，如何减少THA术后失血特别是术后引流量成了临床上困绕骨科医生的一大难题。

局部应用抗纤溶止血药氨甲环酸（thromboxane，TXA）可有效降低THA的术后失血量及输血率，且不增加肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生率[2]，在临床上得到了广泛应用。查阅文献发现TXA局部应用于THA的剂量从0.5 g到3.0 g皆有，通常来说剂量越大，减少术后引流量作用越明显，然而笔者在临床中观察到的现象并非如此。因此，对于何种剂量的TXA局部应用对减少THA术后引流量效果最佳，尚需探讨。故本文分析2016年于延安大学附属医院（以下简称“我院”）骨科行初次單侧THA病例资料，观察三种不同剂量TXA局部应用对THA术后引流量的影响，以期为临床选择局部应用TXA时提供剂量参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1～12月在我院骨科行初次单侧THA病例资料。纳入标准：①初行单侧THA；②术前血红蛋白（Hb）、术前凝血酶原时间（PT）、术前活化部分凝血酶时间（APTT）均在正常范围。排除标准：①术前在行抗凝治疗；②患侧髋部手术史；③伴随严重内科疾病或它处骨折；④合并结核等先天性疾病。最终纳入75例患者，其中男37例，女38例，采用随机数字表法将其分为A、B、C三组。所有患者及其家属均对治疗知情同意，本研究获得我院医学伦理同意。

1.2 治疗方法

所有患者均为硬膜外麻醉，术前开放静脉通路，选侧卧位，取后外侧入路，由同一组医生操作，采用同一厂家非骨水泥型假体。手术完成并缝皮后，A组均为经引流管逆行注入TXA 1.0 g（100 mL）。B组均为缝皮后经引流管逆行注入TXA 2.0 g（100 mL）。C组均为缝皮后经引流管逆行注入TXA 3.0 g（100 mL）。各组术后均夹闭引流管2 h，引流量<50 mL/24 h时拔除。当患者术后出现胸部急性疼痛或表现为呼吸窘迫时急行CT扫描以判断是否发生PE。术后2周常规进行双下肢超声检查来判断是否存在DVT，或者当患者出现下肢明显疼痛或肿胀时急行下肢超声检查。

1.3 观察指标

记录三组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、术前Hb、术前PT、术前APTT作为基线资料。记录三组患者的术后引流量、术后第3天Hb、输血人数作为主要观察项目。记录三组病例的手术时间、术中失血量、术后第3天PT、术后第3天APTT、PE人数、DVT人数、感染人数作为次要观察项目。术中失血量=术中流量瓶的引流量+术中纱块净增加量-术中冲洗液量；术后引流量=术后引流量瓶的引流量-经引流管逆行注入的TXA 100 mL量。输血标准：①Hb<70 g/L时；②70 g/L

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

三组患者性别、年龄、BMI、术前Hb、术前PT、术前APTT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 三组患者主要观察项目比较

方面：三组术后引流量及术后第3天Hb比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；A、B、C三组术后引流量及术后第3天Hb均呈依次递减趋势，且A组与B组、C组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；B组与C组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。三组输血发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 三组患者次要观察项目比较

三组患者手术时间、术中失血量、术后第3天PT、术后第3天APTT及PE、DVT、感染发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

THA术后失血量较大，对此可归因为如下四点：一是髋关节的解剖特点和术中操作如切断肌肉、切开关节囊、打磨髋臼、股骨截骨扩髓腔等造成术后创面大量渗血；二是手术操作可导致机体纤溶亢进促进术后创面出血；三是微动脉、微静脉及毛细血管的广泛破坏导致术后无法控制的持续性渗血；四是术后卧位及麻醉导致肌肉组织松驰、无法进行有效的局部压迫来阻止出血。因此，尽管临床上曾使用多种方法来减少THA围术期的失血量，仍免不了术后贫血情况的发生。术后失血量增多还可导致延缓髋关节功能恢复，推迟下床行走时间，增加心血管疾病并发症发生率，影响患者的治疗效果，同时也会增加对输血的要求[3-4]。输血又面临着增加术后感染、传播疾病、引起免疫功能异常以及加重治疗费用等[5-6]。

TXA是赖氨酸衍生物，能竞争性地结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶与纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白降解而发挥止血作用。局部应用不仅与静脉应用具有相似的止血效果，而且还有诸多优点[7]。查阅文献发现局部应用TXA于THA的剂量从0.5 g到3.0 g皆有，且多为空白对照或两组对照。通常来说局部应用剂量越大，减少术后引流量作用越明显，然而在实际应用中需要考虑药物饱和度及剂量过大等问题，并且笔者在临床中观察到TXA局部应用在减少THA术后引流量方面并非随着用药剂量的增加而出现显著性剂量依赖效应。

本次研究中，三组患者所使用TXA剂量依次为1.0、2.0、3.0 g，而溶解TXA的溶液均为100 mL生理盐水，这就形成了TXA由低到高的不同剂量梯度。TXA在低剂量时主要是竞争性阻断纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤溶酶原的激活；高剂量时还能直接抑制纤溶酶的活性。术后引流量方面：尽管三组术后引流量是随着TXA应用的剂量增加而呈现递减趋势；B组术后引流量显著少于A组（P < 0.05）；而C组术后引流量雖少于B组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。对此本研究认为TXA局部应用剂量由1.0 g到2.0 g过程中，其在关节腔内的抗纤溶作用并未达到饱和，因此2.0 g剂量药物减少THA术后引流量效果明显强于1.0 g，而从2.0 g到3.0 g剂量过程中，关节腔内药物剂量在抗纤溶作用方面达到了饱和，亦即再增加TXA的剂量并不会显著增强减少THA术后引流量的作用。三组术后第3天Hb则是随着TXA应用剂量的增加而呈现递增趋势；B组术后第3天Hb显著高于A组（P < 0.05）；而C组术后第3天Hb虽高于B组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。术后第3天Hb虽作为血液生化指标方面反映失血量变化的间接指标，由于三组间术中失血量方面无显著性差异（P > 0.05），可在一定程度上间接反映出术后引流量的变化。输血人数方面：三组间差异无统计学意义（P > 0.05）。考虑患者对贫血的耐受能力存在个体性差异，且术后输血判断标准存在一定程度的主观性，可能会对输血人数方面产生影响。

术后夹闭引流管不仅可使注入的TXA积聚于关节腔内直接作用于创面，因为TXA的主要作用在于阻止伤口活动性出血点，而不是在出血的血管内发挥作用，增加纤维蛋白凝血块的稳定性，有效减少创面的血液丢失[8]；而且药液与渗出液体共同充积于封闭的创腔内可造成局部压力增加，从而达到近似于局部压迫止血的作用。术后夹闭引流管的时间方面，THA术后2 h为失血量最多的时间段，夹闭引流管2 h止血效果最佳[9]，是减少术后早期出血的关键时间[10]，还能起到提高创腔内局部TXA的血药浓度和降低切口内局部血肿形成的概率[11]。故本实验各组均常规术后夹闭引流管2 h，亦推荐此法。本实验各组均在术后未撤无菌巾单时，即在无菌条件下将TXA药液经引流管逆行注入创腔内，不仅未延长手术时间，亦不会增加深部感染的概率。

TXA作为抗纤溶止血药用于THA，加之患者多为高龄且术后均需卧床一段时间，不得不考虑TXA的安全性。尹勇等[12]报道TXA局部应用只对组织创面、局部伤口有抗纤溶效果，不影响全身纤溶系统的活性，认为局部应用是安全的。Kazemi等[13]亦报道TXA局部应用患者的血液内未检测出有药物残留。这说明局部应用对血液内环境的凝血机制改变更小，可减少机体循环系统TXA的含量，不增加血栓风险。本实验各组经引流管逆行注入TXA后出现DVT、感染等并发症不仅少且组间比较亦无差异。有学者报道[14]静脉应用TXA患者出现恶心、呕吐症状，而局部应用组则无。本实验各组亦均无恶心、呕吐等发生。与近期的一项Meta分析结论相似，该分析认为局部应用与静脉应用是安全的、可靠的，且均不会增加DVT和PE的发生率，即使联合应用亦是安全可靠的[7]。

然而，本实验研究的样本量较小，尚需大样本实验进一步验证。本实验仅观察不同剂量TXA在容积为100 mL时的术后引流量，未观察隐性失血，隐性失血亦可导致术后贫血及延迟康复[15]，是否对隐性失血产生同样的效果，尚未可知。同时，本研究设计的不同剂量梯度为1.0 g，跨度可能较大，是否存在其它更好的剂量梯度，未来将对此进行研究。

总之，TXA局部应用于THA具有操作简便，直接将TXA以有效止血浓度作用于出血点，靶向作用明显，机体吸收少或无，配合术后夹闭引流管2 h可起到类似加压止血的作用。不同剂量TXA局部应用在减少THA术后引流量方面，2.0 g剂量较1.0 g剂量作用显著，而与3.0 g剂量作用相似。因此在临床应用中，推荐应用2.0 g剂量TXA局部应用作为减少THA术后引流量较为合适的剂量选择。

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（收稿日期：2017-09-05 本文编辑：任 念）endprint