应用经阴道三维超声诊断子宫畸形的价值研究

廖慧芳　何晓琴　刘晓敏

【摘要】 目的：探讨应用经阴道三维超声在诊断子宫畸形方面的价值。方法：对怀疑子宫畸形的126例患者进行经阴道二维、三维超声检查，并与宫腔镜、腹腔镜检查结果进行对比。结果：三维超声检查诊断准确率97.61%（123/126），其中不全纵隔子宫31例，完全性纵隔子宫13例，双子宫4例，双角子宫4例，单角子宫22例（其中17例合并残角子宫），弓型子宫32例，正常子宫20例，误诊3例（其中2例弓形子宫为假阳性，1例正常子宫伴子宫肌瘤被误诊为单角子宫合并残角子宫）。二维超声正确诊断99例，准确率为78.57%，明显低于三维超声的97.61%（P<0.01）。结论：经阴道三维超声成像诊断子宫畸形准确率高，具有重要的应用价值。

【关键词】 子宫畸形； 三维； 超声

The Value of Three-dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosing Congenital Uterine Anomalies/LIAO Hui-fang，HE Xiao-qin，LIU Xiao-min.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：118-120

【Abstract】 Objective：To assess the value of three-dimensional transvaginal ultrasound in diagnosing congenital uterine anomalies.Method：Two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound were performed in 126 cases suspected uterine anomalies， and the results were verified with laparoscope and hysteroscopy.Result：Three dimensional ultrasound diagnostic accuracy rate of 97.61%（123/126），including subseptate uterus in 31 cases，13 cases of complete septate uterus，4 cases of double uterus，4 cases of double uterus，unicornuate uterus in 22 cases（including 17 cases with rudimentary uterine horn），32 cases of arch type uterus，20 cases of normal uterus，3 misdiagnosed cases（including 2 cases of arcuate uterus were false positive，1 case of normal uterus with uterine myoma misdiagnosed as single horn of uterus and rudimentary uterine horn）.Two dimensional ultrasound correctly diagnosed 99 cases，the accuracy rate was 78.57%，significantly lower than 97.61% of the dimensional ultrasound（P<0.01）.Conclusion：Three-dimensional ultrasound has high diagnostic accuracy and great value in diagnosing congenital uterine anomalies.

【Key words】 Congenital uterine anomalies； Three-dimensional； Ultrasound

First-authors address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.035

子宮畸形为胚胎期双侧苗勒氏管在融合吸收的过程中受到内部或外界因素的干扰，使子宫发育停止在某个阶段所导致的畸形，是女性不孕、复发性流产、胎儿早产、宫内发育迟缓、胎位不正等一系列疾病的主要原因之一[1]，因此能尽早准确地诊断子宫畸形对于临床具有重要的意义。本文通过对临床或其他辅助检查可疑子宫畸形的患者进行经阴道三维超声检查，对比二维超声的表现，并将宫腔镜、腹腔镜作为金标准，探讨其在诊断子宫畸形方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集于2016年6月-2017年1月在本院因不孕、复发性流产、早产、人流不全等原因就诊的患者以及二维超声、妇科检查或既往手术时怀疑子宫畸形的患者共126例。

1.2 仪器与方法 使用仪器为GE Voluson E8，腔内三维探头频率为6.5 MHz，扫查角度90°。患者首先在二维超声模式下进行纵、横切面的连续扫查，观察子宫的外部轮廓、宫腔的内膜形态，诊断有无子宫畸形及其类型。然后将图像调整至子宫的正中矢状切面，启动三维模式，调节取样容积框至包括整个子宫底、体和颈部，选择中档速度采集图像，获取三维容积数据，将A平面的绿色取样框调至内膜的位置，旋转X、Y、Z轴，利用表面模式进行三维重建获得满意的子宫冠状切面，并存储硬盘以备分析。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 結果

2.1 子宫畸形的诊断结果 宫腔镜与腹腔镜检查126例患者均为子宫畸形。经阴道三维超声的诊断结果为不全纵隔子宫31例，完全性纵隔子宫13例，双子宫4例，双角子宫4例，单角子宫22例（其中17例合并残角子宫），弓型子宫32例，正常子宫20例。与宫腔镜和腹腔镜的结果对比，其符合率为97.61%（123/126），误诊3例，其中2例弓形子宫为假阳性，1例正常形态子宫伴子宫肌瘤被误诊为单角子宫合并残角子宫。二维超声诊断的符合率为78.57%，正确诊断99例，漏诊了8例弓形子宫、7例不全纵隔子宫、5例单角子宫合并残角子宫，并将5例弓形子宫误诊为不全纵隔子宫，2例子宫肌瘤误诊为单角子宫合并残角子宫。将经阴道二维超声和三维超声的诊断结果比较，三维超声的诊断率明显更高（P<0.01）。

2.2 三维超声图像特征 （1）正常子宫：外形轮廓正常，内膜形态为倒三角形，见图1。（2）弓形子宫：外形轮廓正常，宫腔底部内膜略凹陷，0.5 cm<深度<1.0 cm，见图2。（3）纵隔子宫：外形轮廓正常，内膜底部可见凹陷，深度>1 cm，不全纵隔子宫内膜呈“Y”形，纵隔未达到宫颈，两组内膜在宫颈上方汇合，见图3；而完全性纵隔子宫的两组内膜在宫颈内口处或外口处汇合，宫腔形态呈“V”形，见图4。（4）双角子宫：宫底肌层向内凹陷，深度>1 cm，可见双侧宫角呈“蝶翅”样。（5）双子宫：可见两个独立的子宫体及子宫颈，并可见两组内膜呈左右分开，见图5。（6）单角子宫：仅可见一侧宫角，内膜呈管状偏向该侧，大多与残角子宫合并，在子宫旁可见一肌性低回声团块，见图6。

3 讨论

子宫畸形患者来就诊的原因多为反复流产或不孕，即使患者怀孕其妊娠结局也可能较差，以纵隔子宫发生妊娠并发症和流产的几率最高[2]，而尽早治疗子宫畸形行宫腔镜下子宫成形术可以明显提高怀孕的几率和改变妊娠结局[3-4]，因此正确的诊断该疾病并且及早的进行治疗具有重要的临床意义。

目前诊断子宫畸形的方法较多，包括子宫输卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、磁共振成像、超声检查、宫腔镜及腹腔镜检查等。HSG的局限性在于只能观察到宫腔的形态，无法评价宫底部肌层是否凹陷，无法鉴别某些类型子宫畸形，比如双角子宫和纵隔子宫[5]。磁共振成像虽然分辨率较高，且能观察整个子宫外部轮廓和宫腔形态[6-7]，但是价格昂贵，不适合用于子宫畸形的筛查。宫腔镜联合腹腔镜诊断的准确率高，是目前诊断子宫畸形的金标准[8-9]，但是属于有创检查，亦不适合用于常规检查。

经阴道二维超声检查为无创检查，能观察整个子宫的形态且价格低廉，常被用于子宫畸形的初筛，但是其存在一个较明显的局限性，即不能显示出子宫的冠状切面，观察者只能通过纵、横切面的图像来推断子宫在冠状切面的形态，当内膜或者宫底部肌层向下凹陷时无法量化其凹陷的深度，因此对于很多的子宫畸形如弓形子宫、纵隔子宫等都无法进行精确诊断和鉴别[10-12]。另外二维超声检查的结果与检查者的手法和经验有较大的关系[13]，如单角子宫在矢状切面上常表现为正常的形态，当检查者缺乏经验，在行子宫横切面扫查时未注意到宫底部内膜形态短小异常就容易导致漏诊[14]，这些也是本研究中经阴道二维超声漏诊和误诊的主要原因。

经阴道三维超声对二维超声的局限性进行了补充，可以观察从宫底到宫颈的全部解剖关系，而且可以对图像进行多角度和平面的分析，能得到横切面、矢状切面及冠状切面的全部信息并且可以量化测量，大大提高了诊断的准确性[15-18]。但使用经阴道三维超声也存在一定的不足之处，如当患者子宫为中位子宫时，宫腔的三维显示效果不佳，另外在内膜较薄时成像效果也将受到影响，增厚的内膜使三维成像效果更佳，黄体期对子宫畸形的诊断较排卵前期更准确[19]。本研究中经阴道三维的诊断准确率为97.61%，有3例正常形态子宫被误认为子宫畸形，其中2例正常子宫被误诊为弓形子宫的原因可能是所获得的三维冠状切面不是标准的正中切面，导致测量存在一定的误差，正常子宫的内膜凹陷深度<0.5 cm，而弓形子宫的凹陷深度为0.5～1.0 cm，测量误差导致了诊断结果的不一致。另外1例误诊为单角子宫合并残角子宫的原因可能是宫角部位的较大子宫肌瘤使内膜受压失去正常的倒三角形，与弯向一侧的“管状”单角子宫内膜形态相似，而子宫肌瘤又与残角子宫声像图相似，从而导致误诊，检查时仔细观察实性团块的图像特征与子宫的关系，并结合团块周围血流信号情况等可能帮助鉴别[20]。

综上所述，经阴道三维超声的优势在于能够提供丰富的信息，直观明了地显示子宫外部轮廓和宫腔形态，还能对内膜或宫底肌层的凹陷深度、宽度等进行测量，能更准确地诊断各种类型的子宫畸形，帮助临床选择适合的治疗方法，从而提高患者的怀孕几率或改善妊娠的结局，因此具有重要的应用价值

参考文献

[1] Chan Y Y，Jayaprakasan K，Tan A，et al.Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies：a systematic review[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（4）：371-382.

[2] Gruszka M，Wilczyński J，Nowakowska D.Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility[J].Ginekol Pol，2012，83（7）：517-521.

[3] Wang S，Shi X，Hua X，et al.Hysteroscopic transcervical resection of uterine septum[J].JSLS，2013，17（4）：517-520.endprint

[4] Cogendez E，Dolgun Z N，Sanverdi I，et al.Post-abortion hysteroscopy： a method for early diagnosis of congenital and acquired intrauterine causes of abortions[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156（1）：101-104.

[5] Braun P，Grau F V，Pons R M，et al.Is hysterosalpingography able to diagnose all malformations correctly？A retrospective study[J].Eur J Radio1，2005，53（2）：274-279.

[6] Mueller G C，Hussain H K，Smith Y R.et al.Mullerian Duct anomalies：comparison of MRI diagnosis and clinical diagnosis[J].American Journal of Roentgenology，2007，189（6）：1294-1302.

[7]王雪珍，章梦薇，张国福.先天性子宫畸形的磁共振诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（5）：335-337.

[8]周曦，陈忠东，文佩燕.宫腹腔镜联合诊治先天性子宫畸形的临床分析[J].中国内镜杂志，2010，16（1）：82-84.

[9]王一斌，黄峥，黄燕清.腹腔镜联合宫腔镜诊断子宫畸形126例临床分析[J].广州医学院学报，2009，37（3）：35-37.

[10]赵凡桂，周毓青，隋龙，等.三维超声C平面在先天性子宫畸形诊断及分型中的应用[J].实用妇产科杂志，2011，27（6）：432-435.

[11]黄丽卿，卢菁菁.经阴道三维超声诊断子宫畸形[J]中国医学影像技术，2008，24（10）：1638-1640.

[12] Miseljic N，Izetbegovic S，Mehmedbasic S，et al.Congenital anomalies of the uterus， and ultrasound diagnostics[J].Med Arh，2010，64（2）：119-120.

[13] Puscheck E E，Cohen L.Congenital malformations of the uterus： the role of ultrasound[J].Semin Reprod Med，2008，26（3）：223-231.

[14]林琪，王慧芳，盧峻，等.单角子宫和残角子宫的超声诊断及漏误诊分析[J].中国超声医学杂志，2010，26（7）：648-650.

[15] Mohamed M，Morntaz M D，AIaa N，et a1.Three-dimensional ultrasonography in the evaluation of the uterine cavity[J].MEFS Journal，2007，12：41-46.

[16]汪彩英，张才智，石华，等.经阴道三维超声在先天性子宫畸形诊断中的应用 [J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：212-213.

[17]吴永娟，陈新燕，王敬忠，等.实时三维彩超和子宫输卵管造影诊断先天性子宫畸形的对比分析[J].中国医学创新，2013，10（13）：82-83.

[18] 张丽珍，水旭娟，焦岩，等.三维超声在子宫发育异常诊断中的应用[J].医学影像学杂志，2010，20（1）：91-92.

[19] Caliskan E，Ozkan S，Cakiroglu Y，et al.Diagnostic accuracy of real-time 3D sonography in the diagnosis of congenital Miillerian anomalies in high-risk patients with respect to the phase of the menstrual cycle[J].J Clin Ultrasound，2010，38（3）：123-127.

[20]李婧宇，蔡爱露，解丽梅，等.三维超声诊断残角子宫[J].中国医学影像技术，2011，27（3）586-589.

（收稿日期：2017-06-07） （本文编辑：周亚杰）endprint