医联体牵头医院在慢病管理中的引领实践与思考

王永兵　方伟敏

【摘要】 目的：探討医联体牵头医院在慢病管理中的应用效果及实践思考。方法：选取2014年

7月-2017年3月医院收治的慢病患者90例，按照随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。对照组采用常规方法管理，观察组采用医联体牵头医院管理，采用SF-36生活质量量表对两组管理前后生活质量进行评估，比较两组管理效果及知晓率情况。结果：观察组管理后慢病知晓率、中医养生知晓率、家庭行为改变及药物依从性，均高于对照组（P<0.05）。两组管理前自我管理行为、自我效能及健康状况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组管理后自我管理行为、自我效能及健康状况评分，均高于对照组（P<0.05）。两组管理前生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组管理后生活质量评分均高于对照组（P<0.05）。结论：慢病患者治疗过程中采用医联体牵头医院管理效果理想，有助于改善患者健康状态，提高管理与控制效果，值得推广应用。

【关键词】 医联体牵头； 慢病管理； 应用效果； 实践思考； 常规方法； 健康状态

Practice and Thinking of Leading Hospital of Medical Conjoined in the Management of Chronic Diseases/WANG Yong-bing，FANG Wei-min.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：132-135

【Abstract】 Objective：To explore the effect and practice of medical conjoined leading in the management of chronic diseases.Method：A total of 90 patients with chronic diseases admitted to the hospital from July 2014 to March 2017 were randomly divided into the control group（n=45） and the observation group（n=45）.The control group was given conventional methods of management，the observation group was given leading hospital of medical conjoined，SF-36 quality of life scale was used to evaluate the quality of life of two groups before and after management，the management effect and awareness rate of two groups were compared.Result：After management，the chronic disease awareness，Chinese health awareness，family behavior changes and drug compliance of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Before management，there were no statistically significant differences in self-management behavior，self-efficacy and health status between two groups（P>0.05）.After management，the scores of self-management behavior，self-efficacy and health status of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Before management，the quality of life scores of two groups were not statistically significant（P>0.05），after management the quality of life scores of observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The use of medical conjoined lead hospital in the management of patients with chronic diseases is ideal，which can help improve the health status of patients，improve the management and control effect，and it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Medical conjoined leading； Management of chronic diseases； Application effect； Practical thinking； Routine method； Health status

First-authors address：The Peoples Hospital in Pudong New District of Shanghai，Shanghai 200120，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.039

近年来，慢性疾病发生率呈上升及年轻化趋势，严重影响我国居民健康[1-2]。医联体牵头医院是指与医联体内大医院进行信息的对接交换，根据医院现有的资源为患者及家属提供心理咨询、康复、双向转诊等专业服务，有助于提高慢病的控制率[3]。通过医联体牵头能提高家庭成员慢病的知晓率，达到预防慢病的发生、延缓病程等效果[4-5]。研究表明，将医联体牵头医院用于慢病管理管理中效果理想，能提高患者健康管理状态，提高患者疾病知晓率，但是该结论有待验证[6-7]。为了探讨医联体牵头医院在慢病管理中的应用效果及实践思考，选取2014年7月-2017年3月医院收治的慢病患者90例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2017年3月医院收治的慢病患者90例，纳入标准：（1）符合慢病临床诊断标准；（2）均经过常规检查、影像学检查等最终得到确诊[8-9]。排除标准：（1）不符合慢病临床诊断及纳入标准者；（2）资料不全或难以配合治疗者；（3）合并严重心、肝、肾功能异常者。按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组45例，男24例，女21例，年龄50～89岁，平均（78.57±5.68）岁；高血压12例，糖尿病8例，痛风5例，心脑血管疾病10例，恶性肿瘤3例，慢性呼吸系统疾病7例。观察组45例，男22例，女23例，年龄49～90岁，平均（79.01±5.72）岁；高血压9例，糖尿病9例，痛风6例，心脑血管疾病12例，恶性肿瘤1例，慢性呼吸系统疾病8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本课题在伦理委员会批准、监督下进行，患者对管理方法等均知情同意。

1.2 方法 对照组采用常规方法管理。对于确诊的慢病患者为其建立居民健康档案，根据社区慢病管理要求每3个月上门随访一次。利用电话、网络化团队下进行健康讲座、义诊等，向患者宣传、教育慢病相关知识[10]。同时，每年为患者免费体检一次，包括尿常规、血常规、血糖、肝肾功能等，根据检查结果调整治疗方案。观察组采用医联体牵头医院管理。（1）建立医联体牵头医院服务关系[11]。根据医院实际情况与慢病患者家庭签署相关协议，为家庭成员建立良好的居民档案，详细了解患者联系方式等。家庭成员通过网络等多媒体信息软件与医生及时沟通、交流，每个月进行1次病情评估，制定相应的慢性病管理方法[12]。（2）病情评估。对于确诊的慢病患者应该根据每例患者情况加强其病情评估，根据遗传因素、家居环境、饮食习惯等结合患者的性别、年龄等制定相应的慢病管理方案。（3）加强患者监督。随机选定家庭代表作为慢病患者的监督员，正确的指导患者掌握慢病相关知识，监督患者及时纠正不良的生活习惯，提高患者规范用药、周期性体检依从性；同时，教会患者进行病情的自我监测，加强患者血压、血糖监测，对于异常患者立即到医院处理[13]。（4）加强宣教。善于利用中心网站、慢病微信、QQ群等通信方式加强慢病患者管理、护理，监测等，提高患者治疗依从性和配合度[14]。

1.3 观察指标与评定标准 （1）知晓率及依从性。观察两组管理后慢病知晓率、中医养生知晓率、家庭行为改变及药物依从性情况。（2）自我效能评分。观察两组管理前后自我管理行为、自我效能及健康状况评分，每项评分100分，得分越高，管理质量越高医联体牵头医院管理。（3）生活质量。采用SF-36评分量表对两组管理前后躯体功能、社会功能、认知功能、情绪功能及角色功能进行评定，每项得分各100分，得分越高，生活质量越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理后各指标比较 观察组管理后慢病知晓率、中医养生知晓率、家庭行为改变及药物依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组管理前后自我管理行为、自我效能及健康状况评分比较 两组管理前自我管理行为、自我效能及健康状况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组管理后自我管理行为、自我效能及健康状况评分，均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组管理前后生活质量评分比较 两组管理前生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组管理后生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

慢病是临床上常见的疾病，包括心脑血管疾病、糖尿病等，其诱因相对较多，包括遗传因素、生活方式不良等，且该疾病发生率呈家庭聚集型。目前，临床上对于慢病发病机制尚不完全知晓，其诱因包括遗传因素、家庭不良生活方式等，且患者发病后需要长期治疗，严重影响患者健康及生活[15]。近年来，随着我国居民整体生活水平的不断提高，慢病已经成为影响我国居民健康的一大疾病，并且已经有越来越多的人尤其是老年人饱受慢病的折磨。此外，慢病带来的危害不仅仅是患者生命质量的下降，家庭医疗支出的增加，還会给我国的医疗卫生资源带来严峻的挑战。常规管理虽然能满足患者基本治疗需要，但是管理时并未考虑每例患者的实际情况，导致患者管理质量较低，难以达到预期的管理效果。

近年来，医联体牵头医院在慢病管理中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组管理后慢病知晓率、中医养生知晓率、家庭行为改变及药物依从性均高于对照组（P<0.05）。提示：医联体牵头医院的实施有助于提高患者疾病知晓率，有助于充分发挥患者主观能动性，提高治疗依从性。医联体牵头医院是一种新型的管理方法，能充分发挥区域医疗资源、实现慢病的分级诊疗、方便慢病患者就诊，有助于提高慢病管理与新型医疗的组合，在提高医院慢病管理质量、提高运行效应中发挥了重要的作用[16]。从大的角度来说，医联体是区域内一类机构联合体的简称，是指涵盖不同级别的医疗卫生机构的超越级别间行政及资产所属关系的医疗结构联合。该联合的前提是所有参与的医疗机构的同属卫生行政机构的同意规定的地域范围。国内研究结果显示，医联体环境下慢病管理模式的建立及实施能减少患病人群的医疗支出和就诊时间，有助于提高优质卫生资源的可及性及基层卫生机构卫生资源的利用率，从而能提高患者的满意度[17]。同时，医联体牵头的使用在一定程度上缓解了慢病患者的就诊压力。医联体是我国现有医疗制度改革下的一种新的举措，其目的是为了调高医疗服务的可及性、医疗资源的利用率、降低个人和国家的医疗负担，保证患者能按序就医。此外，医联体牵头能有效的减轻慢病的负担，能根据医院、患者实际情况出发，多方考虑，善于利用现有资源对各种慢病进行治疗、管理，有助于提高患者自我效能，促进患者早期恢复[18]。本研究中，观察组管理后自我管理行为、自我效能及健康状况评分均高于对照组（P<0.05）。提示：医联体牵头医院在慢病管理中能提高患者效能，促进患者早期恢复。医疗卫生服务是公共服务的一种，具有公平性、公共性及公益性等特点，并且公共卫生服务、医疗及医疗保健服务、医药的供给与保障均在医疗卫生服务的范畴内，可以说是医疗卫生服务在上述服务分支统一[19]。国内研究结果显示，不同的国家医疗保险制度虽然不同，但是医联体运行模式及不同医疗组织所承担的不同医疗任务而言却大致相同，均以家庭医生为基础，患者生病后选择在社区家庭医生中进行诊断、治疗，这样不仅能提高卫生资源的整体利用率，降低卫生总费用，还能降低慢病发生率、死亡率，有助于提高患者的生活质量[18]。本研究中，两组管理前生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组管理后生活质量评分均高于对照组（P<0.05）。由此可以看出：慢病患者治疗过程中采用医联体牵头医院管理效果理想，能进一步提高患者的生活质量，促进患者早期恢复。但是，慢病患者实施医联体牵头医院管理时应该根据每例患者的实际情况进行管理，结合每例患者所患疾病的类型、种类、数量等进行相应的调整，使得对患者的管理更具针对性，促进患者早期恢复。endprint

综上所述，慢病患者治疗过程中采用医联体牵头医院管理效果理想，有助于改善患者健康状态，提高管理与控制效果，值得推广应用。

参考文献

[1]朱利芳，陈燕梅.医联体-家庭签约服务制家庭式慢病管理模式的应用效果分析[J].中国当代医药，2016，23（29）：150-152.

[2]王晓燕，李春红.医联体同质化应用于社区糖尿病管理的研究探索[J].中国医学创新，2016，13（30）：57-60.

[3] Zahanova S，Meaney B，Labieniec B，et al.Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome plus：deletion 3q22.3q23 in a patient with characteristic facial features and with genital anomalies，spastic diplegia，and speech delay[J].Clin Dysmorphol，2014，21（1）：48-52.

[4]姚品，谢娟，刘学勇，等.医联体模式对提升优质医疗资源可及性的研究[J].现代医院管理，2015，13（5）：18-22.

[5]孙凯，李晓明，郁建兴，等.浙江大学及其附属医院构建医联体的实践与思考[J].中华医院管理杂志，2017，33（2）：113-116.

[6] Yu L，Mo L，Tang Y，et al.Effects of nursing intervention models on social adaption capability development in preschool children with malignant tumors：A randomized control trial[J].Psychooncol，2014，23（6）：708-712.

[7] Hahn J E.Using nursing intervention classification in an advance practice registered nurse-led preventivemodel for adults aging with developmental disabilities[J].J Nurs Scholarsh，2014，46（5）：304-313.

[8]李同侠，张宁，陈菲菲，等.慢病管理结合中医分期辨治提高糖尿病肾脏疾病患者生存质量的临床研究[J].北京中医药大学学报，2015，38（12）：838-841.

[9]韦尼，范鸿儒，丁明辉，等.中医慢病管理对干燥综合征患者疾病控制及生活质量的影响[J].中医杂志，2017，58（4）：316-320.

[10]肖宁，王家伟.药师将互联网大数据引入慢病管理模式的创新思考[J].中国药房，2016，27（22）：3158-3160.

[11]汉业旭，赵国光，姚峥，等.首都医科大学宣武医院区域医疗联合体具体实践与思考分析[J].中国卫生事业管理，2016，33（3）：169-170.

[12] van Engen -Verheul M M，de Keizer N F，van der Veer S N，et al.Evaluating the effect of a web -based quality improvement system with feedback and outreach visits on guideline concordance in the field of cardiac rehabilitation：rationale and study protocol[J].Implement Sci，2014，9（1）：780.

[13]陳蓉，游一中，邵志高，等.英格兰社区药师的药学服务及对国内药师参与慢病管理的启示[J].中国医院药学杂志，2015，35（17）：1612-1615.

[14]梁宇，杨红梅，韩吉，等.冠心病患者用药风险调查对临床药师参与慢病管理的启示[J].中国医院药学杂志，2015，35（19）：1778-1782.

[15]王欣月，严丽萍，常春.多水平模型在居民慢病患病的影响因素分析中的应用[J].中国健康教育，2016，32（4）：291-295.

[16] Aloso E J，Edwards J R，Richards M J，et al.Effects of nursestaffing and antimicrobial impregnated central venous catheterson the risk for bloodstream infections in intensive care units[J].Infection Control and Hospital Epidemiology，2013，24（12）：916-925.

[17]荆哲，刘峰舟，刘燕，等.构建线粒体钙离子摄入蛋白1慢病毒表达载体及在H9C2细胞中的应用[J].中国组织工程研究，2016，20（37）：5560-5566.

[18]葛敏，江萍，赵晓鸣，等.上海市长宁区构建区域医疗联合体的制度设计[J].中国卫生政策研究，2013，12（12）：12-18.

[19]石建伟，姜成华，陆媛，等.我国慢病流行的区域比较及因地制宜政策防治的思考[J].中国卫生事业管理，2016，33（8）：627-630.

（收稿日期：2017-05-15） （本文编辑：程旭然）endprint