不同透析方式对维持性血液透析患者骨矿物质代谢紊乱的临床研究

王守坚

[摘要] 目的 探讨不同透析方式对维持性血液透析患者骨矿物代谢紊乱的影响。方法 方便选取2016年1—12月该院收治的108例血液透析患者为研究对象，依透析方式不同分为实验1组（HD+HDF，27例）、實验2组（HD+HP，27例），实验3组（高通量，27例）、对照组（HD，27例）。对比观察4组透析后血钙（Ca）、血磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）达标率。结果 实验1组Ca、P、iPTH达标率分别为51.85%、55.56%、51.85%，实验2组Ca、P、iPTH达标率分别为55.56%、51.85%、48.15%、实验3组Ca、P、iPTH达标率分别为48.15%、51.85%、55.56%，各项指标均优于对照组（P<0.05）。结论HD+HDF、HD+HP或高通量血液透析能改善部分骨矿物质代谢指标，对促进钙磷平衡、改善骨代谢异常具有积极作用，具备临床推广价值，临床可根据患者实际血透需求合理应用。

[关键词] 维持性血液透析；透析方式；骨矿物质；骨代谢紊乱

[中图分类号] R318 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0060-03

Clinical Research on Effect of Different Dialysis Methods on the Bone Mineral Metabolic Disorder of Patients with Maintenance Hemodialysis

WANG Shou-jian

Department of Nephrology， Sihong Fenjinting Hospital， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective To study the effect of different dialysis methods on the bone mineral metabolic disorder of patients with maintenance hemodialysis. Methods Convenient selection 108 cases of hemodialysis patients admitted and treated in our hospital from January to December 2016 were selected and divided into four groups， including test 1 group （HD+HDF， 27 cases）， test 2 group（HD+HP， 27 cases）， test 3 group （high liquid， 27 cases） and the control group， （HD， 27 cases）， and the standard-reaching rates of Ca， P， Ipth of the four groups after dialysis were compared and observed. Results The standard-reaching rates of Ca， P， iPTH in the test 1 group， in the test 2 group and test 3 group were respectively 51.85%， 55.56%， 51.85%， 55.56%， 51.85%， 48.15% and 48.15%， 51.85%， 55.56%， various indexes were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion HD+HDF， HD+HP or high-flux hemodialysis can improve some bone mineral metabolic indexes， which has a positive effect on promoting the calcium phosphate balance and improving the bone metabolic abnormality， and it is of clinical promotion value， and we should conduct the rational application according to the practical hemodialysis demands.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Dialysis method； Bone mineral； Bone metabolic disorder

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）是以钙磷代谢异常、甲状旁腺功能亢进、骨成分改变为主要表现的代谢性骨病，是维持性血液透析患者常见并发症[1]。该病可引起骨骼坏损，增加血管钙化危险性，增加心血管死亡率和全因死亡率，威胁患者生存，影响患者生活质量。血液透析是终末期肾病患者延长生命的基本方法，不同透析技术对物质的清除存在差异，文章现以2016年1—12月该院108例维持性血液透析患者为例，研究不同透析技术对患者骨矿物质代谢紊乱的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的108例血液透析患者为研究对象，依透析方式不同将入选病例分为4组。实验1组（27例）：男14例，女13例；年龄（53.6±5.7）；透析龄（4.3±1.2）年。实验2组（27例）：男15例，女12例；年龄（53.3±6.1）岁；透析龄（4.3±1.1）年。实验3组（27例）：男14例，女13例；年龄（53.5±6.0）岁；透析龄（4.4±1.0）年。对照组（27例）：男15例，女12例，年龄（53.2±5.8）岁；透析龄（4.2±1.3）年。患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性endprint

1.2 纳入与排除

纳入标准：①病症诊断符合CKD-MBD相关标准；②预计生存期>1年；③坚持固定透析模式6个月以上；④签署知情同意书，可长期跟踪研究。排除标准：①近期心脑血管意外史、感染史或手术史；②重度营养不良；③合并恶性肿瘤或血液系统疾病；④原发性骨质疏松；⑤中途放弃[2]。

1.3 方法

对照组：普通血液透析（HD），3次/周，4 h/次。实验1组：普通血液透析联合血液透析滤过（HD+HDF），HD 2次/周，HDF 1次/周，4 h/次。实验2组：普通血液透析联合血液灌流（HD+HP），HD3次/周，4 h/次，HP 1次/月。实验3组，高通量透析，2次/周，4 h/次。血透期间，全部患者均遵医嘱进行药物治疗，如口服硝苯地平控释片（J20130115）、苯磺酸氨氯地平片（H10950224）等控制血压。设备与材料：德费森尤斯4008B型血液透析机；德费森尤斯4008S型血液透析滤过机；德朗B-16P普通透析器；德朗B-16H高通量透析器；尼普洛 UT-1100S血滤器；健帆HA-130血液灌流器。透析参数：透析液电导度135 mmol/L，血液流量230～250 mL/min。各组疗程均为6个月。

1.4 观察指标与评价标准

末次透析后，清晨空腹抽取各组患者静脉血液样本进行生化检验，参照《K/DOKI CKD骨代谢与疾病临床实践指南》（2003年）标准，评价各组血钙（Ca）、血磷（P）、全段甲状旁腺素（iPTH）达标率。维持性血液透析患者（CKD 5期）血清中骨指标理想控制范围如下[3]：①Ca：2.10～2.37 mmol/L；②P：1.13～1.78 mmol/L；③iPTH：150～300 pg/mL。

1.5 统计方法

数据以SPSS 16.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验1、2、3组治疗后Ca、P、iPTH达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），实验组3组间各项达标率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

骨矿物质代谢紊乱是慢性肾病肾功能进行性损害所引起的以钙、磷、甲状旁腺素代谢异常为主要表现的临床症候群，患者多见高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（高甲状旁腺激素）等。主要致病机制为，肾功能衰竭削弱肾脏磷排出功能，使磷在体内积蓄，引起高血磷症；高磷经过核蛋白转录以后，可通过调节信使核糖核酸促进iPTH大量合成，从而引起继发性甲旁亢。由此可见，稳定控制Ca、P、iPTH水平是纠正骨矿物质代谢紊乱的关键。

现阶段临床可行血液透析方法有多种。研究发现，不同原理和材料的透析方法对患者Ca、P、iPTH水平存在不同影响，与骨矿物代谢紊乱存在密切关联。普通血液透析是利用弥散原理，以低通量透析器进行代谢废物清除，对500D以下的小分子作用效果明显，可清除磷分子（31D），但无法有效清除蛋白磷复合物、iPTH等中分子及大分子物质，故纠正骨矿物质代谢紊乱效果有限[4]。血液透析滤过是在弥散基础上引入对流原理进行物质清除，兼具血液透析和血液滤过的双重优点。与传统低通量透析相比，其应用既能高效清除小分子物质（弥散），也能高效清除中分子物质（对流），不仅对患者血流动力学状态的稳定效果更佳，而且能明显减少患者不良反应和并发症，提高耐受及生活质量，延长生存。研究发现，血液透析滤过对中分子蛋白磷复合物清除效果良好，有利于增强机体血磷和iPTH水平控制效果[5]，同时，血液透析滤过能清除β2-微球蛋，能增强抗氧化能力，利于患者骨病控制。血液灌流是指血液通过体外循环中的灌流器吸附作用来清除代谢产物、毒素和药物的血液净化方法，是临床抢救重症中毒患者的有效手段，也常与其它血液净化方式复合，以提高透析效果。其应用原理为灌流器内放入孔径14 nm左右中性合成树脂制成的吸附柱，以非特异性固态吸附作用清除流经灌流器血液中的中分子物质及有机酸等，联合常规血液透析能有效提高患者血液中分子清除水平，改善高血磷症状。高通量透析指超滤系数>20 mL/（mmHg·h）的血液透析，属于高效血液净化方法，兼具弥散、对流、吸附特性，其应用对水的清除能力更强，与普通低通量透析相比能清除更多的中分子毒素，利于血P和iPTH排出，从而减少相关的氧化应激及炎症反应等，改善患者代谢状况。该次临床研究结果显示，试验1、2、3组经不同方式血液透析后，P达标率分别为55.56%、51.85%和51.85%，与吴欣等[7]报道的HD+HDF的P达标率（57.1%）、HD+HP的P達标率（55.0%）和李妍等[8]报道的高通量透析P达标率（56.2%）相近，均显著高于普通血液透析，差异有统计学意义（P<0.05），表明实验组3种透析方式可有效控制血磷，稳定iPTH水平，提高iPTH达标率。

综上所述，HD+HDF、HD+HP或高通量血液透析能改善部分骨矿物质代谢指标，对促进钙磷平衡、改善骨代谢异常具有积极作用，具备临床推广价值，临床可根据患者实际血透需求合理应用。

[参考文献]

[1] 缪立英，何小舟，刘金凤，等.三种血液净化方法对维持性血液透析患者矿物质代谢紊乱的影响[J].中国医师进修杂志，2013，36（25）：36-39.

[2] 李深，俞国旭，张改华，等.维持性血液透析患者发生骨折与骨矿物质代谢紊乱的关系[J].中国血液净化，2014，13（7）：510-514.

[3] 蒲蕾，吴姝焜，洪大情，等.不同血液透析方式对患者矿物质及骨代谢的影响[J].实用医院临床杂志，2012，9（6）：40-44.

[4] 李铭，张金平，陈芳，等.单次不同血液净化方式对慢性肾脏病-矿物质和骨异常患者钙磷及甲状旁腺素的影响[J].临床肾脏病杂志，2015，15（12）：739-743.

[5] 张蓬杰，杜鹏，罗红梅，等.碳酸镧联合不同血液净化方式对慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常患者钙磷代谢的影响[J].临床肾脏病杂志，2016，16（9）：543-547.

[6] 涂曦文，唐东兴.不同血液净化方式对维持性血液透析患者矿物质及骨代谢的影响[J].中国医疗前沿，2012，10（18）：7-8.

[7] 吴欣，于黔，赵素云，等.不同血液净化方式对维持性血液透析患者肾性骨病相关因素的影响[J].实用医学杂志，2013， 27（21）：3898-3900

[8] 李妍，沈军，赵久阳，等.不同血液净化方式对维持性血液透析老年患者肾性骨病的影响[J].浙江中西医结合杂志，2015（3）：258-260.

（收稿日期：2017-07-30）endprint