早期应用小剂量糖皮质激素对脓毒症休克患者T淋巴细胞亚群的影响

喻秋平　杨蕙文　叶兴文　赵鑫

【摘要】 目的：探討脓毒症休克患者早期应用小剂量糖皮质激素，对其炎性指标和T淋巴细胞亚群的影响。方法：将125例确诊脓毒症休克患者按照随机数字表法分为激素组65例和非激素组60例。激素组在综合治疗基础上给予氢化可的松100 mg/bid，静脉滴注给药，疗程7 d。抽取静脉血检测二组入院时及入院第7天血清降钙素原、肿瘤坏死因子、白介素-6等炎性指标以及淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，同时记录治疗前后二组急性生理学与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分。结果：两组治疗后降钙素原、肿瘤坏死因子、白介素-6水平均较治疗前降低，治疗后激素组各指标均低于非激素组，差异均有统计学意义（P<0.01）。治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后激素组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较非激素组升高更明显，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组治疗后APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低，治疗后激素组APACHE Ⅱ评分低于非激素组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：脓毒症休克患者早期应用小剂量糖皮质激素，可以抑制全身炎症反应，改善患者免疫功能，可能对临床治疗有所帮助。

【关键词】 糖皮质激素； 脓毒症休克； T淋巴细胞亚群

Effect of Early Application of Low-dose Glucocorticoid on T Lymphocyte Subsets in Patients with Septic Shock/YU Qiu-ping，YANG Hui-wen，YE Xing-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：006-009

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early application of low-dose glucocorticoid on the inflammatory index and T lymphocyte subsets in patients with septic shock.Method：A total of 125 patients with severe sepsis were divided into hormone group of 65 cases and non-hormone group of 60 cases according to random number table method.Hormone group on the basis of comprehensive treatment was given hydrocortisone 100 mg/bid，continuous intravenous infusion，continuous administration of 7 days.Blood samples of two groups were detected，inflammatory indexes such as serum procalcitonin，tumor necrosis factor （TNF-α），interleukin-6 and lymphocyte subsets CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ of two groups on admission and at the seventh day of admission were compared，the acute physiology and chronic health status（APACHE Ⅱ） score of two groups were recorded before and after treatment.Result：Procalcitonin，tumor necrosis factor，interleukin -6 levels of two groups after treatment were lower than before treatment，and inflammatory indexes of hormone group after treatment were lower than those of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of hormone group was more significant than those of non-hormone group（P<0.01）.The APACHE Ⅱ scores of two groups after treatment were lower than before treatment，the APACHE Ⅱ scores of hormone group after treatment was lower than that of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Early application of low-dose glucocorticoid in patients with sepsis shock can inhibit systemic inflammatory response，improve immune function，it may be helpful to clinical treatment.endprint

【Key words】 Glucocorticoid； Septic shock； T lymphocyte subsets

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.002

脓毒症休克是指由脓毒症引起，虽经充分液体复苏后仍无法逆转持续低血压[1]。目前已经证实脓毒症的主要发病机制是过度的全身炎症反应与机体免疫功能紊乱[2]。糖皮质激素具有稳定细胞膜，保护内皮细胞功能的作用，在治疗脓毒症全身炎症反应过程中起着重要的作用[3]。因此，本研究拟通过对脓毒症休克患者早期应用小剂量糖皮质激素，探讨其对炎症反应指标和免疫功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 严格按照中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）提出的诊断标准，筛选符合标准的本院重症医学科2015年1月-2016年12月收治的125例脓毒症休克患者，其中包括肺部感染78例，急性腹腔感染36例，泌尿系感染6例，软组织感染及颅内感染5例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。排除标准：12个月内使用糖皮质激素进行治疗大于2周者；明确诊断原发或继发肾上腺皮质功能不全者；血液病；恶性肿瘤；妊娠；肝肾疾病以及自身免疫性疾病。按照随机数字将其分为激素组65例和非激素组60例，激素组男48例，女17例；年龄35～72岁，平均（58.5±10.2）岁。非激素组男45例，女15例；年龄31～75岁，平均（56.2±10.8）岁。两组患者性别和年龄构成等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 两组入院后均给予加强抗感染、早期营养支持，保护重要脏器功能、维持水电解质平衡等综合处理措施。激素组在此基础上给予氢化可的松100 mg/bid，持续静脉滴入，疗程7 d，后逐渐减量停药。

1.3 检测指标 观察两组入院时生命体征，空腹抽取静脉血检测两组入院时及入院第7天血清降钙素原（PCT）、酶联免疫吸附实验测定肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6，同时采用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。所有抽血检测项目均交由医院检验科完成，计算记录治疗前后两组急性生理学与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎性指标比较 两组治疗后降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平均较治疗前降低（P>0.05）；治疗后激素组各指标均低于非激素组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者T淋巴细胞亚群比较 治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前明显升高，CD8+水平显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后激素组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比非激素组升高更明显，CD8+比非激素组显著降低，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组患者APACHE Ⅱ评分比较 两组治疗后APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低（P<0.05）；治疗后激素组APACHE Ⅱ评分低于非激素组，比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3 讨论

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征[4-5]，其病理生理基础是患者机体过度的炎症反应以及免疫功能紊乱所导致，病情进一步可发展为严重脓毒症以及脓毒症休克。脓毒症休克是ICU危重症患者死亡的重要原因之一[6-7]。

3.1 脓毒症休克患者炎性指标以及免疫性T淋巴细胞亚群变化 降钙素原（PCT）一种在严重系统感染特别是细菌感染条件下，释放到患者循环系统的可溶性蛋白[8-9]，当机体出现炎症反应时它在血浆中的水平升高，PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，是目前公认的检测机体炎症反应最可靠的指标，特异性高，而且检测方便[10]。脓毒症患者病因本质即为全身过度的炎症反应，因而体内降钙素原水平随病情的进展呈逐渐升高趋势，在脓毒症休克阶段升高更为明显[11-12]。其他炎性因子肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等是参与机体炎症反应的多肽内物质[13-14]，其主要参与调解机体的免疫应答与炎症反应，在病原体的刺激下IL-6等大量产生并刺激B细胞增殖、分化，具有促炎作用，对感染机体的免疫应答和促炎、抗炎因子分泌的动态平衡起着重要的作用[15-16]。

脓毒症患者另一方面往往伴随有免疫功能的紊乱[17]，表现为T淋巴细胞凋亡的免疫麻痹状态。T淋巴细胞亚群水平的变化反映了脓毒症休克患者免疫功能。CD4+代表辅助性T淋巴细胞，CD8+代表抑制性T淋巴细胞。正常情况下，CD4+细胞和CD8+细胞处于动态平衡及相互反馈调节状态，CD4+/CD8+比值可反映机体的免疫功能状态[18]。本研究发现：两组治疗后降钙素原水平均较治疗前降低；治疗后二组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前明显升高，CD8+水平显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明在脓毒症休克患者确实存在过度的炎症反应以及免疫功能的紊乱。

3.2 早期应用小剂量糖皮质激素对脓毒症休克患者的治疗作用 研究普遍认为失控的全身炎症反应是脓毒症患者导致器官功能障碍甚至休克、死亡的主要原因。糖皮质激素生理作用是稳定细胞膜、溶酶体膜及肥大细胞膜，保护内皮细胞功能，对抗过度激活的免疫反应，被广泛应用于临床。在目前的研究中，脓毒症休克患者应用糖皮质激素的研究结果存在着很大的差异和分歧，包括应用的阶段和剂量不同，所导致的结果可能千差万别。脓毒症指南2016提示对于经復苏未能恢复血流动力学稳定的患者，建议应用小剂量糖皮质激素。Moran等[19]显示低剂量的氢化可的松与脓毒症休克患者的低病死率密切相关。Duane等[3]研究结果显示脓毒症休克发生后48 h给予小剂量糖皮质激素可以降低病情危重的脓毒症休克患者的病死率，Greenberg等[20]研究发现，早期应用小剂量氢化可的松可以改善患者的预后。本研究表明：在脓毒症休克患者确诊后立即应用小剂量糖皮质激素治疗，两组治疗后炎性因子水平比较，激素组显著低于非激素组，差异均有统计学意义（P<0.01）；治疗后两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，激素组均明显高于非激素组，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组治疗后APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低，治疗后激素组APACHE Ⅱ评分低于非激素组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。因而笔者认为，对于脓毒症休克患者确诊早期使用小剂量糖皮质激素，可以抑制全身炎症反应，同时有助于改善患者免疫功能，可能对临床的治疗有一定的帮助作用。endprint

综上所述，对于脓毒症休克患者而言，尝试早期应用小剂量糖皮质激素可能会改善患者的预后。但此样本例数尚少，研究结果可能存在一定局限性，有待进一步加大样本量的研究。

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（收稿日期：2017-04-24） （本文编辑：邓朝阳）endprint