经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路治疗复杂骨盆髋臼骨折

黄长智，陈挺霖，李 平，林久灶

·病例报道·

经腹直肌外侧入路联合髂骨后入路治疗复杂骨盆髋臼骨折

黄长智，陈挺霖，李 平，林久灶

骨盆骨折;髋臼骨折;腹直肌外侧入路Keywordspelvic fractures;acetabular fractures;rectus lateral incision

患者，男，61岁，车祸致左髋部、双侧臀部受伤，于伤后1.5 h入院。 查体：胸廓不对称，左侧胸腔下陷，胸廓挤压征阳性。腹部视诊外形稍膨隆，尿道口可见新鲜渗血，骨盆挤压分离试验阳性。行胸、腹、骨盆CT检查(见图1A、B)：左侧第6～11肋骨骨折，双侧髂骨骨折伴双侧骶髂关节半脱位、骶骨多发骨折、左耻骨上下支粉碎性骨折、左髋臼顶后壁骨折，左盆壁少量血肿。主要诊断：骨盆骨折(Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型C2型)，髋臼骨折(Judet-Letournel分型Ⅴ型横形骨折)，左侧第6～11肋骨骨折，后尿道断裂，失血性休克。稳定生命体征后，患者急诊在全身麻醉下行尿道会师+膀胱造瘘术及骨盆外固定支架固定术+双侧胫骨结节骨牵引术，术后转入ICU治疗。1周后再次在全身麻醉下行腹直肌外侧入路联合双侧髂骨后入路骨盆髋臼骨折复位内固定术，入院后6周在输尿管镜辅助下行尿道扩张术。术后患者排尿通畅。

全身麻醉下拆除骨盆外固定支架，自双侧髂后上棘沿髂嵴向前做长约15 cm弧形切口(见图1C、D)，显露髂骨、骶髂关节，见双侧髂骨后方新月形骨片，骶髂关节呈半脱位。予清理骨折端及骶髂关节内血肿、骨碎片和软组织，分别于距髂骨和骶骨翼耳状面相对缘1 cm处各打入1枚4.5 mm复位螺钉，安放Matta钳，直视下解剖复位骨折断端及骶髂关节，克氏针临时固定。各取2块4～6孔3.5 mm弧形重建钢板，适当塑形后贴于髂骨翼外表面，近端安放2枚螺钉，远端安放2～4枚螺钉，见髂骨翼骨折解剖复位，骶髂关节对位良好。各放置1条负压引流管后闭合切口。翻转平卧位，消毒铺巾后取左侧腹直肌外侧纵行切口长约20 cm，近端起自脐与髂前上棘连线的外1/3， 远端止于髂前上棘与耻骨联合连线的中点，见图1E；显露腹直肌前鞘，切开腹直肌前鞘，显露腹壁下动脉，切断并结扎腹壁下血管。切开腹内斜肌、腹横肌，钝性分离腹膜，自腹膜后组织间隙进入，经髂外血管鞘内侧显露真骨盆环(耻骨支、髋臼四边体及髂骨内侧面)，切断并结扎“死亡冠”(即髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支)。经髂外血管鞘、精索与髂腰肌间隙显露骶髂关节。见骶髂关节前方稍分离，挤压髂骨见关节间隙可恢复正常。考虑骶髂关节前方不稳定。遂取1块桡骨远端3孔T型板，跨骶髂关节经前方固定骶髂关节(骶骨侧3枚螺钉，髂骨侧2枚螺钉)。活动骨盆，见骶髂关节恢复稳定。复位耻骨支及髋臼骨折。克氏针临时固定，取1枚4.5 mm中空拉力螺钉加压固定坐骨支。2块重建钢板螺钉固定耻骨联合、耻骨支及髋臼前柱。术中直视及透视见骨折解剖复位，内固定位置良好。放置负压引流管1条。修复筋膜、皮肤。敷料覆盖。手术顺利，术中出血1 500 ml，输红细胞悬液3.5 U、血浆600 ml。

术后予抗感染及支持治疗。术后加强切口换药及尿道、膀胱造瘘管、会阴部护理、预防褥疮及深静脉血栓形成等治疗。切口引流量减少(<50 ml/d)及引流液细菌培养阴性后，经髂后切口及经腹直肌外侧切口引流管分别于术后4 d及6 d拔除。术后2周切口予拆线，分别于术后24 h、1周、1个月、2个月、3个月摄骨盆正位、出口位、入口位、斜位X线片(包括闭孔斜位和髂骨斜位片)复查及行骨盆CT检查，了解骨折愈合及内固定位置情况，见图1F、G。导尿管及膀胱造瘘管请泌尿外科会诊后完善膀胱尿道造影，见尿道连续但尿道膜部稍变窄，造影剂无明显外溢，遂于术后6周拔除，拔除后自行排尿通畅。术后1周行髋、膝关节适度被动活动，4周后开始髋关节被动活动和主动不负重活动，8周扶拐下地行走，12周弃拐正常行走，见图1H～J。随访6 个月髋关节活动度大致正常。

本例患者合并有髂骨翼骨折、骶髂关节脱位、髋臼骨折、耻骨支骨折，骨盆前后环均有损伤，在旋转及垂直方向上均不稳定，是复杂的骨盆髋臼骨折。选择单一的前方或后方入路均无法满足各类骨折的固定，必需联合多切口入路进行手术治疗。综合考虑患者骨折移位特点及切口局部解剖结构，前方适合选择腹直肌外侧入路，通过切口的延长，可对低位耻骨联合损伤及耻骨支骨折和高位髂骨翼骨折及骶髂关节损伤分别进行处理。通过显露四方体及骨盆内侧面对髋臼骨折进行处理。患者双侧髂骨翼骨折，采用髂骨后入路，操作简单，显露方便，损伤小，同时可处理骶髂关节合并损伤。故选择经腹直肌外侧入路联合双侧髂骨后入路进行手术治疗。在复位固定顺序上我们采取先近后远、先骨盆后环后髋臼再骨盆前环的处理原则，先采取俯卧位经髂骨后入路，对双侧髂骨翼骨折及骶髂关节损伤进行复位固定，左侧固定后发现前方骶髂关节仍欠稳定，故经前方入路采用桡骨远端3孔T型板进行加固。经前方显露骶髂关节时需谨慎分离，避免损伤其邻近的L5、S1神经根，显露骶骨不超过其外缘1.5 cm。髋臼横形骨折累及前后柱，采用1块10孔重建钢板经折弯塑形后放置于髂耻线处，对耻骨联合、耻骨上支及髋臼前柱进行固定，耻骨上支稳定性欠佳，辅助1块5孔重建钢板固定。髋臼后柱通过方形区向坐骨支方向打入1枚4.5 mm中空拉力螺钉加压固定。本例复杂骨盆髋臼骨折患者经前后方联合入路取得良好的术后效果，经随访6个月无任何并发症，证实了经腹直肌外侧入路治疗骨盆髋臼骨折是可行的，值得临床推广应用。

Rectus lateral incision combined with ilium posterior incision for the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

HUANGChang-zhi,CHENTing-lin,LIPing,LINJiu-zao

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.056

福建医科大学附属宁德市医院骨一科,福建 宁德 352100

黄长智,男,硕士,主治医师,主要从事关节外科与骨组织工程学研究,E-mail:huangchangzhixz@sina.com;

林久灶,男,主任医师,通讯作者,主要从事关节外科与运动医学研究,E-mail:linjiuzao@126.com

R 683.3;R 687.3

B

1008-0287(2017)05-0639-02

图1患者影像学及大体照片A、B.术前骨盆CT三维重建，显示双侧骶髂关节骨折脱位即新月形骨折，骨盆骨折Young-Burgess分型 APC Ⅲ型、Tile分型 C2型；C～E.手术体位及手术入路切口标记；F.术后X线片，显示内固定物位置良好；G.术后CT平扫及三维重建，显示骨盆前后环连续性恢复，钢板固定位置良好；H、I.术后8周扶拐行走，髋关节功能良好；J.术后12周弃拐行走，步态正常

(接收日期：2017-08-16)