下肢手术气囊止血带充气压力个体化的研究

朱云森,林淑俐,李宏杰,郭新晓

·临床论著·

下肢手术气囊止血带充气压力个体化的研究

朱云森,林淑俐,李宏杰,郭新晓

目的探讨下肢手术时气囊止血带适宜的个体充气压力。方法选择152例健康成年志愿者,用彩色多普勒超声血流显像仪测定腘动脉血流100%阻断时的压力,以测定值和足背动脉搏动消失时的压力为依据确定手术时充气压力，以足背动脉搏动消失的压力加5～8 kPa作为个体化的气囊止血带充气压力值。选择236例骨科择期下肢手术患者，随机分为观察组(121例)和对照组(115例)，观察组止血带压力采用足背动脉搏动消失的压力加5～8 kPa，对照组止血带压力采用气囊止血带参考数值(下肢为40～50 kPa)，观察术中创面的止血效果和术后止血带损伤发生情况。结果预实验组152例腘动脉血流100%阻断时气囊止血带充气压力为(23.85±3.26) kPa，足背动脉搏动消失时气囊止血带充气压力为(22.65±3.18) kPa。观察组与对照组的止血效果均满意，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组的止血带副损伤比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论足背动脉搏动消失法可用于下肢手术时个体化气囊止血带充气压力的测定。

气囊止血带;下肢手术;个体化;动脉搏动

气囊止血带是骨科四肢手术中一项必不可少的技术，也是手术顺利进行的重要保证，有报道[1]止血带压力的大小与止血效果及并发症有直接的关系，而止血带充气的准确压力目前尚未证实。传统方法一直采用过高的压力(一般上肢为30～40 kPa、下肢为40～50 kPa[2])，应用上述压力止血效果虽然满意，但部分患者出现止血带处皮肤压伤、止血带麻痹(肢体止血带平面以下的神经功能障碍)等并发症。为了将传统充气压力恰当地应用在不同的个体，使充气压力应用个性化，我们对152例健康成年志愿者进行腘动脉血流100%阻断及足背动脉搏动消失时压力的测定，并以此为依据制定气囊止血带充气压力的参考值。现将监测结果和应用情况报道如下。

1 材料与方法

1.1预实验研究对象选择健康成年志愿者152例，男73例，女79例，年龄22～52(39.41±9.75)岁。用彩色多普勒超声血流显像仪测定腘动脉血流100%阻断时气囊止血带的充气压力以及测定足背动脉搏动消失时的充气压力、肢体的周径、血压，根据腘动脉血流100%阻断与足背动脉搏动消失时的压力关系来确定气囊止血带个体充气压。

1.2实验设备及测量方法采用同一品牌同一批次设备：ATS-2000型自动气压止血仪(杭州江浩医疗器械有限公司)，下肢袖带的规格为10 cm×78 cm；应用脉冲多普勒显示其多普勒频谱(GE公司彩超vivid E9)。压力值测量的方法有两种：第一种是先摸到动脉搏动，再在缓慢充气过程中摸到动脉搏动消失时的压力；第二种是先充气，在缓慢排气过程中摸到动脉搏动时的压力。本研究使用的是第一种方法。

1.3临床应用

1.3.1患者资料及术中应用 选择2014年6月～2016年6月在我院接受择期下肢手术的成年患者236例，男141例，女95例，年龄20～58(38.12±10.64)岁。患者均无高血压、血液病、糖尿病、血栓性静脉炎，并排除肿瘤、急症、感染手术者。按手术日单双数随机分成观察组和对照组。观察组：121例，男73例，女48例，年龄20～56(37.45±10.16)岁。对照组：115例，男68例，女47例，年龄21～58(38.89±9.34)岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，两组手术均采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。麻醉平稳后,按操作要求缚扎止血带。观察组采用上述的测量方法，将所得的充气压力(即足背动脉搏动消失的压力)加5～8 kPa；对照组采用气囊止血带使用说明书上提示的数值，下肢为40～50 kPa。两组手术前均抬高肢体驱血后充气，手术中每隔90 min放气1次。分别记录两组患者的收缩压、肢体周径以及观察记录止血带的压力、使用时间、术中的止血效果和松止血带肢体减压后及手术后72 h受压部位皮肤、血流循环、神经功能、肢体活动情况。

1.3.2评价标准 ① 止血效果判断标准[3]：手术时创面无出血和瘀血，解剖层次分明为优；创面尚清晰，轻微出血，基本能进行解剖分离操作为良；出血明显，影响解剖和手术操作为差。② 止血带副损伤判断标准[3]：减压后皮肤轻微压痕，无红肿和水疱，肢体血运立即恢复，神经功能正常为无损伤；皮肤明显压痕，轻度红肿或少量小水疱，肢体血运立即恢复，神经功能正常为轻度损伤；皮肤大量水疱，部分溃破，肢体瘀血性肿胀，肢体麻木为重度损伤。

2 结果

2.1预实验组腘动脉血流100%阻断时气囊止血带的充气压力为(23.85±3.26) kPa，足背动脉搏动消失时充气压力为(22.65±3.18) kPa，肢体周径为(52.20±5.13) cm，收缩压为(15.36±2.53) kPa。

2.2观察组和对照组两组的充气压力比较差异有统计学意义(P<0.001),两组的收缩压、肢体周径、充气时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。两组的止血效果均为优，患者术中创面均无出血，解剖层次分明。两组止血带副损伤比较：观察组121例中无损伤120例，轻度损伤1例；对照组115例中无损伤107例，轻度损伤8例；两组均无重度损伤；两组比较差异有统计学意义(χ2=4.485,P<0.05)。

表1 两组患者的收缩压、肢体周径、充气压力与充气时间比较

3 讨论

3.1动脉搏动消失法所测得的个体有效充气压较低目前计算止血带最佳充气压力较为科学的方法主要有两种，一种是基于收缩压，另一种是基于肢体闭塞压力(LOP)。LOP是近些年骨科学、麻醉学等学科领域提出的新概念，是指某一特定的时间，在特定的肢体的特定部位使用特定的止血带，阻断动脉血通过气囊流入肢体末端的最小压力值[3]。无论是基于收缩压还是LOP，均需在此基础上增加一定的安全的边缘血压作为充气压力，边缘血压主要用以平衡术中变量，如血压变化等。美国外科医师协会指出下肢充气压力为收缩压+13.3 kPa；Wakai et al(2001年)推荐，上肢：LOP+(6.65～9.98)kPa，下肢：收缩压+(11.97～19.95)kPa。本研究的结果与两种推荐方法基本一致：预实验结果显示，腘动脉血流100%阻断时气囊止血带的充气压力(23.85±3.26) kPa和足背动脉搏动消失时充气压力(22.65±3.18) kPa，在足背动脉搏动消失时的压力基础上加5～8 kPa，是气囊止血带有效的个体充气压。李清梅 等(2006年)指出，下肢气囊止血带较适宜的充气压力是以肢体缚扎止血带处周径(cm)作为气囊止血带充气压力值(kPa)，最高不超过50 kPa，平均为(47.74±3.34)kPa；邬术平 等[4]指出，下肢个体化的充气压力为收缩压(kPa)×2，约(45.28±4.77)kPa。笔者认为，以上两种压力均偏高，相对于传统使用同一压力或仅由操作者凭经验做适当的调整以及收缩压(kPa)×2或以肢体周径(cm)作为气囊止血带充气压力值(kPa)，根据不同体格患者采用动脉搏动消失法确定个体充气压更具科学性。

3.2个体充气压力能最大限度减轻止血带副损伤止血带的优点是快速止血，创造无血、清晰的手术视野，利于手术操作，缩短手术时间，可是也存在着一定的风险。止血带的压力是造成气囊止血带副损伤的关键因素，过高可致止血带处的皮肤、肌肉、血管和神经的损伤，甚至发生肢体远端坏死；充气压力不足，可引起肢体被动性充血(瘀血)，除增加术中出血外，还会造成神经内血性渗出,以致神经内压力过高，使其丧失传导功能；因此充气压力过高或不足是造成止血带麻痹的主要原因之一。本研究中观察组与对照组止血效果均优，但观察组充气压力小于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)；观察组与对照组的止血带副损伤比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明个体化最佳的充气压力既能为手术提供清晰的无血手术视野，保证手术的顺利进行，又能将止血带所带来的风险控制在最低范围内。

3.3动脉搏动消失法在气囊止血带有效压测定中的理论依据根据血流动力学理论，当动脉血管壁受到与血流压力相等的持续性压力作用时，血流就会中断，此压力即是止血带的止血压力[2]。由于动脉血流100%被中断，那么动脉的搏动就消失，所以笔者认为采用动脉搏动消失法确定气囊止血带有效个体充气压是比较合理的。本研究预实验显示：有些志愿者足背动脉搏动消失时的充气压力略低于腘动脉血流100%阻断时的充气压力，可能是由于年龄偏大、血管弹性差、血流慢等原因，因此以足背动脉搏动消失时的压力作为基础的充气压，再根据患者的年龄、血管弹性以及体形适当增加5～8 kPa作为下肢手术时气囊止血带有效的个体充气压,此方法与国外相关研究[5]相符。因此法简单有效，且不受肢体周径、止血带袖带宽度、个体血压等因素的影响，使气囊止血带充气的压力更具有个体化，在达到止血效果的同时，使组织损伤减轻到最低限度，减轻患者的痛苦，确保手术的顺利进行，增加患者对手术的满意度，有利于患者早日康复，同时减少了医疗资源的浪费。

3.4使用气囊止血带的注意事项① 以下患者不适用气囊止血带：血栓性静脉炎，肺栓塞，明显的周围血管疾病，严重的高血压、糖尿病，化脓性感染、坏死，严重挤压伤，镰状细胞型贫血为相对禁忌[6]。② 根据肢体选择合适的袖带，使用前认真检查气囊是否漏气。③ 止血带绑扎位置要正确，一般选择近心端，下肢手术绑扎在股骨上1/3处，远离术野10～15 cm,连接口朝上，防止污染无菌区。④ 绑扎止血带前先用纱布或棉垫缠绕保护肢体，并使其铺平，防止受力不均匀而引起压疮。⑤ 驱赶血液时要均匀持续用力，驱血带环绕重叠≥1/3,从肢体远端向近端逐渐驱赶。⑥ 充气的压力要适宜。⑦ 严格掌握止血带的使用时限，下肢一般为90 min。⑧ 放松止血带时要缓慢，以免引起血压波动，多个肢体同时使用止血带，要先放松一个肢体，待血压平稳后再放松另一个肢体。

[1] Zhang W,Li N,Chen S,et a1．The effects of 8 tourniquet used in total knee arthroplasty：a meta-analysis[J]．J Orthop Surg Res,2014,9(1):13-16.

[2] 林淑俐,黄小斐.动脉搏动消失法在气囊止血带有效压测定中的应用[J].护理与康复,2008,7(3):163-165.

[3] 刘成媛,陈 曦,刘晓涵,等.气囊止血带在四肢手术中应用的研究进展[J].护理学杂志,2015,30(22):99-103.

[4] 邬术平,钟 惠.收缩压在电动充气止血仪工作压力设定中的应用[J].中国冶金工业医学杂志,2013,30(4):453-454.

[5] Tuncali B,Boya H,Kayhan Z,et al. Clinical utilization of arterial occlusion pressure estimation method in lower limb surgery：effectiveness of tourniquet pressures[J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2016,50(2):171.

[6] 唐慧芹.术中使用气压止血带的危险因素分析及防护进展[J].当代护士,2013,1(12) ：19-21.

Individualizedballoontourniquetinflationpressureforlowerextremitysurgery

ZHUYun-Sen,LINShu-li,LIHong-jie,GUOXin-xiao

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofWenling,Wenling,Zhejiang317500,China)

ObjectiveTo explore appropriate individuals inflation pressure of balloon tourniquet in the lower limb surgery.MethodsTotal 152 cases of healthy adult volunteers were chosen, using color Doppler ultrasound blood flow imaging device to test the pressure, when the popliteal artery blood were 100% blocked, using this value and the pressure when the dorsalis pedis artery pulse disappears as the gists, finally according to the pressure when the pulse of dorsalis pedis artery pulse disappeared, and then plused 5 ～8 kPa as the individualized balloon tourniquet inflation pressures. Orthopaedic patients underwent elective lower extremity surgery 236 cases were chosen, in accordance with the principle of random distribution, 115 cases were divided into observation group which used the pressure when the dorsalis pedis artery pulse disappeared and then plused 5～8 kPa, 121 cases were divided into control group which used reference pressure (lower limb was 40～50 kPa), the hemostatic effect and postoperative complications were observed.ResultsFrom the advanced study, the pressures of the 152 cases were (23.85±3.26) kPa,when the popliteal artery blood flow were 100% blocked; and the pressures were (22.65±3.18) kPa, when the dorsalis pedis artery pulse disappeared; the hemostatic effect of observation group and control group were both satisfied, and there were no statistic differences(P>0.05); there were statistical differences in the postoperative complications between the two groups (P< 0.05).ConclusionsThe pressure of disappearing of dorsalis pedis artery pulse can be used for lower limb surgery individualized balloon tourniquet inflation pressure.

balloon tourniquet; lower limbs surgery; individualized; pulses

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.031

R 658.3

A

1008-0287(2017)05-0594-03

浙江省温岭市科技局科技资助项目(编号:2013C31111)

温岭市第一人民医院骨科,浙江 温岭 317500

朱云森,男,硕士,副主任医师,主要从事膝关节置换及关节镜治疗研究,E-mail:wlyyzys@163.com;

林淑俐,女,主任护师,通讯作者,主要从事四肢手术止血带使用研究,E-mail:lxl668518@sina.com

(接收日期：2017-06-03)