地塞米松用于全膝关节置换术关节周围浸润镇痛的疗效

储 伟,李五洲

·临床论著·

地塞米松用于全膝关节置换术关节周围浸润镇痛的疗效

储 伟,李五洲

目的探讨地塞米松用于全膝关节置换术(TKA)关节周围浸润镇痛的疗效。方法将60例行TKA的患者随机分为3组，每组20例。A组：35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml+地塞米松10 mg；B组：35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml+地塞米松5 mg；C组：35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml。比较3组不同时段疼痛VAS评分、膝关节主动活动度及术后并发症。结果疼痛VAS 评分： 术后 6、12、24 h及3、5 d，A组低于B 、C 组,B组低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；但术后7 d 3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。膝关节主动活动度： 术后 2 d、2周，A组优于B、C 组，B组优于C 组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但术后6周3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后感染、深静脉血栓等并发症发生率3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在混合镇痛药物中添加地塞米松能明显改善术后急性期疼痛且不增加感染等手术并发症。

地塞米松;关节周围浸润镇痛;全膝关节置换术

全膝关节置换术(TKA)是临床上治疗重度膝关节骨性关节炎有效的方法[1-2]。但TKA术后疼痛会影响到术后早期的康复锻炼和功能恢复，更容易出现深静脉栓塞、肺栓塞、感染等并发症[3-4]。临床常用的镇痛方式有静脉镇痛、硬膜外镇痛、周围神经阻滞等，但恶心呕吐、尿潴留等副作用也影响患者术后康复[5]，目前膝关节软组织周围浸润注射镇痛药物成为比较流行的镇痛方式。镇痛药物中是否加用地塞米松成为一个有争议的话题，一方面激素能减少术后炎症反应、减轻疼痛[6]，但同时又增加感染的风险。本研究选取我院2014年6月～2016年6月行单侧TKA的60例膝关节重度骨性关节炎患者为研究对象，在镇痛药物中加用地塞米松，观察其术后镇痛的疗效和安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料排除标准：① 术前半个月内使用过镇痛药物者；② 膝关节翻修者；③ 合并明显心肺功能不全者；④ 对本研究药物过敏者；⑤ 消化道溃疡者。本组共选取60例患者，按随机数字表法分为A、B、C 3组，每组20例。A组：术中应用35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml+地塞米松10 mg；男10例，女10例，年龄 63～81(65.5±5.4)岁；BMI 20.3～30.2(26.5±3.4)kg/m2。B组：术中应用35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml+地塞米松5 mg;男11例，女9例，年龄 64～82(66.3±6.5)岁；BMI 20.8～30.1(25.6±4.2)kg/m2。C组：术中应用35 ml生理盐水+0.75%罗哌卡因15 ml+肾上腺素0.1 ml；男10例，女10例，年龄 63～84 (66.8±7.2)岁；BMI 20.9～30.5(25.4±4.8)kg/m2。3组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法硬膜外麻醉下手术。麻醉药物0.75%罗哌卡因10 ml，穿刺部位为L2～3间隙，麻醉平面为T10平面。患者取仰卧位，置气压止血带。髌前正中切口，所有假体为后稳定型假体，均修整髌骨并去神经化。术中将混合镇痛药物15 ml注入后关节囊，剩余药物注入前方关节囊、伸膝装置、切口周围软组织。所有手术为同一医师主刀完成。患者和主刀医师以及术后评估疼痛的医务人员对于分组情况均不知情。术后均常规行抗炎抗凝治疗。

1.3观察指标记录术后6、12、24 h及3、5、7 d静息状态下疼痛VAS评分。观察患者术前及术后2 d、2周、6周的膝关节主动活动度及术后并发症。

2 结果

2.13组静息状态下VAS评分比较见表1。术后6、12、24 h及3、5 d VAS评分A、B组低于C组(P<0.05或P<0.01)，B组高于A组(P<0.05或P<0.01)。术后7 d 3组VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.23组膝关节主动活动度比较见表2。术后2 d、2周膝关节主动活动度A组优于B、C组,差异均有统计学意义(P<0.05)；B组优于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6周3组膝关节主动活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.33组手术并发症比较见表3。3组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组手术前后静息状态下VAS评分比较(n=20,分

与C组比较：*P<0.05，**P<0.01；与B组比较：△P<0.05，△△P<0.01

表2 3组手术前后膝关节主动活动度比较

与B组比较：*P<0.05；与C组比较：△P<0.05

表3 3组手术并发症比较(例)

3 讨论

关节周围注射镇痛药物的优点为操作方便，费用低廉且副作用相对较小，疗效确切；缺点为有损伤腘窝神经血管的可能性。一般药物配方为局麻药、肾上腺素、糖皮质激素。手术创伤导致周围细胞释放炎性介质，刺激伤害感受器，增加疼痛感受，而地塞米松等糖皮质激素可以抑制周围细胞释放炎性介质，减轻疼痛感受[2]。罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，用于伤口渗透进行术后镇痛有良好效果[7]。肾上腺素的作用则是降低血管对罗哌卡因的吸收，延长作用时间并减少其毒性反应。

皮质类固醇通过阻碍炎症因子的基因表达起到强效的抗炎、镇痛及止吐作用，已被广泛用于各类手术围手术期[8]。Ikeuchi et al[9]发现，与未添加地塞米松组比较，在镇痛混合药物中添加地塞米松显著减少了患者术后的疼痛。Koh et al[10]也指出，地塞米松应用于TKA术后可有效减少术后恶心呕吐发生率及缓解疼痛。但Yue et al[11]在镇痛混合药物中加入倍他米松，进行随机对照试验却没有观察到相同的结论。长期以来镇痛混合药物的配方没有统一的标准，其中糖皮质激素这一成分根据各自喜好分为地塞米松、甲强龙、倍他米松等。有学者[12]采用Meta分析将检索到的文献中使用的糖皮质激素(如地塞米松、甲强龙、倍他米松等)统一换算成地塞米松，最后得出结论：当地塞米松用量>10 mg时，疼痛、恶心的发生率显著降低。本研究结果显示，地塞米松能够显著改善早期术后疼痛，患者能够在术后早期获得更好的膝关节主动活动度，考虑是地塞米松减少了环氧化酶-2的产生，降低了前列腺的合成，减轻了术后疼痛。但是术后7 d 3组患者疼痛评分比较差异无统计学意义，术后6周3组患者的膝关节主动活动度比较差异无统计学意义，是因为早期术后疼痛的有效缓解，患者对于膝关节早期功能锻炼的依从性更好。本研究表明，局部镇痛药中加入地塞米松能明显改善术后镇痛的效果及膝关节主动活动度，而且不增加伤口感染等并发症的风险。

糖皮质激素在炎症早期能够抑制毛细血管扩张，减轻组织水肿和组织渗出，能够抑制白细胞侵润和巨噬细胞的吞噬，减轻炎症症状；炎症后期抑制毛细血管壁及纤维母细胞增生，减轻瘢痕及组织粘连。但是能对机体产生免疫抑制的作用，小剂量时主要抑制细胞免疫功能，大剂量时主要抑制体液免疫功能。感染风险加大，这也是外科医师对其谨慎对待的主要原因。为了避免糖皮质激素对于皮肤切口愈合可能出现的不良影响，我们建议在切口皮肤缝线处尽量少注射含有糖皮质激素的混合镇痛药物，或者采用不含糖皮质激素的混合镇痛药物专用于切口皮肤缝线处注射。本研究中共出现4例切口表皮感染，均通过加强抗感染、伤口换药等治疗伤口愈合；1例出现关节感染，细菌培养为表皮葡萄球菌，通过使用敏感抗生素及关节冲洗等治愈。

考虑到增加激素的量可能导致感染等灾难性后果的发生[13]，本次试验设计未能进一步加大地塞米松的剂量。需要特别指出的是地塞米松理论上具有抗炎作用的同时又能抑制患者的免疫系统，有潜在的感染风险，如何能在利弊两方面找到合适的剂量，需要进一步研究。同时由于样本量有限，而且随访时间较短，对于中长期的疗效，仍然需要后期的随访及大样本的调查。

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Effectofdexamethasoneusedinperiarticularinfiltrationanalgesiafortotalkneearthroplasty

CHUWei，LIWu-zhou

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofJingzhou,Jingzhou,Hubei434000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of dexamethasone added to analgesia drug which is used to ease postoperative pain by periarticular injection around joints.MethodsThe 60 patients with TKA were randomly divided into three groups, each group of 20 cases. Group A:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml +adrenaline 0.1 ml+dexamethasone 10 mg, group B:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml+adrenaline 0.1 ml+dexamethasone 5 mg,group C:35 ml saline mixture+0.75% ropivacaine 15 ml+adrenaline 0.1 ml, The pain VAS, knee active joint range of motion (ROM) and postoperative complications were compared among the three groups at different time periods.ResultsThe pain VAS: group A was lower than group B and group C, group B was lower than group C at 6 h, 12 h, 24 h, 3 d, 5 d postoperatively,there were significant differences(P<0.05 orP<0.01). But differences were not statistical significant among the three groups at the postoperative 7 d(P>0.05).ROM of knee: group A was better than group B and C, group B was better than group C at 2 d,2 weeks after the operation, there were significant differences(P<0.05).But differences were not statistically significant among the three groups at the postoperative 6 weeks(P>0.05).The incidence of postoperative infection, deep vein thrombosis and other complications were compared among the three groups, there were no significant differences(P>0.05).ConclusionsAnalgesia drug with dexamethasone can significantly improve the postoperative acute pain and does not increase the complications such as infection.

dexamethasone；periarticular infiltration analgesia； total knee arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.020

R 977.11；R 687.4；R 614.3

A

1008-0287(2017)05-0568-04

荆州市第一人民医院骨科,湖北 荆州 434000

储 伟,男,硕士,主治医师,主要从事关节及创伤研究,E-mail:319506865@qq.com;

李五洲,男,副教授,副主任医师,通讯作者,主要从事关节及创伤研究, E-mail:442418400@qq.com

(接收日期：2017-08-13)