维持性血液透析中低血压的中医证素分布规律的调查※

王艳云 孔令新 田朝阳 杨天旭 梁卫国

维持性血液透析中低血压的中医证素分布规律的调查※

王艳云 孔令新*田朝阳 杨天旭 梁卫国

（北京市房山区中医医院肾病科，北京 102400）

目的 研究维持性血液透析中低血压的中医证素分布规律，从而确定其中医证候分型。方法 选取2014年1月—2015年11月我院维持性血液透析患者44例，填写调查问卷，记录患者的症状及舌脉情况，确定各辨证要素及中医证候诊断，最终得出维持性血液透析中低血压的中医证素及证候分布规律。结果 44例维持性血液透析中低血压患者的病性证素虚证以气虚、阳虚为主，实证以血瘀、湿浊为主；病性分布以虚实夹杂为主；病位证素主要是肾，其次是脾，再次是肝；结论维持性血液透析低血压的中医证候分布为脾肾气虚＞脾肾阳虚＞肝肾阴虚；从原发病看，脾肾气虚证、脾肾阳虚证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主，气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证以慢性肾小球肾炎及高血压肾损害为主；标实证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主。

血液透析；低血压；中医证素；虚劳；眩晕

低血压是维持性血液透析过程中常见的并发症之一，透析中低血压的发生率高达40%[1-4]。频发低血压会加速终末期肾衰病人残存肾单位减少，低血压严重时，导致患者不能完成超滤，甚至被迫停止透析，透析中低血压是导致患者死亡的主要原因之一。目前单纯西医治疗维持性血液透析低血压药物有限，中医中药在防治透析相关低血压方面的作用日益受到重视。笔者通过调查问卷的方式，采用横断面调查的研究方法，研究维持性血液透析患者透析中低血压的中医证素分布规律，从而确定其中医证候分型，为中医中药防治透析中低血压、筛选有效方剂，为提高临床疗效提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2014年1月—2015年11月我院维持性血液透析患者，选取其中符合入选标准的44例患者。其中男15例，女29例；年龄最大80岁，最小28岁，中位年龄56岁；其中慢性肾炎17例，糖尿病肾病14例，高血压肾损害5例，马兜铃酸肾病3例，梗阻性肾病2例，其他3例。

1.2 西医诊断标准 参照人民卫生出版社的《肾脏病诊断与治疗学》制定诊断标准：维持性血液透析患者在透析治疗过程中平均动脉压下降≥30 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），或收缩压降至90 mmHg以下。并伴有低血压的症状：打哈欠、焦虑不安、恶心呕吐、面色苍白、头晕、心慌、汗出、视力模糊、胸闷、呼吸急促等。

1.3 中医辨证标准 参照2008年中华中医药学会中医诊断学分会的《诊断标准研究》的《中医常见证诊断标准》制定诊断标准：具备该证型的主要证候 （症状、体征）；含必备证素。

1.4 纳入标准 （1）同意参加本临床试验并签署知情同意书；（2）符合维持性血液透析患者透析中低血压诊断标准；（3） 年龄在18～80岁之间，性别不限；（4）透析龄大于3个月。

1.5 排除标准 （1） 不符合纳入标准者；（2） 妊娠或哺乳期妇女；（3）对生活行为方式管理依从性差者；（4）合并有其他严重脏器功能障碍，肿瘤或精神病患者；（5）因各种原因不能进行规律血液透析患者。

1.6 观察方法 患者入组后透析当日签署知情同意书，填写调查问卷，记录患者的症状及舌脉情况，确定各辨证要素及证候的诊断，最终得出维持性血液透析中低血压的中医证素及证候分布规律，进而得出优势病性证素、病位证素。

1.7 观察指标 主要临床症状及舌苔脉象，中医证侯要素。

1.8 统计学方法 将不同的病性、病位证素及证候出现的频率分别求和，并计算其所占比例。因每例患者可以出现多种病性、病位证素，故以“例次”为单位进行统计。

2 结果

2.1 病性证素分布情况 44例患者中气虚出现39例次（88.63%），阳虚出现27例次（61.36%），阴虚出现16例次（36.36%）；血瘀出现36例次（81.81%），湿浊出现35例次（79.55%），风动出现33例次（75%），水气出现32例次（72.73%），湿热出现14例次（31.82%）。由此可见病性证素在维持性血液透析中低血压患者中虚证以气虚、阳虚为主，实证以血瘀、湿浊为主。见表1。

表1 透析中低血压患者病性证素分布 [例(%)]

2.2 病位证素分布情况 44例患者中病位肾出现38例次（86.36%），脾出现35例次（79.55%），肝出现28例次（63.64%）。这说明维持性血液透析中低血压患者的病位证素主要是肾，其次是脾，再次是肝。 (如表2所示)

表2 透析中低血压患者病位证素分布 [例(%)]

2.3 病性分布情况 44例患者中单纯虚证出现1例(2.3%)，单纯实证出现1例 (2.3%)，虚实夹杂证出现42例 (95.45%)。见表3。

表3 透析中低血压患者病性分布 [例(%)]

2.4 证候分型分布情况

2.4.1 虚证证型分布情况 虚证中脾肾气虚者29例（65.91%），脾肾阳虚27例（61.36%），肝肾阴虚者16例（36.36%），气阴两虚13例（29.55%），阴阳两虚8例（18.18%）。见表4。

表4 透析中低血压患者虚证证型分布 [例(%)]

2.4.2 实证证型分布情况 实证中血瘀证36例次，湿浊证35例次，风动证33例次，水气证32例次，湿热证14例次。见表5。

表5 透析中低血压患者实证分布 [例(%)]

2.5 主要症状频数分布情况 见表6。

表6 主要症状频数分布

2.6 透析中低血压本虚证患者原发病分布 脾肾气虚证、脾肾阳虚证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主，气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证以慢性肾小球肾炎及高血压肾损害为主。见表7。

表7 透析中低血压本虚证患者复发病分布 （例）

2.7 透析中低血压标实证患者原发病分布 标实证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主。见表8。

表8 透析中低血压标实证患者原发病分布 （例）

3 讨论

维持性血液透析患者透析中低血压的发生与患者自身因素如年龄、基础病、透析过程中是否进食等有关，同时与透析治疗相关因素也相关，如透析液温度、透析液钠浓度、透析模式等。越来越多的文献显示，除了改良血液净化过程中的透析液、治疗温度、透析膜、治疗过程中患者行为之外，在药物预防以及治疗方面一直没有得到更好的选择。有文献显示[5-6]左卡尼汀对透析中低血压有一定的疗效，韩晓燕等[7]认为采用钠曲线及超滤曲线透析模式联合低温对糖尿病肾病进行血液透析，可以有效预防透析低血压的发生；血液透析的目标不仅仅是滤过体内的水分及毒物，还需要提高患者的生活质量，减少并发症的发生。因此积极寻找有效的防治低血压的方法是目前有待解决的问题。

中医学没有“低血压”的病名，透析时水湿浊毒大量排出体外，阴亏气耗、虚阳外泄，透析过程中低血压当属中医“虚劳”“厥脱证”“眩晕”等范畴。如《景岳全书》中记载：“无虚不能作眩”，气血津液亏损，机体对于内环境改变的顺应性下降，在透析的过程中，耗气伤血，而出现“气随津脱”“气随血脱”的一系列表现。人体是一个统一的整体，低血压的发生是脏腑功能失调、机体阴阳平衡被打破的结果，以脏腑“气、血、阴、阳”亏虚为主要病机，通过查阅文献，对血液透析中低血压的处理，中医中药多采用生脉、参麦、参附、高丽参、黄芪等中药注射液改善低血压，即多认为低血压以气阴两虚、气虚、阳虚为主要证型。曹春华等[8]认为辨证使用中药可以降低透析中低血压的发生率，其中补益脾肾、气血双补的治法收到疗效；刘鹏等[9]认为灸药结合方案可以降低血液透析中低血压的发生率，有利于超滤脱水目标的完成；但少数透析病人经上述处理后仍出现顽固性低血压，使血液透析无法正常进行。帅建芳[10]研究发现血液透析低血压患者的中医证型以虚实夹杂及单纯虚证为主，在证型分布上，低血压患者以脾肾阳虚，脾肾气虚为主。徐国兰[11]辨证后用生脉散合四妙散加减治疗诸药共奏益气养阴、清热利湿化瘀之效。目前对于维持性血液透析过程中低血压的证型治法多为各家之言和经验性总结，未能形成共识和统一规范，难以在临床工作中进一步推广和应用。

本研究以朱文锋教授的“常见症状的计量辨证”为依据，对44例长期维持性血液透析低血压患者进行调查问卷，将肾病常见症状纳入观察范围，观察其舌苔、脉象，经过对中医四诊、辅助检查等信息的收集、归纳总结，基于气、血、阴、阳及脾、肾、肝之间的关系，初步得出了维持性血液透析低血压的中医辨证要素及证候分布规律，其优势病性证素为气虚＞阳虚＞血虚；病位证素以脾肾两脏为主，肝脏其次；证候为脾肾气虚＞脾肾阳虚＞肝肾阴虚。病性证素以气虚为主，考虑是肾病日久，迁延不愈，逐步恶化所致，中医上讲“久病多虚”，在疾病的发生发展过程中势必损伤阳气及阴血，久则致阳气及气阴两虚；如《难经·八难》说:“气者，人之根本也”，机体的气为禀受父母的先天之精联合脾胃化生的水谷精气以及自然界中的清气三者共同化生而成。“肾乃人先天之本，脾胃为后天之本”，因此，在气的生成过程中，肾脏与脾胃的作用尤为突出。病位证素以脾肾两脏为主，肝脏其次。基于气、血、阴、阳之间，脾、肾、肝之间的密切关系，本研究结论关于中医基本辨证要素中病性证素以阳虚、气虚、血虚为主，病位证素以肾、脾、肝为主是符合中医基础理论的，是有据可循的，因此结论可靠。本病证候特点表现为本虚标实，同时伴随“湿、浊、痰、瘀”并见的复杂病理改变，由于低血压患者的中医证型不同，需进行辨证分治并非单一的益气养阴所能奏效。从原发病看，脾肾气虚证、脾肾阳虚证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主，气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证以慢性肾小球肾炎及高血压肾损害为主。标实证原发病以慢性肾小球肾炎及糖尿病肾病为主。

由于本研究为小样本单中心的研究，其研究结果可能存在选择性偏倚，在今后的研究中需要进一步扩大样本数，进行多中心、大样本的研究，以期得出更具价值的资料。其次在临床中明确透析中低血压证型的基础上，应重点研究其中医有效治法，筛选有效方药，以期形成值得推广并广泛使用的中医药，更充分发挥中医药的优势及潜力。

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Investigation on the Syndrome distribution of Hypotension in the Maintenance of Hemodialysis

WANG Yanyun,KONGLING Xin,TIAN Chaoyang,YANG Tianxu,LIANG Weiguo
(Department of Nephropathy,Fangshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 103400,China)

Objective To study the distribution of low-blood pressure in hemodialysis patients with hemodialysis,so as to determine their TCM syndromes.Methods From Janyary 2014 to November 2015 in our hospital,44 cases during the period of maintenance hemodialysis patients filled the questionnaire.The patient's symptoms and lingual arteries and veins were recorded.The diagnosis of the syndrome factor and syndrome was determined,and finally it is concluded maintenance hemodialysis hypotension in the distribution regularity of syndrome factor and syndrome of TCM.Results In 44 cases,the deficiency syndrome of patients with low blood pressure in patients with low blood pressure was mainly based on qi deficiency and yang deficiency,and the results were mainly blood stasis and wet turbidity.The distribution of the disease is mainly in the form of false inclusion.It is mainly the spleen,followed by the kidney,and again the liver.Conclusion The TCM syndrome of low blood pressure of maintenance hemodialysis is distributed in the spleen and kidney deficiency of the spleen and kidney.From the primary disease,spleen and kidney deficiency syndrome,spleen and kidney yang deficiency syndrome primary disease is given priority to with chronic glomerulonephritis and diabetic nephropathy,qi and yin deficiency syndrome,liver and kidney yin deficiency syndrome,yin deficiency syndrome is given priority to with chronic glomerulonephritis and hypertensive renal damage.The results showed that the main pathogenesis is chronic glomerulonephritis and diabetic nephropathy.

hemodialysis;hypotension;traditional Chinese medicine syndrome elements;consumptive disease;vertigo

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.024

1672-2779（2017）-20-0056-04

北京中医药大学东直门医院医疗管理集团科研交流与合作项目【No.2013YLJT03】

*通讯作者：klx.01087430852@163.com

2017-07-27）