一期病灶清除植骨内固定前路与前后联合入路治疗胸腰椎结核的疗效评价

王天堂 孙建华

（1 石河子大学，新疆 石河子 832003；2 新疆阿克苏地区第一人民医院骨二科，新疆 阿克苏 843000；3 石河子大学医学院第一附属医院骨科，新疆 石河子 832003）

一期病灶清除植骨内固定前路与前后联合入路治疗胸腰椎结核的疗效评价

王天堂1,2孙建华3

（1 石河子大学，新疆 石河子 832003；2 新疆阿克苏地区第一人民医院骨二科，新疆 阿克苏 843000；3 石河子大学医学院第一附属医院骨科，新疆 石河子 832003）

目的分析单纯前路和前后联合入路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核的临床疗效。方法本研究纳入本院2011年1月至2015年1月共60例行病灶清除植骨融合内固定术前路和前后联合入路的脊柱结核患者，将患者手术时间、出血量、ASIA分级、Cobb角和椎体高度重建作为手术评价的相关指标。结果2组在手术前后Cobb角、ASIA分级、椎体高度重建及术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组在手术时间、术中出血量及住院天数方面均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时所有患者均获得骨性融合，未出现结核复发及内固定松动、断裂等并发症。结论一期单纯前路病灶清除植骨内固定与前路病灶清除植骨并后路内固定治疗胸腰椎结核均可取得满意疗效，但单纯前路在手术时间、术中出血量及住院天数上均低于前后路联合入路，有明显优势。

脊柱结核；手术方式；效果评价

结核的发病率及住院率近年来有所上升，脊柱结核是肺外结核中发病率较高的并发症，并且腰椎结核的发病率在脊柱结核中占居首位。现阶段尽管抗结核治疗是治疗脊柱结核的主流，但对于部分椎体发生破坏、椎旁脓肿患者及硬化壁形成的患者行药物抗结核治疗效果不佳，所以此类结核行手术治疗成为唯一且有效的治疗手段[1]。本研究比较前路和前后联合入路术式对胸腰骶椎结核的治疗效果及优缺点，为胸腰骶椎结核的手术治疗和手术入路选择提供理论依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：在本研究中，纳入本院脊柱外科自2011年1月至2015年1月因脊柱结核入院，并先期在我院接受规范的抗结核化疗治疗联合一期病灶清除植骨融合内固定术的患者60例，依据患者入院时病情实行不同的手术方式。所有患者被随机分为A组（前路组）和B组（前后联合组），单纯前路组30例，男14例，女16例；年龄（46.26±10.07）岁；结核累及胸椎7例，腰椎18例，胸腰椎5例；美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分级：A级1例，B级3例，C级4例，D级8例，E级14例。前后联合入路组30例、男14例，女16例；年龄（43.79±9.18）岁；结核累及胸椎6例，腰椎13例，胸腰椎11例；ASIA神经功能分级，A级2例，B级3例，C级5例，D级9例，E级11例。

1.2 诊断标准：椎旁或腰大肌脓肿或流注脓肿形成；病灶内较大死骨或空洞形成；血沉及C反应蛋白均增高；椎间盘破坏或椎体破坏明显，椎间隙狭窄；脊柱不稳或病理性脱位；脊柱畸形呈进行性加重；进行性神经功能损伤；腰背部疼痛剧烈并呈进行性加重；病变椎体累及多个节段并且椎体塌陷严重；窦道形成者。

1.3 纳入标准：所有患者年龄为18～75岁；按诊断标准被诊断为结核的患者均纳入本研究。共60例患者被纳入本研究，其中男性30例，女性30例，对纳入标准治疗体系的所有患者均采用2SHRZ/6H2R2Z2抗结核药物治疗方案进行规范有效抗结核治疗，疗程至少2周，所有患者待全身结核中毒症状减轻或消失，全身营养状况得到改善，同时在血沉及C反应蛋白下降时进行手术。

1.4 排除标准：排除其他感染性疾病患者；排除心肺功能不良患者；排除伴有糖尿病及影响伤口愈合疾病的患者；排除近期行血液抗凝治疗的患者；排除肿瘤及髓内占位性病变患者；排除对治疗不配合的患者；排除对本研究不认同及不能够坚持的患者；患者只要满足排除标准中的任意一条，就必须被排除在研究范围之外。

1.5 术前准备：所有患者术前给予2SHRZ/6H2R2Z2抗结核治疗2～3周，纠正低蛋白血症及贫血，静脉给予营养支持治疗。如患者体质较差或合并其他疾患，则优先处理其他疾病，待患者结核中毒症状缓解、病情平稳、复查ESR、CRP及血红蛋白，当ESR＜50 mm/h，CRP＜25 mg/L，血红蛋白＞100 g/L时可进行手术。

1.6 手术方法

1.6.1 前路组：气管插管全麻，90°侧卧位。上胸椎自T1棘突平面始至骶棘肌外缘，向下绕肩胛骨下角下方2～3 cm再向前至腋前线第3肋间作弧形切口，依次切开诸层，用手指伸入肩胛骨下面触摸到第2肋骨，用肩胛骨拉钩向上翻开肩胛骨后，可清楚显露并切除需切除肋骨，剪开胸膜；中下胸椎取高于病椎平面1～2个节段经肋骨入路进胸；胸腰段（T12～L1）经胸腹联合入路；腰椎经腹膜后入路。根据固定节段充分暴露病椎及上下正常椎体侧前方，缝扎切断横过脓肿壁或椎体侧方动静脉血管，用Cobb剥离器钝性分离脓肿壁、前纵韧带，自骨膜下充分显露需切除或固定的椎体。切开脓肿，先用刮匙彻底清除其内的脓液、结核干酪肉芽组织、死骨。脓液作细菌培养、药敏试验与耐药基因检测。凿除病变部分椎体至健康骨外观，直至显露并清除对侧脓肿。对截瘫或病灶溃入椎管者在小心去除死骨和肉芽组织后，从椎体后缘进入椎管，用长柄椎板咬骨钳伸入椎管内扩大椎管，进行椎管减压，彻底清除其内的病变组织，局部反复用1∶1000异烟肼盐水或氧氟沙星液冲洗干净，置入异烟肼0.1 g、链霉素2 g。切除支点椎体与残留椎体之间的椎间盘，用骨刀从椎体侧方开槽，槽上端是上一正常椎的下缘，下端是下一正常椎的上缘，中间跨越病椎，宽度是髂骨的厚度，于上下正常椎体的侧方置入螺栓，用撑开器套入螺栓，缓慢撑开上下正常椎体，可同时由背部后凸顶点向前推挤。恰当矫正后凸畸形后，测量上下椎体间的高度，取长于椎间高度2～3 mm骨皮质的髂骨块（长3.5～8 cm），将其紧密嵌入槽中，支撑住上下椎体，去撑开器后靠正常椎体回缩力加压卡住髂骨块，若骨块卡得不紧，可再用加压器加压，酌情在髂骨块的前方或侧方补植肋骨或碎骨；置入合适钢板，拧上螺栓的螺帽，再上相应辅助螺钉各1枚，牢固固定上下椎体及骨块。放置胸腔闭式引流管或腹膜后负压引流管，关闭切口。手术时间2.3～3.6 h，平均3 h，输血200～800 mL，平均400 mL。

1.6.2 前后联合入路组：气管插管全麻，患者取俯卧位，以病椎为中心，取背部正中切口，暴露患椎棘突、椎板、脊柱关节突以及上下正常椎体，置入4枚或6枚椎弓根螺钉固定，矫正畸形，缝合切口。之后患者取侧卧位，取胸膜腹膜外入路进行病灶清除。B组患者均为T6以下结核，T6～10取胸部后外侧切口，后端起自术侧骶棘肌外缘，沿预定截骨方向走行，止于腋前线；T11～L2采取胸腹联合切口，切除第9或第10肋骨，经胸后切开膈肌，在腹膜后暴露胸腰段；L3～S1采取前外侧入路，起自T12肋下缘与腋后线、腋中线交点外，向内、向下弯曲至前正中线，切口止点的高低依据病变椎体的节段数来选择。显露患椎，结扎节段血管，以刮匙或骨刀扩大骨面，显露病灶，清除死骨、硬化骨及干酪样物质，用生理盐水加压冲洗，缺损处植入合适的肋骨、髂骨或置入钛网，局部用链霉素1.0 g及异烟肼0.3 g，放置引流管，缝合切口。前路病灶清除切忌快速进入，以免误伤脊髓、神经根及大血管。

1.7 术后处理：术后常规预防感染2～3 d，四联抗结核药物科学规范治疗，引流量＜50 mL/d时拔出引流管，伤口加压包扎。术后1周指导患者床上进行腰背肌功能锻炼，4周佩戴支具下床活动。四联化疗3个月后停用链霉素，继续三联化疗9～15个月，每1～2个月复查ESR、CRP、肝肾功及X线片。

1.8 统计学处理：所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析，以（±s）表示，2组间比较用独立样本的t检验及非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访8～22个月，平均14个月，随访期间均未出现窦道形成、结核复发、内固定松动或断裂等并发症，末次随访时均获得骨性融合。9例伴有椎旁脓肿者，术后进行闭式负压引流，3例伤口均Ⅰ期愈合，6例伤口延期愈合，每组各2例，经积极换药均愈合。5例患者术后出现脑脊液漏，其中A组3例，B组2例，给予头低脚高位，引流时间延长至术后5～7 d，拔管后伤口加压包扎，均未出现伤口感染、颅内感染等并发症。2组术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在术后Cobb角、ESR、CRP、ASIA分级、Cobb角纠正度及术后并发症发生率方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组在手术时间、术中出血量及住院天数方面均低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。

表1 相关评价指标改变（±s）

表1 相关评价指标改变（±s）

注：*与A组相比P＜0.05

病椎高度重建(%)A30146.34±12.78 757.32±101.23 10.21±3.285.23±2.5620.34±12.34 B30212.12±16.98*1002.34±121.67*14.78±3.89*6.98±3.12 39.5±14.22组 别例数 手术时间 出血量 住院时间 Cobb角(°)

表2 ESR及CRP指标改变

表3 术前术后ASIV评分

3 讨 论

脊柱结核手术的目的是清除病灶，矫正畸形以及稳定脊柱，使患者术后可早期下床活动，降低感染率及卧床休息所引发的各种并发症。手术可以清除病灶、死骨及硬化骨，使药物渗透患椎，促进愈合，同时解除压迫、稳定脊柱，符合现代脊柱结核治疗原则。由于脊柱结核的病灶大多位于椎体，前路手术可以直接达到病变部位，较为彻底地清除结核性物质（包括脓肿、干酪样物质、死骨和肉芽组织）。根据目前的文献研究，严格的前路病灶清除植骨手术适应证[2-5]：①单节段严重椎体破坏或更多节段破坏伴或不伴椎体塌陷和脓肿，②侵犯一个或多个椎体导致脊髓受压。前路内固定对畸形的矫正和稳定性重建较后路固定更为有效，如无特殊情况均可考虑前路内固定。同时部分研究者认为[4-5]，彻底清除病灶并不是范围越大越好，病灶区的硬化骨和亚健康骨可以适当保留，只要能够清除干酪、肉芽、脓肿、坏死组织及死骨，使抗结核药物可以渗透即可。单纯前路切口可清除脊柱前方及两侧脓肿，又保证了脊柱后柱的稳定性，减少了后路手术对脊柱稳定性的干扰。在本研究中A组在手术时间、术中出血量及住院天数上均优于B组；但是由于手术视野的局限性，当病变位于椎体前缘或者双侧伴有较大脓肿时，单纯前路彻底清除病灶相对困难；本研究中9例伴有椎旁脓肿患者，术后行闭式负压引流，均取得满意疗效，随访期间未出现复发、窦道形成等并发症。前路手术需较大范围暴露，手术创伤大，术后易出现胸、腹部并发症，手术区域易发生病变播散。在本研究中，经过末次随访并未发生术后胸腹部不适及术后结核播散等并发症。有学者[6-8]认为多节段椎体结核易导致脊柱后凸畸形发生。在本研究中，末次随访Cobb角在两组的比较未见统计学差异，笔者认为单纯前路手术认为只要脓肿范围≤3个节段，并给予坚强的内固定，脊柱后凸畸形的发生率会减少。

本研究按照手术入路途径分为前入路和前后联合入路两组，并将手术时间、出血量、Cobb角、椎体高度的重建，术后并发症的发生作为评价指标。在我们的研究中发现在前入路和前后联合入路组中，前路病灶清除植骨融合内固定术可以充分暴露破坏的椎体前方视野，并可彻底清除结核病灶和行病变椎体的切除，植骨融合时方便植骨和内固定的放置并使植骨更稳定，并被认为是病灶破坏轻、稳定性较好的脊柱结核的标准手术方式。前后联合入路虽然可以恢复椎体的重建高度，但是在Cobb角的恢复方面却与前路和后路无明显差别，且其出血量和手术时间明显高于同组的前入路和后入路组，这说明前后联合入路会加大手术的创伤和增加患者的负担，并且受患者自身条件的限制，其在可替代手术入路选择上并无明显优势，并且证明了所有手术入路在脊柱的后凸畸形的角度矫正上无明显统计学意义，说明任何的现代脊柱内固定器械均可以胜任这一领域并解决脊柱后凸畸形问题和明显缩小相互之间的差距。通常手术时间及术中出血量反映手术的创伤程度，本研究中前后联合入路的手术时间及手术中出血量明显高于其他两组，其证实了前后联合入路对患者身体造成较大的创伤，其恢复期时间较前入路组和后入路组明显延长，同时其缺点为双切口入路，创伤较大，会增加手术风险和患者对手术的耐受性，需要在术前对患者行全面评估。

总之，脊柱结核手术治疗方案的选择应本着个体化的治疗原则，标本兼顾，综合考虑而不能有失偏颇，合理的抗结核药物化疗方案是治疗脊柱结核的基本，同时在统筹兼顾、标本兼顾的原则下选择合适的手术入路才是保证手术成功的保证。

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Selection and Analysis of OperationMethodsof One-stage Radical Debridement and Fusion with Internal Fixation Therapy Spinal Tuberculosis

WANG Tian-tang1,2, SUN Jian-hua3
(1 Shihezi University, Shihezi 832003, China;2 No.2 Department of Orthopedics, Aksu Region First People's Hospital, Aksu 843000, China; 3 Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College, Shihezi 832003, China)

ObjectiveTo analyze the clinical curative effect of simple anterior and posterior combined approach and lesion removal and bone grafting in the treatment of spinal tuberculosis.MethodsA total of 60 patients with spinal tuberculosis who underwent anterior approach and anterior and posterior approach were enrolled in our hospital from January 2011 to January 2015. The patients were divided into two groups: the operation time, the bleeding volume, the ASIA classification, Cobb angle and vertebral height reconstruction as the correlation index of surgical evaluation.Results There were no significant differences in Cobb angle, ASIA grading, vertebral height reconstruction and postoperative complication rate between the two groups before and after operation (P＞0.05).The operative time, operative blood loss and hospital stay were significantly lower in group A than in group B (P＜0.05). At the last follow-up, all patients were bony fusion, no recurrence of tuberculosis recurrence and internal fixation, fracture and other complications.ConclusionA simple anterior lesion with internal fixation and anterior resection of bone graft and posterior fixation for thoracic and lumbar vertebrae can achieve satisfactory results. However, the anteroposterior operation time, operative blood loss and hospital stay Are lower than the road before and after the joint approach, there are obvious advantages.

Spinal tuberculosis; Surgical approach; Effect evaluation

R529.2；R687.3

B

1671-8194（2017）28-0022-03