经皮椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究

侯泽宇，曾隐，张浩

(1.昆明医科大学，云南 昆明 650500；2.昆明医科大学第五附属医院骨三科，云南 个旧 661000）

经皮椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究

侯泽宇1，曾隐2*，张浩2

(1.昆明医科大学，云南 昆明 650500；2.昆明医科大学第五附属医院骨三科，云南 个旧 661000）

目的比较经皮椎间孔镜技术和椎板开窗椎间盘切除术治疗单节段腰椎间盘突出症近期疗效及优缺点。方法选择2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎间盘突出症患者60例，采用前瞻性随机对照研究将其分为试验组和对照组，每组30例，试验组应用经皮椎间孔镜技术切除椎间盘对神经根进行松解、减压，对照组采用单侧椎板开窗减压术。分别于术前、术后3天、3 个月、6 个月随访时采用疼痛视觉模拟评分法visual analog scale(VAS)和JOA评分对患者的临床疗效进行评估，于术后6个月时采用MacNab 量表评价手术疗效。记录切口长度、手术时间、术后卧床时间、平均住院日。结果60例均顺利完成手术，试验组1例患者因血肿形成行术区穿刺排出随访，59例患者获得随访，随访时间均为6个月。两组患者术后3天、3个月、6个月腿痛VAS、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3天腰痛VAS评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），术后3个月、6个月腰痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月时改良MacNab 评价疗效两组差异无统计学意义（P＞0.05）；两组切口长度、术后卧床时间、平均住院日差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组；两组手术时间差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组优于实验组。试验组1 例术后出现硬膜外血肿。结论经皮椎间孔镜和椎板开窗治疗腰椎间盘突出症都可取得满意疗效，经皮椎间孔镜具有创伤小，术后恢复快等优点，但也存在操作空间小、学习曲线陡、手术时间长等不足。

腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；椎板开窗

0 引言

腰椎间盘突出症(LDH）是脊柱疾病中最常见的疾病之一[1]，保守治疗无效后手术治疗是一种安全、有效的方式，椎板开窗髓核摘除术目前是其标准术式，但由于对后方韧带复合体破坏较多，后期存在腰背部慢性疼痛及腰椎失稳的风险[2,3]。众多专家学者对脊柱外科微创化进行了探索，其中经皮椎间孔镜椎间盘切除术最为受大家的欢迎，应用最为广泛但仍有因L5/S1髂嵴过高阻挡通道建立、学习曲线陡峭等不足[4]，为进一步佐证两者疗效，本研究采用前瞻性对照研究对2015年10月-2017年1月在我院收治的60例腰椎间盘突出症患者的疗效进行比较分析，现将结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 病例的选择

1.1.1 诊断标准

目前LDH的诊断主要由症状、体征、影像学检查等方法。主要标准有：（1）腰痛或腿放射性痛沿神经根性区域分布；（2）马尾综合症；（3）坐骨神经痛；（4）直腿抬高实验、加强实验阳性；（5）X线椎间隙变窄，CT、MRI显示椎间盘突出部位、方向、大小、形态和神经根、硬脊膜嚢受压情况。

1.1.2 纳入标准

（1）符合LDH诊断标准并同意手术治疗者；（2）LDH保守治疗3个月无效者；（3）能配合课题研究，愿意接受随访者。

1.1.3 排除标准

（1）LDH合并腰椎感染、骨折、滑脱、椎管狭窄等疾病；（2）伴有严重的内科疾病难以耐受手术者；（3）既往接受腰椎手术患者；（4）≥2个节段椎间盘突出并压迫出现神经根症状者；（5）双侧神经根受压者。

1.2 一般资料

选择2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎间盘突出症患者60例，采用前瞻性随机对照研究将其分为试验组和对照组，每组30例，试验组应用经皮椎间孔镜技术切除椎间盘对神经根进行松解、减压。对照组采用单侧椎板开窗减压术。

试验组：共30例，男18例，女12例；年龄43-88岁，平均( 62.5 ± 8.4) 岁；L4/5节段22例，L5/S1节段8例。1例患者因血肿形成行术区穿刺排出随访。

对照组：共30例，男14例，女16例；年龄46-88岁，平均( 64.7 ± 9.5) 岁；L3/4节段1例、L4/5节段17例，L5/S1节段12例。

1.3 手术方法及步骤

PTED:患者取俯卧位，胸髂部垫软枕，腹部悬空。C 臂透视标记棘突线、髂嵴线、责任椎间盘上缘水平线，正常的椎间孔尺寸L4/5 和L5/S1节段通常旁开 12-14cm标记进针点，对于肥胖或椎间孔狭窄的患者，旁开距离应该相应增大。[5]常规消毒、铺巾，0.75% 利多卡因局部麻醉，在C 臂引导下穿刺针侧位位于下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上缘连线上。再次逐层浸润麻醉，拔出穿刺针。切开皮肤约0.7 cm，C 臂引导使用2.0克氏针侧位同上，正位在下位椎体上关节突尖部与下位椎体中点连线上，依次由细到粗套入扩张套管，置入工作通道，环锯锯除上关节突腹侧扩大椎间孔建立工作通道，入镜观察清除破碎骨组织，射频刀头修整骨面、止血，调整工作通道，直视暴露并使用punch钳咬除黄韧带，进入到硬模囊与后纵韧带、突出的椎间盘之间，探查椎管，用各种型号抓钳咬处突出的椎间盘髓核组织，可沿纤维环破口进入椎间隙取出松散游离的髓核组织，清除椎间盘后1/3组织，松解神经根，射频消融刀头纤维环成形、止血，清扫椎间孔，硬膜囊表面血管充盈搏动良好，神经根松弛，取出椎间孔镜及工作通道，消毒缝合术口。

FD：硬腰联合麻醉，取俯卧位，腹部悬空，将患者腰桥缓慢架起，在C臂下定位间隙，常规消毒、铺巾，以手术间隙为中心，取后正中切口或偏患侧做一约4-5 cm纵向切口，切开腰背筋膜，剥离患侧椎旁肌，置入椎板拉钩，充分显露椎板间隙，再次定位无误后，椎板咬骨钳咬除上位椎板下缘部分至黄韧带起点及下位椎板上缘部分至黄韧带止点。 神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊并切除黄韧带，将硬膜囊及神经根牵向内侧，显露突出椎间盘，并逐步取出髓核，探查上下两根神经根确认无压迫后，冲洗切口，确切止血，明胶海绵填塞后缝合。

术后处理：PTED组给予脱水1日，绝对卧床1日后佩戴腰围下床活动，腰背肌锻炼4-6周，3个月内禁止腰部屈曲、旋转活动。FD组给予常规预防性抗生素、脱水、营养神经3日，引流量小于50mL/d时，拔除引流管，绝对卧床2周后佩戴腰围下床活动，进行腰背肌锻炼4-6周，3个月内禁止腰椎负重、屈曲活动。

1.4 评价指标

记录术中、术后并发症、切口长度、手术时间、术后卧床时间、术后平均住院日。记录术前、术后3天、3 个月、6 个月随访时VAS和JOA评分，于术后6个月随访使用MacNab 量表评价手术疗效，标准分为优：无腰腿痛及活动受限；良：腰腿痛基本消失，不影响工作生活；可：腰腿痛减轻，影响工作生活；差：腰腿痛术前术后基本无变化。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0 统计软件，VAS及JOA评分采用均数±标准差描述，组间不同时间评分比较采用配对t检验，MacNab 量表计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例均顺利完成手术，试验组1例患者因血肿形成行术区穿刺排出随访，59例患者获得随访，随访时间均为6个月。两组患者术后3天、3个月、6个月腿痛VAS、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）(详见表1、2)；术后3天腰痛VAS评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），术后3个月、6个月腰痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）(详见表3)；术后6 个月时改良MacNab评价疗效试验组优17例，良9例，可3例，差1例，优良率为86.67%。对照组优19例，良8例，可3例，差0例，优良率为90.00%。两组差异无统计学意义（P＞0.05）(详见表2)；两组切口长度、术中出血量、术后卧床时间、术后平均住院日差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组；两组手术时间差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组优于实验组(详见表4)。试验组1 例术后出现硬膜外血肿。

表1 术前、术后腿痛VAS评分配对比较结果

表2 术前、术后腿痛JOA和MacNab评分配对比较结果

表3 术前、术后腰痛VAS评分配对比较结果

表4 术前、术后一般项目评分配对比较结果

3 讨论

腰椎间盘突出症主要症状为腰腿痛[6]，主要机制为机械性压迫和无菌性炎性因子刺激。FD手术通过广泛切除责任椎间隙周围椎板和脱出的髓核组织，直视下对受压神经根解压，疗效确切是目前治疗LDH的标准术式。但同时也有部分局限性，为获得良好的手术操作空间需要广泛剥离多裂肌等椎旁肌肉导致其去神经化和术后大量瘢痕形成造成术后慢性疼痛；术中减压需要对椎板、小关节突的切除破坏了脊柱正常生物力线引起远期腰椎失稳发生；手术采用全身麻醉导致患者出现麻醉相关并发症，相较局部麻醉费用也更高，术中损伤神经根的风险更高；术区炎性因子不但不会减少，反而会因组织在修复区域炎性因子会进一步增多，降低疗效。

PTED 治疗LDH疗效具国内外部分文献报道达87-96.7%[7-9]，其微创性很好的解决了FD手术不足，相较有以下优势：（1）在生理间隙建立通道，对脊柱及周围正常生理结构破坏少，形成的瘢痕少，对于LDH复发的患者保留了再次手术治疗的机会。再次手术术中没有瘢痕的干扰，可以顺利地探查椎间盘，较短时间结束手术[10]，吴辉等[11]回顾性分析32例PTED和47例FD治疗复发性腰椎间盘突出症的临床资料，认为经皮椎间孔镜微创治疗具有术中出血少，恢复快，临床疗效良好的优点，可作为临床治疗的优选方式。有报道[12]显示LDH发病越来越趋向年轻化，对于青少年LDH患者，任佳彬等[13]研究认为青少年脊柱发育尚不完全后方结构在维持脊柱稳定发挥重要作用，PTED保留了脊柱后柱及周围肌肉等结构，避免了FD术后广泛硬膜外瘢痕形成，造成硬膜及神经根再次受压根性痛复发；（2）术中大量生理盐水冲洗，有助于减少局部炎性因子，我国学者刘世伟[14]报道通过比较PTED和FD手术前后两组血清疼痛介质、炎性因子含量，术后1周，前者血清中疼痛介质去甲肾上腺素、前列腺素E2等含量低于后者，血清抗炎因子白介素－4、白介素－10含量高于后者，组间差异有统计学意义(P＜0.05)；（3）PTED一般使用局部麻醉，术中术者可与患者良好交流，减少神经根损伤的几率并且费用低、麻醉并发症少；（4）恢复正常工作的时间短；（5）切口小降低了术后感染发生率[15]。

本研究 PTED 组平均住院时间和卧床时间均明显短于FD 组，说明术后恢复较快，下床活动早，既可以减少卧床相关并发症又可尽快回复正常工作、生活。切口长度和出血量方面， PTED 组显著优于 FD 组，创伤小尤其对基础病较多的老年人增加其对手术的耐受性，提高其术后生存质量。2 组患者与术前相比末次随访 VAS、JOA评分显著降低，末次改良MacNab 评价疗效，组间比较差异均无统计学意义 ( P＜0. 05），但术后3天腰痛VAS评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）说明两者疗效相当，但因PTED术中破坏腰背部正常生理结构少，可明显改善患者围术期术后疼痛问题。两组手术时间差异具有统计学意，（P＜0.05），对照组优于实验组，说明PTED空间狭小、操作难度大，要求术者熟悉脊柱解剖，具有良好镜下三维感觉，更协调的手眼配合度。

PTED手术技巧体会：（1）椎间孔镜手术的成败穿刺、定位很重要，在穿刺针定位浸润麻醉后，我们采用2.0克氏针进行固定可解决因ROM导丝固定不牢靠，通道建立时位置改变的问题。国内学者曾月东[16]采用自制齿轮调节式腰椎间盘突出靶点瞄准仪，能够有效地引导穿刺针经皮通过狭小的椎间孔到达椎管内靶点部位，有效减少X线暴露，降低手术风险，减轻疼痛反应；（2）在使用环剧锯除关节突时，部分患者可有明显腰腿痛，笔者考虑腰痛多由于破坏脊神经后支内侧支分布的关节突周围关节囊引起，腿痛因通道建立时偏后导致出行根牵拉，术前可根据MRI判断距离，避免发生神经根激惹；（3）对于术前腰痛评分较高的患者，术中应使用射频对椎间盘显微环去神经化处理；（4）本次研究中试验组一例因术后血肿形成，腰骶部疼痛加重，患者诉不能平卧，对于术野渗血较多，尤其是骨面渗血患者可在手术结束时局部使用氨甲环酸注射液，预防术后血肿形成，患者症状加重。

4 总结

综上所述，PTED和FD手术在治疗LDH时具有相似的疗效，PTED具有创伤小、出血少、术后恢复正常生活工作时间短等优势，但其学习曲线陡峭，对初学者三维空间感要求高。椎间孔镜是一种新设备，在其基础上国内外学者发明了YESS、TESSYS、BEIS等技术，适应证不断扩大，相信未来在导航技术进一步发展基础上，PTED学习曲线幅度将大大降低，具有更广阔的应用前景。

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A Prospective and Controlled Study of Two Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation:Percutaneous Transfouraminal Endoscope Discectomy (PTED) and Fenestration Discectomy(FD)

HOU Ze-yu1, ZENG Yin2*, ZHANG Hao2
(1.Kunming Medical University,Kunming, Yunnan ,650500; 2.Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Gejiu ,Yunnnan ,661000)

ObjectiveTo compare the recent clinical effect and advantages and disadvantages of percutaneous transfouraminal endoscope discectomy and fenestration discectomy in the treatment of single segmental lumbar disc herniation.MethodsFrom October 2015 to January 2017,60 cases with lumbar disc herniation were randomly divided into experimental group and control group, 30 cases in each group, the experimental group the nerve roots were decompressed with PTED , control group adopted unilateral FD decompression.VAS score、JOA score,and modified MacNab evaluation criteria were used to assess clinical outcomes before surgery, on the 3 days and 3 months, 6 months after surgery. Record the data of two groups,including incision length,operation time, postoperative bed time,average length of stay,et al.Result60 cases were successfully completed surgery, in the experimental group 1 patients who undergone lumbar puncture to treat hematoma was discharged follow-up,59 cases

follow-up,follow-up time was 6 months.The leg pain VAS, JOA score comparison differences has no statistical significance in two groups after 3 days, 3 months, 6 months (P ＞ 0.05);After 3 days the back pain VAS score had differences(P＜0.05),there no differences after 3 months, 6 months (P＞ 0.05); Modified MacNab curative effect evaluation of differences between the two groups have no statistical significance after 6 months(P＞ 0.05);The two groups differences of including incision length , postoperative bed time,average length of stay were statistically significant (P＜ 0.05), the experimental group was better than the control group;The operation time differences were statistically significant (P＜ 0.05), the control group was better than the experimental group.ConclusionPTED and FD have satisfactory curative effect in treatment of lumbar disc herniation, PTED has small incision, recovery quickly, etc advantages, but there are operating space is smaller, steep learning curve , more longer operation time, etc disadvantages.

Lumbar disc herniation; Percutaneous transfouraminal endoscope discectomy; Fenestration discectomy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.17.21

昆明医科大学研究生创新基金项目（编号：2017S147）。

侯泽宇，1992年09月，在读研究生，研究方向：脊柱脊髓疾病 。

曾隐，1973年07月，本科，副主任医师，研究方向：脊柱脊髓疾病。