经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术学习曲线分析

陈舒晨, 余绍斌, 林济红, 杨国锋, 韩子阳 , 康明强-3

经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术学习曲线分析

陈舒晨1, 余绍斌1, 林济红1, 杨国锋1, 韩子阳1, 康明强1-3

目的探讨经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术的学习曲线和临床应用。方法收集经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术患者33例，按照手术日期的先后顺序分3组(A,B,C组)，每组11例。比较各组患者的手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后并发症、术后住院天数、纵膈引流量等，分析不同阶段的手术效果。结果3组患者在性别、年龄、术前合并症、肿瘤大小、体质量指数、纵膈引流量、中转开胸率、术后住院天数、术后并发症、拔管时间等方面差别均无统计学意义(P>0.05)。A组的手术时间为(151.91±39.53)min(107～227 min)，显著长于B组(97.91±19.36)min(70～150 min)和C组(77.27±10.88)min(55～100 min)(P<0.05)。A组的术中出血量为(39.09±26.25)mL(10～100 mL)，显著多于B组(20.73±12.28)mL(3～40 mL)和C组(18.18±13.83)mL(5～50 mL)(P<0.05)。结论微创腔镜技术经验丰富的手术医师经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术的学习曲线大约是11例。

经剑突下入路； 胸腔镜； 前纵隔肿瘤； 学习曲线

前纵隔肿瘤的治疗手段主要以外科手术为主，包括传统开胸手术和胸腔镜辅助微创手术。与传统的胸骨切开术相比，胸腔镜辅助微创纵隔肿物切除术具有更清晰、多角度手术视野、创伤小、术中出血量少、术后拔管时间早、术后住院时间短、术后恢复较快、疼痛减轻、并发症少以及符合美容需求等优点[1-2]。胸腔镜辅助前纵隔胸腺切除术是当前最常用的手术方式之一，但还有一些不足之处[3]。Mack和Yim等报道，胸腔镜下经左胸或右胸前纵隔全胸腺切除有可能因术中肿瘤背侧视野不佳，只能沿单方向分离肿瘤，无法提供双边视野，导致纵隔肿瘤背侧周围组织无法完全切除[2，4]，需寻找新的手术路径来解决这一不足。Hsu于2002年首次报道了经剑突下入路全胸腺切除的病例，提出经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术式能够为胸腺周围脂肪组织的彻底清除提供更好的双侧胸膜腔的手术视野[5]。但经剑突下入路也存在某些缺陷，如胸骨后操作空间狭小，操作起来难度较大，对扶镜手和主刀的配合要求较高，因此需要一定的学习曲线才能达到稳定的操作平台期。2015年3月-2017年2月，由笔者科室同一治疗小组连续经剑突下入路行胸腔镜下前纵膈肿瘤切除手术的患者共33例，手术疗效满意。本次研究主要针对已经熟练掌握胸腔镜操作基础的外科医师，对经剑突下入路的微创术式的学习曲线进行探讨分析，以便于为该术式的普及推广提供理论参考。

1 对象与方法

1.1对象 33例中，男性16例，女性17例，年龄(47.06±16.95)岁(10～74岁)。胸腺瘤15例(胸腺瘤合并重症肌无力9例，单纯胸腺瘤6例)，胸腺增生7例，胸腺囊肿4例，支气管源性囊肿4例，B细胞淋巴瘤1例，成熟畸胎瘤2例。

入选标准：(1)术前均行胸部CT平扫和增强检查明确为前纵隔肿瘤；经初步评估判断为良性肿瘤或早期恶性肿瘤，肿瘤与周围组织、器官、大血管界限清晰，无明显粘连、侵犯，肿瘤无明显外侵，纵膈淋巴结未见明显肿大，无远处转移；(2)术前均行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏彩超、肺功能检查综合评估患者的手术耐受性，均无明显手术禁忌证；(3)治疗组为同一外科团队，手术方式均采用经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术。排除标准：(1)前纵膈肿瘤与周围组织、重要器官、大血管等粘连明显、界限分界不清者；(2)肿瘤较大，同时累及单侧或者双侧肺叶，需联合肺叶切除者；(3)伴有严重脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重器质性病变者；(4)术前已接受放/化疗、有胸骨正中切开手术史或胸腺肿瘤切除术后复发者。

1.2分组 手术时间从切皮开始，以关闭各手术操作孔为终点。根据手术时间的先后顺序把患者分为A，B，C 3组，每组11例。其中A组为2015年3-12月、B组为2016年1-8月、C组为2016年9月-2017年2月的手术病例。3组患者在性别、年龄、术前合并症(糖尿病、高血压病、冠心病等)、肿瘤大小(术前CT测定肿瘤最大直径)、体质量指数(body mass index, BMI)等一般资料差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表13组经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术患者的临床资料比较

Tab1The three groups were compared with the clinical data of the patients undergoing thoracoscopic anterior mediastinal tumor resection by subxiphoid approach

分 组n男/女年龄/岁n术前合并症d肿瘤/cmBMI/(kg·m-2)A组5/647．45±16．7852．80±1．0123．00±1．65B组6/548．00±19．7172．54±1．4522．45±4．93C组5/645．73±15．7142．12±0．6022．13±2．75

n=11. BMI：体质量指数. A组：为2015年3-12月的手术病例；B组：为2016年1-8月的手术病例；C组：为2016年9月-2017年2月的手术病例.

1.3方法

1.3.1手术方法 单腔气管插管全麻后，患者分腿仰卧体位，常规消毒铺巾。术者位于患者两腿之间，助手站在患者左侧，扶镜手站在右侧。建立1个腔镜孔及2个操作孔：取剑突下2～3 cm做2 cm横行切口至皮下，用食指辅助向后上钝性分离皮下组织建立胸骨后隧道，进入前纵隔，注意避开膈肌，避免进入腹腔。置入10 mm的Trocar，置入30°胸腔镜，CO2充气建立人工气胸，暴露前纵隔后，初步探查纵隔及肿瘤情况。分别于双侧肋弓下缘与左右锁骨中线交点下1 cm处做0.5 cm横行切口为操作孔，置入一次性5 mm的Trocar(图1)。超声刀分离胸骨后间隙，初步探查纵隔肿瘤的位置、大小、与双侧纵隔胸膜及周围器官组织的关系。然后按照由下极开始由下往上的顺序，小心应用超声刀以锐性加钝性分离的方式，逐步解剖、分离肿物：(1)以超声刀沿胸骨后由下往上逐步分离纵隔肿瘤前界，上至胸廓入口处。(2)以超声刀沿纵隔肿瘤下缘，小心解剖分离肿瘤下界。(3)以超声刀沿着左侧膈神经打开左侧纵隔胸膜，仔细解剖、游离出左锁骨下动脉、左颈总动脉、左无名静脉等重要血管，完全游离出纵隔肿瘤的左界和左后界。(4)以超声刀沿着右侧膈神经打开右侧纵隔胸膜，于上腔静脉、右无名静脉、左无名静脉、头臂静脉前缘，以超声刀由下往上仔细解剖分离肿瘤的右界和右后界，向上分离至胸廓入口处，离断双侧胸腺或肿瘤上界(图2)。(5)操作过程中特别注意保护上述重要血管，注意其走向、关系，避免损伤。(6)如果行全胸腺切除，需同时清扫双侧纵隔的脂肪组织，包括心包前脂肪、心膈角脂肪及胸腺周围脂肪组织。(7)完全切除纵隔肿瘤，标本装入一次性标本取出器后完整取出(图3)。创面认真止血后，于剑突下切口放置胸骨后闭式引流管1根，外接水封瓶，固定，缝合切口。

图1 手术切口制作Fig 1 Surgical incision

图2 术中显露左右无名静脉及其分支Fig 2 Revealing left and right innominate vein and their branches during surgery

1.3.2学习曲线判定指标 记录各组的术中时间、手术出血量、中转开胸率、胸骨后引流管引流量、术后并发症、术后住院天数、拔管时间等。学习曲线评价指标以手术时间、术中出血量、术后胸骨后引流管引流量、术后拔管时间为主。

1.3.3随访情况 术后采用门诊结合电话随访的形式，随访期间复查胸部CT(平扫+增强)等检查，随访截止时间为2017年3月底。

图3 完整切除胸腺肿瘤及双侧纵膈脂肪组织Fig 3 Complete resection of thymic tumor and bilateral mediastinal adipose tissue

2 结 果

2.1一般情况 33例均无手术死亡及术中中转开胸。术后发生并发症7例，其中肺炎4例(A组2例，B组1例，C组1例)、心律失常2例(A组1例，C组1例)、胸腔积液1例(B组)，均经保守治疗后痊愈。术后随访1～19月，无肿瘤复发和死亡病例；9例胸腺瘤合并重症肌无力患者症状较术前均有明显改善。

2.2学习曲线分析 3组患者在术后并发症、胸骨

后引流量、术后住院天数、术后拔管时间等方面比较差别均无统计学意义(P>0.05，表2)。A组的手术时间为(151.91±39.53)min(107～227 min)，显著长于B组(97.91±19.36)min(70～150 min)和C组(77.27±10.88)min(55～100 min)(P<0.05)。A组的术中出血量为(39.09±26.25)mL(10～100 mL)，显著多于B组(20.73±12.28)mL(3～40 mL)和C组(18.18±13.83)mL(5～50 mL)(P<0.05)。具体见表2。主刀医师经历A组至B,C组后手术时间及术中出血量进入平台期，达到相对稳定的水平(图4)。

图4 学习曲线中33例的手术时间及术中出血量Fig 4 Learning curves in 33 cases of operation time and intraoperative blood loss

Tab2The three groups were compared with the clinical indicators of the learning curve of the patients undergoing thoracoscopic anterior mediastinal tumor resection by subxiphoid approach

分 组t手术/minV术中出血/mLV胸骨后管引流/mLt拔管/dt术后住院/dn术后并发症A组151．91±39．5339．09±26．25302．73±162．622．73±0．904．09±1．223B组97．91±19．36☆20．73±12．28☆311．09±337．922．82±1．473．91±2．252C组77．27±10．88☆18．18±13．83☆165．00±102．442．64±0．803．09±1．042

n=11. A组：为2015年3-12月的手术病例；B组：为2016年1-8月的手术病例；C组：为2016年9月-2017年2月的手术病例. 与A组比较，☆：P<0.05.

3 讨 论

前纵隔肿瘤手术的治疗原则必需兼顾安全性和根治性，根治性切除在胸腺肿瘤治疗模式中处于主导地位[6]。目前纵隔肿瘤微创手术有电视胸腔镜经剑突下入路、经左或右肋间入路、经颈部入路切除及“达芬奇”机器人系统等。其中经剑突下入路微创手术与经肋间入路相比，具有术后疼痛减轻、生活质量更高等独特优势[7-8]。Anstadt等于1995年首次采用经剑突下入路胸腔镜下胸内异位甲状旁腺腺瘤切除术并取得成功[9]；Hsu于2002年提出，在胸腺周围脂肪组织的清扫手术中，经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除术有独特的手术视野优势[5]。Suda等于2016年提出，剑突下入路的微创术式出血量较少，避免了对肋间神经的损伤，术后止疼药使用时间较短，术后获得良好的审美效果[3]。

微创外科“学习曲线”是指随着微创外科技术的开展，外科医师不断学习并熟练掌握某项微创手术的成长过程，用以描述和指导微创外科手术的疗效和操作水平。关于学习曲线指标，主要采用手术时间、术中出血量、中转开胸率、术后并发症发生率、术后拔管时间、术后总引流量、术后住院天数、恶性肿瘤的术中淋巴结清扫总数、术后患者生活质量等评价[10-12]。Dhamija等认为，微创食管癌的淋巴结清扫术的学习曲线为25例[13]；Arad等认为，电视胸腔镜肺叶切除术的学习曲线为30～60例[14]；Yang等认为，单孔胸腔镜治疗原发性自发性气胸的学习曲线为100例[15]。何昌进等认为，全胸腔镜下肺良性肿物楔形切除术的学习曲线为30例[16]。这些研究结果为微创外科技术的发展提供理论指导，促进外科技术的创新和发展。

本研究对同一手术治疗组在连续时间内经剑突下入路胸腔镜下前纵膈肿瘤切除的临床资料进行分析，探讨该微创术式的学习曲线。结果表明，与A组比较，B组及C组手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，而在胸骨后引流量、拔管时间、术后住院天数、术后并发症等方面差别则无统计学意义。因此，笔者认为，经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术的学习曲线大约是11例。笔者所在手术团队对该术式的经验如下：(1)病例选择方面，肿瘤组织病变位于前纵隔，肥胖(BMI>25 kg/m2)及巨大肿瘤(肿瘤直径>5 cm)的患者因术中暴露困难，应尽量避免采用该术式；(2)术者方面，要求主刀者具有丰富的微创手术经验，熟练掌握胸腔镜基本操作，前纵隔空间狭小，术中动作应精细、轻柔，同时避免手术器械互相干扰；(3)扶镜手方面，要求胸腔镜操作经验丰富，手术方式思路清晰，与术者默契配合；(4)术中操作方面，左右边界清扫时需先认清膈神经位置，避免损伤神经，上界分离是该手术的难点和重点，血管较多(特别是靠近左右无名静脉时)，超声刀单次钳夹组织不能太多，精细操作，仔细分离，若肿物靠近颈部，可适当调整Trocar深度；(5)紧急备案方面，术中可能出现的紧急并发症(如误伤血管导致危及生命的大出血等)应有处理预案，需要中转开胸时能及时处理。

学习曲线时间与术者的手术经验和手术视野暴露密不可分[17-18]，经剑突下入路微创术式能够获得良好手术视野。复习文献并结合笔者所在手术团队的经验进行评估，与传统经肋间胸腔镜辅助(VATS)前纵隔肿瘤切除术比较，经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术式有明显的优势：(1)手术视野暴露充分，针对重症肌无力的患者，特别需要清扫双侧纵膈脂肪组织，避免正中劈开或经双侧VATS需重新摆体位，或经单侧VATS对侧膈神经暴露困难，无法彻底清扫脂肪组织；(2)不经肋间手术，可以避免对肋间神经造成损伤，术后疼痛减轻，生活质量提高；(3)手术时间、术中出血量、术后拔管时间等与VATS相仿。劣势表现如下：(1)如术中出现大出血，需紧急中转开胸处理，胸骨正中劈开与经过肋骨进行侧胸入路相比，损伤更大，操作更麻烦；(2)前纵隔手术空间较小，手术器械容易相互干扰，若遇到胸骨下角较小的患者(<70°)，术中干扰现象更明显，造成肿瘤包膜的撕裂而导致碎裂的肿瘤细胞转移的可能性增加[19-20]。

综上所述，经剑突下入路在选择合适的病例前提下是安全可行的，对于重症肌无力合并胸腺瘤的患者，进行双侧前纵隔脂肪清扫有明显的优势[5]。微创腔镜技术经验丰富的手术医师经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术的学习曲线大约是11例。本研究也尚有不足之处：开展经剑突下入路微创术式的病例数量较少，随访时间较短，研究存在选择偏倚；术者在开展该术式前已经具备丰富的腔镜手术经验[21]，学习曲线较短，相对资历较浅的年轻医生来说，微创术式经验存在差别，学习曲线可能会更长。

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LearningCurveofSubxiphoidApproachinVideo-assistedThoracoscopicfortheTreatmentofAnteriorMediastinalTumor

CHENShuchen1,YUShaobin1,LINJihong1,YANGGuofeng1,HANZiyang1,KANGMingqiang1-3

1.DepartmentofThoracicSurgery,FujianMedicalUniversityUnionHospital,FujianProvincialInstituteofCardiothoracicSurgery,Fuzhou350001,China2.KeyLaboratoryofMinistryofEducationforGastrointestinalCancer,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China;3.FujianKeyLaboratoryofTumorMicrobiology,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China

Objective To investigate the learning curve of subxiphoid approach in video-assisted thoracoscopic resection of anterior mediastinal tumor.MethodsRetrospective analyses were conducted on the clinical data of 33 patients with anterior mediastinal tumor or myasthenia gravis, which underwent subxiphoid approach in video-assisted thoracoscopic. The subjects were chronologically divided into three groups (group A, group B, and group C), with 11 cases in each group. The surgical duration, intraoperative blood loss, the rate of conversion to thoracotomy, complications, duration of hospital stay, and mediastinal drainage tube indwelling time were individually compared among the three groups. We then analyzed operational effects of different stages.ResultsThe clinical date including gender, age, complications, size, BMI(body mass index), mediastinal drainage, rate of conversion to thoracotomy, postoperative hospital stays, complications as well as mediastinum drainage tube indwelling time were all statistically not different among the three groups(P>0.05). The operation time of group A was between 107 and 227 minutes (151.91±39.53 min), significantly longer than those of group B, which were between 70 and 150 minutes (97.91±19.36 min) and group C, which were between 55 and 100 minutes (77.27±10.88 min),P<0.05. The intraoperative blood loss was significantly more in group A (10～100 mL, 39.09±26.25 mL) than in group B (3～40 mL, 20.73±12.28 mL) and group C (5～50 mL, 18.18±13.83 mL),P<0.05.ConclusionFor surgeons with extensive experience in minimally invasive endoscopic techniques, the learning curve of subxiphoid approach in video-assisted thoracoscopic for the treatment of anterior mediastinal tumor is approximately 11 cases.

subxiphoid approach; thoracoscopy; mediastinal tumor; learning curve

R323.2; R443.8; R730.56; R734.5

A

1672-4194(2017)05-0311-05

2017-04-22

国家自然科学基金(81341006)；福建省卫生和计划生育委员会中青年骨干人才培养项目(2016-ZQN-25)；福建省高等学校新世纪优秀人才支持计划(2017B015)

1.福建医科大学 附属协和医院胸外科，福建省胸心外科研究所，福州 350001；

2.消化道恶性肿瘤教育部重点实验室，福州 350122；

3.福建省肿瘤微生物重点实验室，福州 350122

陈舒晨，男，副主任医师，医学博士

康明强. Email: kangmingqiang@sina.com

(编辑：何佳凤)