腹腔镜手术治疗盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症术后自然妊娠相关分析

吴能秀， 谢 熙， 刘超斌， 易劲松， 苏彦钊， 王真红

腹腔镜手术治疗盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症术后自然妊娠相关分析

吴能秀， 谢 熙， 刘超斌， 易劲松， 苏彦钊， 王真红

目的探讨腹腔镜手术治疗盆腔内子宫内膜异位症伴不孕症患者的术后妊娠率、妊娠结局及相关影响因素。方法收集2010年1月-2014年12月行腹腔镜手术且术后病理确诊为盆腔内子宫内膜异位症合并不孕症的患者250例，回顾性分析其临床资料，随访其术后获得妊娠的时间、妊娠方式及妊娠结局等，并分析相关影响因素，随访时间为术后1～5年。结果250例中，7例(2.8%)失访，随访的243例中，妊娠185例，其中自然妊娠148例(60.9%)，体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术妊娠37例。自然妊娠的148例中，于术后12月内妊娠者124例(83.8%)。不同年龄的患者术后妊娠率及妊娠结局比较差别有统计学意义，<30岁者优于≥30岁者(P<0.05)；术后妊娠率与卵巢子宫内膜异位囊肿侧别有关，右侧患者术后妊娠率高于左侧及双侧患者，差别有统计学意义(P<0.05)；而不同r-AFS分期、不孕类型患者的术后妊娠率及妊娠结局比较差别则无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜手术能有效提高盆腔子宫内膜异位症伴不孕症患者的术后妊娠率；术后1年是最佳的妊娠时间，年龄越大，术后妊娠率越低、妊娠结局越差。发生卵巢内膜异位囊肿的侧别可能与术后妊娠率有关；r-AFS分期、不孕类型对术后妊娠率及妊娠结局可能无明显影响。

子宫内膜异位症； 不孕，女(雌)性； 腹腔镜； 妊娠率； 妊娠结局

子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)是育龄妇女的多发病、常见病，约40%～50%的患者合并不孕[1]。对于EMT合并不孕，首选腹腔镜手术治疗，而术后患者的自然妊娠率以及妊娠结局一直是医生和患者共同关注的主要问题。本研究回顾性分析243例EMT合并不孕症患者的临床资料，随访其术后获得妊娠的时间、妊娠方式及妊娠结局等，并分析相关影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2010年1月-2014年12月在笔者科室行腹腔镜手术且术后病理确诊EMT合并不孕症的患者250例，年龄(30.6±4.0)岁(22～44岁)，不孕年限(2.5±1.6)年(1～12年)。入选标准：(1)有生育要求，性生活正常，未避孕下未孕≥1年；(2)监测基础体温呈双相或B超监测有排卵；(3)男方精液检查正常；(4)腹腔镜手术及术后病理确诊EMT；(5)腹腔镜手术同时行宫腔镜手术输卵管插管通液显示双侧输卵管通畅，且排除宫腔器质性病变。(6)无子宫畸形及严重的内外科合并症。

1.2方法

1.2.1诊断标准 EMT诊断及其分期标准参照文献[2]。不孕症诊断标准：同居至少1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。既往有妊娠史的定义为继发不孕，从未有妊娠史的定义为原发不孕。

1.2.2术前处理 行血常规、尿常规、生化全套、凝血功能、白带常规等术前常规检查，排除手术禁忌。手术时间为月经干净后3～7 d。

1.2.3手术方法 采用全身麻醉，先行腹腔镜手术，根据r-AFS分期中有关EMT病灶的部位、数目、大小及粘连程度等具体标准进行术中评分；发现盆腔腹膜、骶韧带、子宫表面等部位的小病灶采用双极电凝烧灼或病灶切除，分离子宫直肠窝及盆腹腔粘连，恢复盆腔正常解剖结构。合并卵巢子宫内膜异位囊肿的，完整剥除囊肿，出血明显处予点状电凝，余均采用3-0可吸收线缝合卵巢切口，尽量避免在卵巢创面大范围电凝止血以减少对卵巢组织的损伤。输卵管周围粘连者同时行输卵管整形术，术毕用大量生理盐水冲洗盆腔。宫腔镜检查了解宫腔形态、有无宫腔占位病变及解剖异常，双侧输卵管间质部插管通液了解输卵管通畅情况。

1.2.4术后处理 Ⅰ及Ⅱ期EMT患者术后禁性生活至转经，转经后开始监测基础体温或B超监测卵泡指导受孕；Ⅲ及Ⅳ期患者术后2～3 d开始常规肌内注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin release hormone agonist, GnRHa)3.75 mg，间隔28 d注射1次，共3次。停药后同样通过监测基础体温或B超监测排卵指导受孕。年龄≥35岁的Ⅲ及Ⅳ期患者试孕半年未孕即建议辅助生殖助孕。

1.2.5术后随访 通过电话随访患者的术后妊娠情况，包括是否妊娠、妊娠时间、妊娠方式(自然妊娠或辅助生殖)、妊娠结局等，妊娠时间均从手术后开始计算，随访时间为术后1～5年。其中临床妊娠指血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin, β-hCG)水平高于正常水平且B超检查见胎囊(异位妊娠和葡萄胎也纳入临床妊娠)。妊娠结局详细记录自然流产、异位妊娠、葡萄胎、胚胎停育、死胎引产、早产、足月分娩等。其中≥35周活产分娩视为良好结局，<35周分娩、自然流产、异位妊娠、葡萄胎、胚胎停育、死胎引产等均视为不良结局。

1.3统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1术后自然妊娠情况 250例中，失访7例(2.8%)。随访的243例中，妊娠185例，其中自然妊娠148例(60.9%)，体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer, IVF-ET)术后妊娠37例。自然妊娠患者中，术后12月内妊娠124例(83.8%)，其中术后6月内妊娠94例(63.5%)，术后6～12月内妊娠30例(20.3%)；5例获得2次妊娠。不同r-AFS分期患者术后不同时期的妊娠情况见表1。

表1不同r-AFS分期患者术后不同时期自然妊娠例数

Tab1The natural pregnancy in different periods of the patient’s with different r-AFS stages

r-AFS分期nt术后/月0～66～12>12Ⅰ期853959Ⅱ期321472Ⅲ期571897Ⅳ期692396

表中数据为n.

2.2术后妊娠率及妊娠结局相关因素比较 卵巢子宫内膜异位囊肿140例，左侧47例，右侧40例，双侧53例。患者的年龄、不孕类型、r-AFS分期、卵巢型EMT患者囊肿的侧别等与术后妊娠率及妊娠结局比较显示，不同年龄患者术后妊娠率及妊娠结局比较差别有统计学意义，<30岁者优于≥30岁者(P<0.05)；卵巢子宫内膜异位囊肿患者的术后妊娠率右侧者高于左侧及双侧者，无合并囊肿者高于有合并者，左侧有囊肿者低于左侧无囊肿者，差别均有统计学意义(P<0.05)，而右侧有囊肿者与右侧无囊肿者差别无统计学意义；不同r-AFS分期、不孕类型患者的术后妊娠率及妊娠结局比较差别均无统计学意义(表2～3)。

表2不同类别患者术后自然妊娠率比较

Tab2The postoperative pregnancy rates for different classes of patients

因 素nn术后妊娠(%)n术后未妊娠(%)年龄/岁☆ <3011984(70．6)35(29．4) ≥3012464(51．6)60(48．4)不孕类型 原发不孕170105(61．8)65(38．2) 继发不孕7343(58．9)30(41．1)r-AFS分期 Ⅰ期8553(62．4)32(37．6) Ⅱ期3223(71．9)9(28．1) Ⅲ期5734(59．6)23(40．4) Ⅳ期6938(55．1)31(44．9)卵巢内异症囊肿侧别 右侧4029(72．5)11(27．5) 左侧4717(36．2)30(63．8)# 双侧5326(49．1)27(50．9)#有无卵巢内异症囊肿☆ 有14072(51．4)68(48．6) 无10376(73．8)27(26．2)右侧卵巢内异症囊肿 有9355(59．1)38(40．9) 无15093(62．0)57(38．0)左侧卵巢内异症囊肿☆ 有10043(43．0)57(57．0) 无143105(73．4)38(26．6)

同因素不同组间比较，☆：P<0.05；与右侧组比较，#：P<0.05.

3 讨 论

EMT合并不孕症患者，腹腔镜手术是首选的手术治疗方式，手术可对EMT进行分期、评估病变的严重程度及不孕的预后，给予患者生育指导[1]。腹腔镜手术为微创手术，创伤小、术后恢复快，随着腔镜手术技术的不断成熟，EMT合并不孕患者的

表3不同类别患者术后自然妊娠结局比较

Tab3The postoperative pregnancy outcomes for different classes of patients

因 素n妊娠n良好结局(%)n不良结局(%)年龄/岁☆ <308479(94．0)5(6．0) ≥306452(81．3)12(18．7)不孕类型 原发不孕10592(87．6)13(12．4) 继发不孕4339(90．7)4(9．3)r-AFS分期 Ⅰ期5349(92．5)4(7．5) Ⅱ期2321(91．3)2(8．7) Ⅲ期3429(85．3)5(14．7) Ⅳ期3832(84．2)6(15．8)卵巢内异症囊肿侧别 左侧1715(88．2)2(11．8) 右侧2926(89．7)3(10．3) 双侧2621(80．8)5(19．2)

同因素不同组间比较，☆：P<0.05.

术后妊娠率也在不断提高。李焱等报道，230例EMT合并不孕患者腹腔镜术后妊娠率58.7%[3]，Malinowski等报道，EMT腹腔镜术后妊娠率34%～80%[4]。本研究中，243例患者于腹腔镜手术后148例成功自然妊娠，自然妊娠率60.9%。对于术后妊娠的时间，本研究显示，83.8%的患者在术后12月内妊娠，随着时间的推移，术后妊娠率逐渐下降，与文献报道一致[5-6]。故术后1年内是最佳妊娠时间，应积极指导妊娠。

腹腔镜手术后妊娠相关因素分析显示，年龄对术后妊娠率的影响较肯定，年龄越大，术后妊娠率越低[7-8]。本组资料亦显示，≥30岁特别是>35岁的患者术后妊娠率明显下降，而不同r-AFS分期、不同不孕类型患者的妊娠率差别则无统计学意义，说明r-AFS分期、不孕类型对于术后的妊娠率可能没有显著影响。这可能是由于r-AFS分期主要是根据腹膜或卵巢内膜异位症病灶的大小及浸润深度、卵巢及输卵管粘连的范围及程度、子宫直肠陷凹的封闭程度等进行评分，对生育能力的预测仍具有局限性，不能很好地与治疗后受孕概率相关联。近年来，多数学者开始使用内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index, EFI)来预测评估内膜异位症患者的生育能力，EFI对患者年龄、不孕年限、既往生育情况、输卵管及其伞端结构及卵巢的功能进行量化评分，具体地评估患者的生育能力，其预测妊娠率与实际的妊娠率吻合度较高[9]。

对于卵巢子宫内膜异位囊肿侧别对术后妊娠率的影响，李翠玲等报道，单纯右侧囊肿的术后妊娠率高于左侧及双侧者，推测可能与右侧卵巢血供来自腹主动脉(而左侧来自左肾动脉)、血运丰富、卵巢功能恢复快，而左侧盆腔有乙状结肠，容易发生组织粘连有关[10]。本组资料亦显示，单纯右侧囊肿者术后妊娠率高于左侧及双侧者，且无合并囊肿者高于有合并者，左侧有囊肿者低于左侧无囊肿者，而右侧有囊肿者则与右侧无囊肿者无差别。冷金花等报道，EMT的分布呈非对称性，左侧卵巢的发生率明显高于右侧，主要是由于左侧盆腔中乙状结肠的存在，使倒流的经血不易到达盆腔液中被稀释并被免疫细胞所清除，易于积聚在局部，增加异位内膜种植的机会[11]。因此，对于左侧囊肿者，术前需充分评估卵巢功能，术中加强对卵巢功能的保护，术后必要时积极辅助生殖助孕。目前这方面的文献报道较少，尚缺乏大样本的研究，是否有确切的影响尚需进一步研究证实。

EMT患者的术后妊娠率一直是研究的热点。本研究针对不同年龄、r-AFS分期、不孕类型、卵巢囊肿侧别及不同妊娠方式与妊娠结局进行比较分析显示，年龄越大，不良妊娠结局越高。r-AFS分期与妊娠结局的相关性，存在不同的观点。本组资料显示，r-AFS不同分期在不同性质妊娠结局(良好或不良)间比较，差别无统计学意义(P>0.05)，而Cirpan等报道，r-AFS分期与妊娠结局密切相关[12]。关于妊娠结局的影响因素，李焱等报道，术后使用GnRHa可提高良好妊娠结局[3]。鉴于本组资料中，Ⅲ及Ⅳ期的患者术后均有肌内注射GnRHa治疗3支，而Ⅰ及Ⅱ期患者术后均未使用GnRHa治疗，故不排除GnRHa治疗对不同r-AFS分期患者妊娠结局的影响所致。本研究还显示，不同不孕类型、卵巢内膜异位症囊肿侧别对患者术后的妊娠结局无影响，差别无统计学意义(P>0.05)，对于如何提高患者术后的妊娠结局，仍有待进一步研究以便指导临床工作。

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AnalysisonInfluencingFactorsofPregnancyinPatientsWhoUnderwentLaparoscopicSurgeryforEndometriosiswithInfertility

WUNengxiu,XIEXi,LIUChaobin,YIJingsong,SUYanzhao,WANGZhenhong

DepartmentofGynecologyandObstetrics,FujianProvincialMaternityandChildren’sHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the postoperative pregnancy rate, pregnancy outcome and related influencing factors of endometriosis with infertility treated by laparoscopic surgery.MethodsWe retrospectively analyzed patients undergoing laparoscopic surgery in the period of October 2010 to December 2014, and we included patients whose postoperative pathology confirmed endometriosis and infertility. Their postoperative pregnancy time, pregnancy outcome, and influenced factors in one to five years were analyzed.ResultsThere were 250 patients who met the criteria, 7 of whom failed to be followed up (2.8%). Of the 243 patients, 185 were pregnant including 148 natural pregnant cases and 37 IVF-ET cases. Natural pregnancy rate was 60.9%, in which 124 cases (83.8%) got pregnant 12 months postoperatively. Patients of different age showed significant different postoperative rate and outcome. Patients under 30 years old had better pregnancy rate and outcome than patients aged over 30 (P<0.05). Postoperative pregnancy rate correlated with the side of ovarian cyst. Right side ovarian endometriotic cyst had statistically higher rate of pregnancy than that of left side or bilateral ovarian endometriotic cyst(P<0.05). There was no significant difference in postoperative pregnancy rate and pregnancy outcome between different r-AFS staging and infertility type (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic surgery can effectively improve the postoperative pregnancy rate for patients with endometriosis and infertility. The best pregnancy time is one year postoperatively. The older the patients, the lower the postoperative pregnancy rate and the poorer outcome. Postoperative pregnancy rate is associated with the side of ovarian cyst. r-AFS staging and infertility type has no significant effect on postoperative pregnancy rate and outcomes.

endometriosis; infertility, female; laparoscopic; pregnancy rates; pregnancy outcome

R443.8； R711.6； R711.71

A

1672-4194(2017)05-0326-04

2017-03-23

福建省临床重点专科建设项目(闽卫科教[2012]149)

福建医科大学 附属福建省妇幼保健院妇产科，福州 350001

吴能秀，女，主治医师

谢 熙. Email: xiexi668@sina.com

(编辑：何佳凤)