妊娠糖尿病后糖耐量异常患者诊断糖尿病肾病一例报道

范新萍，卞鲁岩，腊 岩

266000山东省青岛市市立医院肾内科

·病例研究·

*通信作者：腊岩，副主任医师；E-mail：qdlayan@163.com

妊娠糖尿病后糖耐量异常患者诊断糖尿病肾病一例报道

范新萍，卞鲁岩，腊 岩*

266000山东省青岛市市立医院肾内科

本文报道了1例28岁女性患者，妊娠糖尿病后出现肾病综合征、高血压、肾衰竭，实验室检查示糖耐量异常，肾穿刺活检病理示肾小球结节样改变，可见K-W结节形成，结合临床最终诊断为糖尿病肾病。

糖尿病肾病；糖尿病，妊娠；葡糖耐量试验

糖尿病肾病是糖尿病患者的常见并发症，患病率逐年升高[1]，病理特征表现为结节性肾小球硬化[2]，鲜见有关糖耐量异常患者表现为肾病综合征，最终诊断为糖尿病肾病的报道。本文报道1例妊娠糖尿病后糖耐量异常诊断为糖尿病肾病的患者，其诊治过程如下。

1 病例简介

患者，女，28岁，因发现蛋白尿7个月，肾功异常4个月于2016年1月入住青岛市市立医院。患者7个月前妊娠24周时发现尿蛋白2+，血糖升高，血压在参考范围，无双下肢水肿，无发热，无恶心、呕吐，给予胰岛素降糖，未予规律诊治及定期复诊。4个月前妊娠36+周因胎膜早破到外院就诊，发现血压升高，尿素氮10.1 mmol/L，血肌酐210 μmol/L,清蛋白21 g/L，伴有腹腔积液、双下肢水肿，急行剖宫产(胎儿未存活)，出院后患者自服中药治疗，多次复查肾功能示血肌酐108～190 μmol/L，血压、血糖均在参考范围，未进行尿检。20 d前患者无明显诱因出现双下肢水肿，伴有颜面水肿，无乏力，无胸闷、憋气，无发热，就诊于外院，测血压180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常规示蛋白2+，隐血-，24 h尿蛋白定量5.250 g，生化检查示清蛋白24.8 g/L，血肌酐219 μmol/L，尿素氮13.5 mmol/L，诊断为肾病综合征，给予降压等对症治疗，为行肾穿刺活检及进一步诊治，就诊于本院。患者发病以来，饮食、睡眠可，大小便无异常。3年前在社区医院查血糖升高，未予进一步诊治。7个月前妊娠24周诊断为妊娠糖尿病，使用胰岛素降糖，产后血糖好转，未用降糖药。否认过敏史。母亲有糖尿病史，父亲体健。入院查体：血压206/112 mm Hg，意识清晰，精神可，心肺无异常，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：肾病综合征，慢性肾功能不全〔慢性肾脏病(CKD) 3期〕，高血压(3级，极高危)，糖尿病？ 入院后完善各项检查，生化检查示清蛋白32.5 g/L，球蛋白32.7 g/L，丙氨酸氨基转移酶15.6 U/L，天冬氨酸氨基转移酶24.2 U/L，葡萄糖5.88 mmol/L，尿素氮11.5 mmol/L，血肌酐221 μmol/L，尿酸398.62 μmol/L，三酰甘油2.76 mmol/L，胆固醇10.52 mmol/L，低密度脂蛋白6.74 mmol/L，钠142 mmol/L，钾3.8 mmol/L；血常规示白细胞计数9.12×109/L，中性粒细胞分数68.3%，血红蛋白121 g/L，血小板计数335×109/L；甲状腺全套未见异常；尿常规示隐血2+，蛋白3+，葡萄糖1+；免疫球蛋白示IgA 2.82 g/L，IgM 1.51 g/L，IgE 603 U/ml，IgG 9.55 g/L，补体C331.43 g/L，补体C40.364 g/L；凝血指标未见异常；糖化血红蛋白6.3%；抗核抗体(ANA)谱、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阴性；输血常规无异常；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)示空腹血糖6.55 mmol/L，餐后0.5 h血糖10.19 mmol/L，餐后1 h血糖10.30 mmol/L，餐后2 h血糖9.29 mmol/L，餐后3 h血糖6.83 mmol/L。乙肝及丙肝、梅毒、HIV阴性，24 h尿蛋白定量10.176 g(24 h尿量2.42 L)，请眼科会诊，眼底未见异常。颈动脉超声未见明显异常，心脏超声示室间隔厚，左心室舒张功能减低。双肾超声示双肾形态饱满，右肾11.3 cm×5.5 cm，左肾12.4 cm×5.6cm，皮、髓质界限清晰，集合系统未见分离。右肾动脉最大流速(Vp)60 cm/s、阻力指数(RI) 0.75,左肾动脉Vp 50 cm/s、RI 0.73，双肾动脉血流RI增高。给予硝苯地平控释片控制血压在140～150/90～100 mm Hg后，在B超引导下行肾穿刺活检，病理示包括肾皮质及髓质可见61个肾小球，22个球性硬化；其余肾小球系膜区呈结节样增生(见图1A，本文图1彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章)，以系膜基质增生为主，毛细血管袢呈分叶状；可见K-W结节形成(见图1B)；部分毛细血管瘤样扩张，基底膜弥漫性增厚，但钉突样结构不明显(见图1C)，上皮下、内皮下未见嗜复红蛋白沉积(见图1D)，部分肾小球球囊周纤维化；肾小管上皮颗粒及空泡变性，可见少量蛋白管型，多灶状及片状萎缩(萎缩面积约60%)，肾间质多灶状及片状炎性细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，细动脉玻璃样变，管腔狭窄。免疫荧光：κ阴性，λ阴性。免疫荧光：肾小球12个，IgG：阴性，IgM：阳性，IgA：阴性，C3：阴性，c1q：+/-。电镜观察示：检测到1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性，个别管腔内可见红细胞聚集，无明显内皮细胞增生，部分毛细血管袢受压，部分管腔狭窄，肾小囊壁层增厚、分层，壁层细胞空泡变性，无明显增生；基底膜弥漫均质增厚，厚度750～950 nm，脏层上皮细胞肿胀，空泡变性，足突弥漫融合；系膜细胞和基质增生，结节形成，未见电子致密物沉积；肾小管萎缩，肾间质胶原纤维增生伴淋巴、单核细胞浸润，肾间质毛细血管管腔内见红细胞聚集，小动脉管壁增厚(见图2)。病理诊断：符合系膜结节状改变肾小球病，请结合临床，是否为糖尿病肾病。

病例讨论：患者为青年女性，有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿，诊断肾病综合征明确，需明确是原发性病因还是继发性病因。尽管患者有妊娠糖尿病、妊娠高血压，剖宫产后血糖、血压恢复至参考范围，但肾功能仍未完全恢复，患者OGTT诊断糖耐量异常，但未达到糖尿病的诊断标准，不能诊断糖尿病，但病理诊断(金标准)为肾病综合征，结合病理诊断结果患者最终诊断为糖尿病肾病。给予患者硝苯地平控释片、缬沙坦降压、金水宝保肾等对症治疗，病情稳定出院。1个月后复查血糖在参考范围，血压150/90 mm Hg，血肌酐185 μmol/L,尿蛋白2+。

2 讨论

已经确诊糖尿病的患者，病程中会逐渐出现微量清蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等，糖尿病肾病的诊断并不困难，但糖尿病早期或者糖尿病和肾脏疾病同时发生时，肾小球滤过率迅速下降，或者伴发血尿，没有糖尿病眼底病变或者同时伴有系统性疾病如慢性肝炎、系统性红斑狼疮等，而肾穿刺活检常是确诊糖尿病肾病最有效的诊断方法，且是诊断肾脏疾病的金标准[3-4]，对而后的治疗有着重要作用。患者妊娠糖尿病在剖宫产后血糖恢复至参考范围，实验室检查示糖耐量异常，未达糖尿病诊断标准，肾脏病理检查示糖尿病肾病表现，考虑糖耐量异常与肾小球硬化相关，但妊娠、高血压也可能加重肾脏病变。查阅相关文献发现，在血糖受损的人群(空腹血糖受损、糖耐量异常)中有糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病[5-6]。也有研究显示糖耐量异常患者微量清蛋白尿为33.1%，非糖尿病对照组为20.9%[7]。高血压也可加速肾脏病的进展。糖耐量异常和高血压可能通过改变肾小球血流动力学，致肾小球高灌注、高压力，进而使尿清蛋白排泄率增加[8]。

图2 电镜示系膜结节状改变

注：A见系膜区明显增宽(HE染色，×400)，B 见K-W结节(PAS染色，×400)，C 见毛细血管袢呈分叶状(PASM染色，×400)，D见肾小球内无明显嗜复红蛋白沉积(Masson染色，×400)

图1 肾脏组织病理结果

Figure1 Pathological results of kidney

妊娠对肾脏也是重大考验，妊娠前应全面评价肾功能，随着妊娠周数的增加，肾脏负担明显加重，妊娠期肾脏体积增大，肾血流量增加50%左右,且可加重已有的肾脏损害[9]。对于轻度肾脏疾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；对已有肾功能不全的患者，血肌酐>265 μmol/L(3 mg/dl)，或血肌酐清除率<50 ml/min，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害[10]。妊娠与糖尿病互相影响，妊娠糖尿病后期病情多加重，容易发生泌尿系感染、先兆子痫，胎儿和新生儿的合并症亦多[11]。整个妊娠过程中应密切监测患者血糖和调整胰岛素用量[12]，部分妊娠糖尿病患者分娩后糖耐量可恢复至参考范围，但有研究报道妊娠糖尿病孕妇产后5～16年，有17%～63%将发展为2型糖尿病[13]，因此妊娠糖尿病患者在产后6周应进行糖尿病筛查，尤其是有糖尿病家族史的患者[14]。妊娠糖尿病患者忽视产前检查，未规律产检及监测血糖、血压，会造成巨大的损害，所以重视查体及健康教育至关重要。

最后还需指出，对于血糖在参考范围内、有微量或大量蛋白尿患者，应检测OGTT，尤其是有糖尿病家族史的患者。对于糖尿病病程较短、肾脏损害较明显、不符合糖尿病肾病发病规律的患者还有必要通过肾活检等检查明确诊断，尚需要内分泌医师与肾内科医师的共同努力。

综上所述，本文报道1例糖耐量异常患者诊断为糖尿病肾病，患者复诊1次后未再来，还缺乏后续治疗效果及病情变化观察，应重视妊娠糖尿病的产后筛查，早期发现糖尿病危险因素，及时预防糖尿病的发生。对糖尿量异常患者应注意肾、眼等并发症，定期复查尿微量清蛋白和眼底情况等。

作者贡献：范新萍进行病例资料的收集，文章的可行性分析，文献资料的收集、整理，撰写论文；卞鲁岩进行论文的修订；腊岩负责文章的审校及质量控制。

本文无利益冲突。

[1] 李敏州，高彦彬，马鸣飞，等.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(22)：344-349.

LI M Z,GAO Y B,MA M F,et al.Overview of current researches on pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy[J].Chinese Journal of Experimental Traditional Formulae，2012，18(22)：344-349.

[2]李敛，余荣杰，赵洪雯，等.具有肾小球弥漫结节样改变的肾脏病理诊断[J].第三军医大学学报，2008，30(2)：107-109.DOI：10.3321/j.issn:1000-5404.2008.02.006.

LI L,YU R J,ZHAO H W,et al.Differential diagnosis of diffuse glomerular nodular changes[J].Acta Academiae Medicine Militaris Tertiae,2008，30(2)：107-109.DOI：10.3321/j.issn:1000-5404.2008.02.006.

[3]刘健，王琴，车霞静，等.2型糖尿病患者非糖尿病肾脏疾病分析[J].中华内分泌代谢杂志，2010,26(6):460-464.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2010.06.007.

[4]曾彩虹.糖尿病肾病肾活检的临床意义及指征[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20(4)：346-347.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2011.04.009.

ZENG C H.Clinical purpose and indication of renai biopsy in diabetic nephropathy[J].Chinese Journal of Nephrology,Dialysis ﹠Transplantation，2011，20(4)：346-347.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2011.04.009.

[5] ALTIPARMAK M R，PAMUK O N，PAMUK G E，et al.Diffuse diabetic glomerulosclerosis in a patient with impaired glucose tolerance:report on a patient who later develops diabetes mellitus[J].Neth J Med Jul,2002,60(6):260-262.

[6]DYCK P J,CLARK V M,OVERLAND C J,et al.Impaired glycemia and diabetic polyneuropathy:the OC IG Survey[J].Diabetes Care,2012,35(3):584-591.DOI:10.2337/dc11-1421.

[7] PUTZ Z，KEMPLER P，JERMENDY G.Diabetes-specific complications in prediabetes[J].Orv Hetil,2009,150(47):2139-2145.DOI:10.1556/OH.2009.28748.

[8]姚建,陈名道.糖尿病肾病及其早期防治[J].中华内分泌代谢杂志，2002,18(4):330-331.DOI：10.3760/j.issn:1000-6699.2002.04.033.

[9]王海燕，李晓玫，赵明辉，等.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:2272-2288.

[10]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中华妇产科杂志，2014，49(8)：489-498.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001.

Chinese Medical Association obstetrics and Gynecology Branch Obstetrics Section.Guidelines for pregnancy associated with diabetes(2014)[J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2014，49(8)：489-498.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001.

YANG L.Pregnancy and nephritic syndrome[J].Clinical Focus,2001，16(18)：865-866.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2001.18.046.

[12]李伟.妊娠糖尿病的治疗进展[J].基础医学与临床，2012，32(8)：858-863.

LI W.Progress in the treatment of gestational diabetes mellitus[J].Basic﹠Clinical Medicine，2012，32(8)：858-863.

[13]任香梅，黄水平，邵继红，等.妊娠糖尿病发病率及危险因素分析[J].中国妇幼保健，2008，23(21)：2954-2956.DOI：10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.017.

REN X M,HUANG S P,SHAO J H,et a1.The incidence and risk factors analysis of gestational diabetes mellitus[J].Maternal and Child Health Care of Child,2008，23(21)：2954-2956.DOI：10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.017.

[14]张眉花，杨慧霞，孙伟杰.糖尿病家族史与妊娠期糖代谢异常发病相关性的前瞻性对照研究[J].中华糖尿病杂志，2005，13(13):163-166.DOI：10.3321/j.issn:1006-6187.2005.03.003.

OneCaseofDiabeticNephropathySecondarytoGestationalDiabetesMellituswithImpairedGlucoseTolerance

FANXin-ping,BIANLu-yan,LAYan*

DepartmentofNephrology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266000,China

*Correspondingauthor:LAYan,Associatechiefphysician;E-mail:qdlayan@163.com

A 28-year-old woman with gestational diabetes was found with nephrotic syndrome,hypertension and renal failure.Moreover,she was identified with impaired glucose tolerance by laboratory examination,glomerular nodular lesions and formation of K-W nodules by renal biopsy.Based on the above,she was finally diagnosed as diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy;Diabetes,gestational;Glucose tolerance test

R 587.24

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.126

范新萍，卞鲁岩，腊岩.妊娠糖尿病后糖耐量异常患者诊断糖尿病肾病一例报道[J].中国全科医学，2017，20(33)：4216-4218.[www.chinagp.net]

FAN X P,BIAN L Y,LA Y.One case of diabetic nephropathy secondary to gestational diabetes mellitus with impaired glucose tolerance[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4216-4218.

10.3969/j.issn.1004-583X.2001.18.046.

2017-06-14；

2017-10-10)

(本文编辑：崔莎)