医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨

邵 玲，徐 宁

310002 浙江省杭州市上城区紫阳街道社区卫生服务中心全科

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*通信作者：邵玲，主治医师；E-mail：254531857@qq.com

【编者按】 家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。国家卫生和计划生育委员会要求到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。但家庭医生签约服务的落实情况怎样？落实过程中又出现了什么困难？为此，本期“热点关注”栏目特分析了杭州市、中山市、海南省试点市/县的家庭医生服务签约现状，探讨有效的签约方式，对其遇到的问题进行分析并提出相应对策，以期为各地区的签约工作提供借鉴。

医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨

邵 玲*，徐 宁

310002 浙江省杭州市上城区紫阳街道社区卫生服务中心全科

杭州市于2014-10-04在全国范围内率先推出了以老年人、慢性病患者为重点服务对象的医养护一体化签约服务体系，签约服务2年来取得了一定成就，但也存在不少问题。本文通过分析上城区紫阳街道彩霞岭社区签约居民的人口特征、病种分布，并调查签约居民的就医体验，归纳、分析医养护一体化签约服务中发现的问题，并探讨其对策，提出签约团队一方面应不断提升自身服务技能和质量，另一方面可利用“互联网+”医疗模式为每位签约居民建立一份动态、连续、实时、共享的集成化个人电子健康档案，从而使签约居民得到及时、有效的个性化健康管理。

社区卫生服务；家庭医疗保健服务；医养护一体化服务；互联网+医疗；问题分析；对策探讨

随着中国人口老龄化的不断加剧，老年人的生活照料和身心健康问题日益凸显，为满足其日益增长的健康养老需求，杭州市出台了《医养护一体化签约服务实施方案》，并于2014-10-04起正式实施，签约服务的内容主要包括：健康管理服务、社区医疗、双向转诊、家庭病床服务、远程健康监测管理服务以及健康评估等[1]。医养护一体化签约服务有效推进了社区首诊、双向转诊的就医格局，为“看病难、看病贵”的医疗难题提供了解决思路。本文通过上城区紫阳街道彩霞岭社区签约居民的人群分析及现况调查，发现签约服务中存在的问题，并积极探索如何应用“互联网+”医疗来有效管理签约居民，以便为居民提供更便捷、及时、高效、经济的医疗服务。

1 签约居民的人群分析

上城区紫阳街道彩霞岭社区2016年总人口9 259例，2016年有效签约人口2 560例(占总人口的27.65%)。2016年1—12月选取笔者签约的居民1 294例为调查对象。其中男595例，女699例；年龄6～95岁，平均年龄(61.5±6.8)岁；老年人(即60岁以上者)[2]924例(71.4%)；慢性病患者1 109例(85.7%)；来自失独家庭者25例(1.9%)；精神疾病患者18例(1.4%)；残疾者16例(1.2%)；孕妇8例(0.6%)；结核病患者6例(0.5%)；一般人群(即健康的中青年人群)112例(8.7%)(见图1)。

图1 签约居民类型气泡图

目前国际上通常把60岁以上人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比例达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准[3]。上城区紫阳街道彩霞岭社区2016年常住人口(全年经常在家或在家居住6个月以上，而且经济和生活与本户连成一体的人口)9 122例，老年人1 459例(16.0%)，根据上述标准，上城区紫阳街道彩霞岭社区属于老龄化社区。结合上述签约居民人群分析结果，可以总结出签约居民如下特点：(1)老龄化社区签约服务对象以老年人、慢性病患者为重点，慢性病发病率常随年龄的增加而升高；(2)签约居民健康状况复杂，精神疾病患者、失独人员、残疾人员、结核病患者等需要长期照顾的群体合计占5.0%，这些居民的健康状况会对其个人、家庭带来较大影响，需要给予特别关注。

2 签约居民的现况调查

签约团队通过社区走访及门诊问卷调查对签约居民就医体验及满意度展开调查。调查问卷系根据狩野模型(KANO模型)分析方法研制，第一部分为签约居民个人基本情况，第二部分是对医养护一体化签约服务的满意度调查，围绕医疗设施、医疗便利程度、就诊等候时间、服务态度、医患沟通、医疗费用6个维度(24个项目)展开，进行医患双方需求对比分析及评价[4]。

2.1 调查发现的问题

2.1.1 社区门诊体验方面 (1)自从实施药品零差价后社区门诊量越来越多，挂号看病及结算患者均得排队等待，就医程序复杂。(2)社区卫生服务中心药品品种不齐，满足不了患者需求，有时为了单独配一种或多种药还要费时去三甲医院。(3)专家下沉社区给居民看病，社区告知居民专家的专长及坐诊的时间、地点不够及时、准确。

2.1.2 慢病管理方面 (1)签约团队对慢性病患者的管理比较形式化，对如身高、体质量、吸烟习惯、饮酒习惯等信息缺乏持续性跟踪，使其多呈静态化。(2)治疗针对性差，不能根据患者健康指标如血压、血糖、血脂等变化及时调整治疗方案，并给出合理的心理、生活、饮食等指导。(3)患者知晓率较低，缺乏有意识的自主反馈，还是习惯于有问题才看医生，导致疾病的控制率低。

2.1.3 医院药店统筹方面 (1)对于长期卧床或行动不便的居民实行家庭病床后，患者去其他医院配药、就诊(特别是急诊)存在困难。因为一旦办理家庭病床，患者需由全科责任医生办理家庭病床出院手续后才能用医保卡在其他医院就诊，一旦全科责任医生下班或休假，就无法办理家庭病床出院手续，导致其无法用医保卡去其他医院就诊，只能先自费，因此给患者带来诸多不便。(2)二、三级医院的医生常不认可签约居民在社区卫生服务中心做的化验、B超、胸部X线、心电图等检查报告，因此患者去这些医院就诊时需要重新做一遍检查，造成医疗资源的浪费。(3)职工医保签约后，医保门诊起付标准可以享受减免300元的优惠，但应符合以下3个条件中的一个：第一，在社区卫生服务中心就诊；第二，经签约医生转诊，到杭州主城区内的定点医疗机构就诊；第三，急诊时，在杭州主城区范围内的定点医疗机构就诊。然而签约居民需要去药店购买很多药品，因药店不是定点的医疗机构，所以一旦居民用医保卡在药店购药就不能享受医保门诊起付标准减免300元的优惠了，因此很多签约居民对此表示不满。

2.2 解决思路

2.2.1 提升签约团队的服务能力，包括业务水平及专人、专管服务领域的特长和为签约居民提供特权。

2.2.1.1 上城区紫阳街道社区卫生服务中心签约团队主要由全科医生、全科护士、公共卫生医生、妇幼保健医生、儿童保健医生、精神卫生医生组成。每位医护人员均经过相关专业的严格训练及进修且分工明确，但其在某些方面还亟待改进。全科医生主要利用自身的医疗、预防、康复、社会心理及医疗管理等方面的技能做好社区首诊、社区预防、双向转诊，并基于患者需求提供全方面、连续的医疗服务、健康管理及健康宣教。虽然全科医生经过三甲医院3年规范化培训，已经掌握基本的临床技能及诊疗思维，但其仍需要不断检索医学文献来丰富医学知识，进一步进行心理咨询及师资等方面的培训并参加学术活动以进一步提升自己。全科护士的职责是家庭病床护理、输液、打针、换药、器械消毒、药品管理、健康宣教及协助全科医生进行慢病管理。但由于工作中很多护士因缺乏药学知识而对药品的用法、用量及注意事项交代不清，导致患者误服、错服；且不能正确指导高血压及糖尿病患者合理进食及调理，因此，护士还需进一步进行营养师及药师方面的知识技能培训。公共卫生医生主要管理传染病及儿童计划免疫。妇幼保健、儿童保健医生分别管理妇女、儿童的各期保健及宣教。精神卫生医生主要随访、管理精神疾病患者，协调各方面的力量让患者早日回归社会。各位医护人员既要遵从专人、专管负责制，又要相互协作，这样才能更好地服务于社区居民。

2.2.1.2 如果上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站没有签约居民所需药品，全科医生可以帮签约居民提出申请，在上城区紫阳街道社区卫生服务中心药事委员会的许可下，上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站药房帮签约居民买进其所需的药品，解决签约居民因药品不足去药店买药或三甲医院就诊的麻烦。

2.2.1.3 65岁以上老年人或慢性病患者每年可享受免费的健康管理服务，包括生活方式评估和健康评估、健康体检、辅助检查(肝肾功能、血糖、血脂、心电图、血常规及尿常规)、健康指导、中医药健康管理服务。

2.2.1.4 全科医生每2周通过签约软件的短信发送系统向签约的慢性病患者发送健康宣教的内容，为了有针对性地宣教，全科医生每月会根据慢性病电子档案互动平台上的问题组织1次健康讲座，做出详细的讲解及指导。

2.2.2 利用互联网信息化技术服务群众，优化诊疗流程，搭建医患双方交流平台，加强信息连接，互联互通，推动预防、治疗、康复、健康管理一体化的电子健康服务。

2.2.2.1 上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站签约团队免费为90岁以上老年人、失独老人、残疾人、精神疾病患者及长期卧床的重病患者安装一键呼叫系统，这些特殊居民或家属在紧急情况下可以按下对讲按钮与上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站的全科医生直接通话，上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站的终端电脑会弹出求救居民健康信息及地址，这样全科医生能快速有效地为居民提供救助，这种让“老人安心、儿女放心”的电子信息系统应用半年后得到居民的一致好评。

2.2.2.2 紫阳街道社区卫生服务中心从2016年5月开始推行智慧医疗，患者可在医生门诊系统通过市民卡办理挂号、就诊、结算，解决了居民重复排队、等待时间长的问题。

2.2.2.3 上城区紫阳街道彩霞岭社区卫生服务站设有医联体门诊，每周有三甲医院专家下沉到社区为居民提供服务，以往是以张贴海报的形式通知居民，现在通过签约软件的通知功能以群发信息的方式告知签约居民专家门诊的具体时间、地址、专家特长。专家如果开CT、MRI等社区卫生服务中心不能实施的检查，可以通过签约软件的预约功能在三甲医院进行预约检查。

2.2.2.4 分级诊疗中全科医生及时与危重、疑难病、难以确诊的患者沟通，在签约软件的预约挂号功能区直接帮患者在三甲医院挂号，并1～2周电话随访患者病情，录入健康档案；患者一旦出院，出院小结即可通过互联网自动传到居民电子档案系统，全科医生根据出院医嘱及注意事项及时做好后续诊疗及康复管理。

2.2.2.5 因为签约时医生对签约人群进行了分类，因此可以根据疾病特点通过签约平台群发短信，定期推送全科医生为签约居民提供的健康宣教及指导，居民有问题可以通过回复短信的方式反馈到签约平台，全科医生可以有针对性地为居民解决问题。

3 “互联网+”医疗的签约管理

3.1 “互联网+”医疗的特征 2015-07-04国务院印发《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》以来，大量商业公司开始运作“互联网+”医疗[5]。

“互联网+”医疗主要有如下特征：(1)信息采集存储的互联网化：无论是通过硬件采集的检测指标或者是医生手工录入的调查内容，采集信息最终均会存储于互联网，并授权、开放于互联网。(2)大数据属性化：大数据是互联网发展至今的重要属性，随着当前互联网(包含移动互联网、物联网)基础建设和应用的发展，大数据的采集、研究和应用已经成为主流，反映在医疗领域，就是海量的数据形成全民健康动态指标以及各年龄段、各阶层的健康趋势。(3)信息内容发布标准化：医疗教育培训信息、健康信息等均需要依据医疗行政部门统筹发布，明确发布机制，以保证发布的公开、权威性，并且防止谣言等。(4)解决互联网“信息孤岛”[6]。目前各医院、医疗单位利用互联网优化挂号、信息发布等流程，极大地提高了效率。但目前信息所有权还保留在各医疗单位体内，依然处于“信息孤岛”状态，并没有形成社会化健康数据，“互联网+”的发展趋势，有助于打通各单位内部的数据，充分利用互联网技术建立并完善个人电子健康档案制度，使得相关机构在授权下可以得到有效的病历资料，便于各系统间联动形成问诊和治疗方案。

3.2 大数据应用和居民健康趋势管理 医疗领域大数据的应用，重点在于通过各种数据分析出疾病概率和疾病问题，如各年龄段各种疾病发生率、城乡人口健康指数等[7]。

从前面的调研发现，传统老城区存在人员结构老龄化、社会生活压力大、健康情况复杂等情况，这些会影响签约医生对健康趋势的判断，而大数据可以为签约医生提供良好的趋势信息。如通过大数据度量分析50～70岁人群的BMI、腰围、低密度脂蛋白、三酰甘油等指标变化趋势，并将这些趋势定时发放到签约医生处，签约医生可以有针对性地关注签约居民的个体健康情况，更精确地发现签约居民健康隐患，及时对签约居民进行健康宣讲，并帮助、协调其进行相关检查。另外，大数据有助于签约医生跟踪居民健康信息，保证健康数据的及时性、有效性。互联网管道能及时完善大数据和评估社区卫生健康的发展情况和改进程度。

4 医养护一体化签约服务的探讨

杭州自推行医养护一体化签约服务以来，“看病难、看病贵”的医疗现状及紧张的医患关系得以改善，但随着社会老龄化，慢性病发病率不断上升，就医人数不断增加，每个社区卫生服务站的诊疗压力不断加大，而一般一个社区只有2位全科医生，其有时既要在门诊坐诊又要上门服务，导致服务质量提升空间不大。为此，笔者认为：首先，每个社区有其自身的人群构成特点及疾病分布特点，处在信息化时代的全科医生要想为居民提供优质、方便、经济、有效、一体化的基本医疗保健服务，就要利用互联网技术来分析、管理居民的健康，而合理应用“互联网+”医疗不但可以简化居民的就医程序，改善其就医体验，还可以及时对服务结果进行评价和改进。其次，杭州市医保政策对签约服务的导向作用不合理，不到位，签约服务主要是引导居民社区首诊、根据病情进行分级诊疗、双向转诊，但杭州推行签约居民医保门诊起付标准减免300元的优惠政策后，很多患者为了省300元而签约，但去一级医院或私人医院需要转诊，有时其忘了转诊还需自付300元，导致患者就医体验差。未来医保政策有待拉开一、二、三级医院转诊前后的报销比例，设定合理的临床转诊路径，体现基层首诊的优势，达到利民惠民的效果。最后，杭州对全科医生实行“5+3”住院医师规范化培训，提高了医务人员的服务技能及质量，但是医学知识是不断更新发展的，医疗管理部门应该多途径、全方面地为全科医生提供更多的学习机会，使其接触新知识及新技能，以便更好地进行健康管理。医养护一体化签约服务已经取得一定成效，但要深入人心，还需各个医疗卫生系统、医保部门、信息管理开发机构等相互协作，共同研讨正确、合理的医养护一体化签约服务模式。

作者贡献：邵玲进行文章的构思与设计、文献/资料收集，撰写论文，进行论文、英文的修订，对文章整体负责，监督管理；邵玲、徐宁进行文章的可行性分析、文献/资料整理，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]胡小璞,陈燕师,赵发林,等.提升医养护一体化签约服务效果的探讨[J].社区医学杂志,2015,13(23):62-64.

HU X P,CHEN Y S,ZHAO F L,et al.Discussion on improving the effect of integrated medical care and maintenance service[J].Journal of Community Medicine,2015,13(23):62-64.

[2]王承明.全科医学高级医师进阶[M].北京：中国协和医科大学出版社，2016：68.

[3]许琳.论老年人的经济保障与服务保障——迎接人口老龄化对养老保障制度的挑战[J].宁夏社会科学,1999(6):59-62.

XU L.On the economic security and service support of the elderly —— to meet the challenge of the aging population to the old-age security system[J].Social Sciences in Ningxia,1999(6):59-62.

[4]邓梦筑.基于KANO模型分析法的门诊非医疗技术服务改善策略研究——以贵州省某大型公立医院为例[D].广州：南方医科大学,2015.

[5]中办 国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》[EB/OL].(2016-11-08)[2017-09-15].http://www.gov.cn/zhengce/2016-11/08/content_5130271.htm.

[6]唐平秋,蒋晓飞.论“信息孤岛”对政府组织发展的制约与对策——基于学习型组织理论的视角[J].中国行政管理,2015(5):61-64.DOI:10.3782/j.issn.1006-0863.2015.05.11.

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AnalysisofProblemsintheProcessofContractingServiceswithCommunityDoctorsTeamunderIntegratedMedicalTreatmentandNursingCareSystemandCorrespondingCountermeasures

SHAOLing*,XUNing

DepartmentofGeneralPractice,ZiyangStreetCommunityServiceCenterofShangchengDistrict,Hangzhou310002,China

*Correspondingauthor:SHAOLing,Attendingphysician;E-mail:254531857@qq.com

The contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system which focuses on the elderly and patients with chronic diseases was first launched on October 4,2014 in Hangzhou. It has made some achievements during two years of implementation but still has many problems in the same time. This paper analyses the demographics of the residents and distribution of diseases,and investigates contracted residents′ experience of medical treatment to summarize and analyze the problems found in the system and discusses corresponding countermeasures. It is recommended that contracted doctors need to improve their service skills and qualities,and the dynamic and real-time integrated electronic health records should be made for each contracted resident using Internet+ medical mode,thus contracted residents can obtain personal health management timely and effectively.

Community health services；Home care services；Contract services under integrated medical treatment and nursing care system；Internet+ medical treatment；Problem analysis；Countermeasure discussion

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.0.104

邵玲,徐宁. 医养护一体化签约服务中的问题分析及对策探讨[J].中国全科医学，2017，20(33)：4096-4099.[www.chinagp.net]

SHAO L,XU N. Analysis of problems in the process of contracting services with community doctors team under integrated medical treatment and nursing care system and corresponding countermeasures[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4096-4099.

2017-05-12；

2017-09-14)

(本文编辑：崔丽红)