多排螺旋CT与3.0T磁共振成像对肝外胆管结石的诊断效果分析

宋 立，尚 华，戚 诚，耿左军，雷建明，侯森林，李 颖

1.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院医学影像科 2.050000河北省石家庄市，河北省中医院放射科 3.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院肿瘤外科 4.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院微创外科 5.050051河北省石家庄市，河北省直属机关第一门诊部超声科

·论著·

*通信作者：尚华，副教授，副主任医师；E-mail： shanghua519516@sina.com

·全科医生技能发展·

多排螺旋CT与3.0T磁共振成像对肝外胆管结石的诊断效果分析

宋 立1,2，尚 华1*，戚 诚3，耿左军1，雷建明1，侯森林4，李 颖5

1.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院医学影像科 2.050000河北省石家庄市，河北省中医院放射科 3.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院肿瘤外科 4.050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院微创外科 5.050051河北省石家庄市，河北省直属机关第一门诊部超声科

背景多排螺旋CT(MDCT)与磁共振成像(MRI)均为目前临床辅助诊断肝外胆管结石的常用影像学检查方法，但这两种检查各有其优势与劣势。目的对比分析MDCT和3.0T MRI对肝外胆管结石的诊断价值，探讨临床医生如何为可疑胆管结石患者选择更合理的影像学检查方法。方法对2009-06-18至2014-10-21河北医科大学第二医院收治的56例可疑肝外胆管结石患者于经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)前2周内行MDCT、3.0T MRI检查，以ERCP为金标准，计算并比较两种方法的灵敏度、假阴性率(漏诊率)、特异度、假阳性率(误诊率)等指标。结果MDCT诊断肝外胆管结石的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率、阳性预测值及阴性预测值分别为25.6%、74.4%、100.0%、0、100.0%、28.9%，3.0T MRI诊断肝外胆管结石的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率、阳性预测值、阴性预测值分别为69.8%、30.2%、100.0%、0、100.0%、50.0%。3.0T MRI诊断肝外胆管结石的灵敏度高于MDCT，漏诊率低于MDCT(P<0.001)。两种方法诊断肝外胆管结石的特异度和误诊率相同。结论临床怀疑肝外胆管结石的患者，若条件允许，建议首选MRI检查。

磁共振成像；体层摄影术，螺旋计算机；胆管，肝外；胆总管结石；诊断

胆石症是临床常见病、多发病，包括胆囊结石和胆管结石。肝外胆管结石是指发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石，占胆石症患者的7%～20%[1-2]。目前胆石症有多种检查方法，包括B超、多排螺旋CT(MDCT)、磁共振成像(MRI)等。B超诊断肝内肝管结石及胆囊结石的正确率较高，但对肝外胆管结石，因易受患者肠气及操作者经验影响，诊断正确率较低[3]。MDCT检查方便快捷，因此常作为急腹症的首选检查方法。MRI检查包含常规平扫及磁共振胰胆管成像(MRCP)，目前，多数文献认可MRCP诊断胆管结石病的价值，认为MRCP诊断胆总管结石有较高的正确率[4]。然而实际临床工作中，不管是MDCT还是MRI均有漏诊的可能，本研究对比分析了MDCT和3.0T MRI对肝外胆管结石的诊断价值，探讨临床医生如何为可疑胆管结石患者选择更恰当合理的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 入选标准 于经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)前2周内同时行MDCT、3.0T MRI检查的疑似肝外胆管结石患者，3.0T MRI扫描包含常规平扫和MRCP。

1.2 排除标准 3项检查间隔时间内曾对胰胆管系统进行外科干预(如胆囊切除术)患者。

1.3 研究对象 选取河北医科大学第二医院2009-06-18至2014-10-21收治的符合入选标准的疑似肝外胆管结石患者56例，其中男33例、女23例，年龄8～93岁、平均57.3岁，12例行MDCT增强扫描。

1.4 仪器与方法

1.4.1 MDCT检查方法 应用16层GE螺旋CT机，管电压120 kV，管电流340 mAs，重建层厚及间距均为1.25 mm。将原始图像数据传至GE ADW 4.6工作站，利用多平面观察及曲面重建法对所有患者的胰管、胆总管及壶腹部结构进行重建处理。

1.4.2 3.0T MRI检查方法 应用GE Signa Excite 3.0T HD MR设备，腹部8通道线圈，检查前4～8 h禁食水，常规上腹部轴位T1加权像(T1WI)采用双回波GR序列，TR/TE 224 ms/2.5 ms，224 ms/5.8 ms，层厚7 mm，层距1 mm，FOV 38，矩阵288×160。轴位、冠状位T2加权像(T2WI)采用SE序列，TR/TE 6 667 ms/107 ms，层厚7 mm，层距1 mm，FOV 38，矩阵288×224。冠状面3D MRCP采用SE序列，TR/TE 5 455 ms/538 ms，层厚3 mm，FOV 35，矩阵320×256。冠状面2D MRCP采用SE序列，TR/TE 10 000 ms/799 ms，层厚50 mm，FOV 35，矩阵352×320。

1.4.3 ERCP检查及取石方法 患者常规准备，麻醉成功后，将十二指肠镜插至十二指肠降部，将造影导管插入十二指肠乳头开口部，注入造影剂使胆总管、胰管逆行显影。如发现胆总管内结石，则将十二指肠乳头切开，置入碎石网篮和球囊，取出胆总管结石到十二指肠腔内；最后造影证实完全取出胆总管结石，置入鼻胆管，结束检查。

1.5 数据分析 所有图像由2位精通腹部专业的放射科医生独立阅片，阅片时如果常规软组织窗观察不满意，可任意调整窗宽窗位。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。以ERCP结果为诊断金标准，计算并比较MDCT、MRI诊断肝外胆管结石的灵敏度、假阴性率(漏诊率)、特异度、假阳性率(误诊率)、阳性预测值、阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MDCT、3.0T MRI诊断结果见表1～2。本研究共有43例患者经ERCP确诊为肝外胆管结石，其中6例为泥沙样结石、37例为非泥沙样结石，共90枚结石。6例泥沙样结石患者MDCT、3.0T MRI检查均为阴性。所有经3.0T MRI检查漏诊的肝外胆管结石患者在MDCT检查中全部漏诊。3.0T MRI可发现MDCT所不能发现的结石(见图1)。

3.0T MRI的灵敏度高于MDCT，差异有统计学意义(χ2=13.889，P<0.001)；3.0T MRI的漏诊率低于MDCT，差异有统计学意义(χ2=13.410，P<0.001)；3.0T MRI和MDCT的特异度和误诊率相同(见表3)。

3 讨论

3.1 MRI诊断肝外胆管结石的优点 本研究显示，与MDCT相比，3.0T MRI诊断肝外胆管结石的灵敏度较高，为69.8%。MDCT对结石的检出依赖于结石的密度，因结石的成分不同，CT检查可呈现为钙化、高密度和低密度[5-7]，密度较低的结石，因与胆汁或周围软组织密度相近，导致检出困难[8]。本研究MDCT平扫所能检出的最低密度结石的CT值为54 HU，其中1例结石密度为55 HU，平扫疑为肿瘤性病变，增强扫描后观察病变无强化而诊断为结石。3.0T MRI对肝外胆管结石的检出不受结石成分影响。在3.0T MRI的T2WI和MRCP图像中，无论哪种成分的结石均表现为相对胆汁的低信号充盈缺损[9]，无需引入造影剂即可显示结石。因此对于MDCT阴性患者，临床医生需根据临床症状排除其他疾病，对于高度怀疑肝外胆管结石患者建议行MRI检查，可发现MDCT所不能发现的结石。

表1 MDCT对肝外胆管结石的诊断结果

注：MDCT=多排螺旋CT，ERCP=经内镜逆行性胰胆管造影术

表2 3.0T MRI对肝外胆管结石的诊断结果

注：MRI=磁共振成像

表3 MDCT与3.0T MRI对肝外胆管结石的诊断价值(%)

注：A为冠状位重组CT图像，胆总管内未显示结石征象，B为磁共振胰胆管成像(MRCP)原始图像，胆总管下端结石清晰可见

图1 胆总管结石患者的MDCT图像与3.0T MRI图像

Figure1 MDCT and 3.0T MRI images of patients with common bile duct stones

另外，MRCP可更清晰地显示患者胰胆管系统的整体情况，用于观察胆总管、胰管走行形态以及胆总管下端入口情况，利于ERCP进管[10]。较大的十二指肠乳头旁憩室对ERCP插管会产生一定的影响，需术前做好充分的预防措施，正确判断十二指肠乳头及胆管壁内段的走向[11]。

另外，MRI检查无辐射，对人体较安全。

3.2 3.0T MRI诊断肝外胆管结石的缺点 3.0T MRI对于小结石及泥沙样结石的漏诊率仍较高，本研究6例泥沙样结石经3.0T MRI检查全部漏诊，其中5例在3.0T MRI图像中无异常表现，1例于轴位T2WI中可见胆总管下端分层样改变，但因层厚较厚，仅1幅图像可见，且周围结构复杂，医生未能辨认该征象。

MRI检查扫描时间长，且对患者的配合度要求较高，使用呼吸门控的序列需要患者呼吸频率适中且均匀，而屏气的序列常需要患者保持较长时间的屏气状态。对MRCP怀疑胆总管结石的部位，需要增加T2WI横断、冠状位薄扫，进一步增加扫描时间。另外，MRI检查价格昂贵，增加患者经济负担。

3.3 MDCT诊断肝外胆管结石的价值 MDCT设备普及性较高，是急腹症患者常用的检查方法。MDCT可诊断高密度结石，其虽难以诊断等、低密度结石，但可显示胆总管的扩张，作为间接征象，提示临床医师进一步检查。并且MDCT可清楚显示上腹部其他器官，可以排除上腹部其他病变，如胃十二指肠穿孔、胆囊炎，并了解有无并发症如胆源性胰腺炎等。

总之，对于临床怀疑肝外胆管结石的患者，若条件允许建议首选MRI检查，不仅可以观察肝外胆管结石，同时可显示胆总管入口等情况，利于下一步行ERCP。若患者出现急腹症，或条件不允许可先行MDCT检查。

作者贡献：尚华进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；宋立、戚诚、雷建明、侯森林、李颖进行资料收集；宋立进行文献、资料收集、整理，撰写论文；宋立、尚华进行论文的修订，英文的修订；尚华负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；耿左军负责文章的整体思路指导。

本文无利益冲突。

本文不足：

(1)本研究以经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)结果为金标准，未能取得结石标本，无法对结石的成分进行分析。(2)本研究所采集病例中无误诊病例，无法绘制受试者工作特征(ROC)曲线；若进一步增加病例数，采集到误诊病例可绘制ROC曲线，可更准确地显示哪种方法的诊断价值高。

[1] RICHARD F,BOUSTANY M,BRITT L D.Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing stones in the common bile duct in patients with abnormal intraoperative cholangiograms[J].Am J Surg,2013,205(4):371-373.DOI:10.1016/j.amjsurg.2012.07.033.

[2] CHEN W,MO J J,LIN L,et al.Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography in choledocholithiasis[J].World J Gastroenterol,2015,21(11):3351-3360.DOI:10.3748/wjg.v21.i11.3351.

[3] 吴非，王翠，姜书山，等.[J].医学影像学杂志,2012,22(7):1140-1145.DOI:10.3969/j.issn.1006-9011.2012.07.031.

WU F,WANG C,JIANG S S,et al.Contrast research of different imaging diagnostic methods on choledocholithiasis[J].Journal of Medical Imaging,2012,22(7):1140-1145.DOI:10.3969/j.issn.1006-9011.2012.07.031.

[4] CHOI I Y,YEOM S K,CHA S H,et al.Diagnosis of biliary stone disease:T1-weighted magnetic resonance cholangiography with Gd-EOB-DTPA versus T2-weighted magnetic resonance cholangiography[J].Clin Imaging,2014,38(2):164-169.DOI:10.1016/j.clinimag.2013.11.001.

[5] TROTMAN B W,SOLOWAY R D.Pigment gallstone disease:summary of the national institutes of health-international workshop[J].Hepatology,1982,2(6):879-884.DOI:10.1002/hep.1840020624.

[6] KIM I S,MYUNG S J,LEE S S,et al.Classification and nomenclature of gallstones revisited[J].Yonsei Med J,2003,44(4):561-570.DOI:10.3349/ymj.2003.44.4.561.

[7] YEH B M,LIU P S,SOTO J A,et al.MR imaging and CT of the biliary tract[J].Radiographics,2009,29(6):1669-1688.DOI:10.1148/rg.296095514.

[8] KIM C W,CHANG J H,LIM Y S,et al.Common bile duct stones on multidetector computed tomography:attenuation patterns and detectability[J].World J Gastroenterol,2013,19(11):1788-1796.DOI:10.3748/wjg.v19.i11.1788.

[9] HALEFOGLU A M.Magnetic resonance cholangiopancreatography:a useful tool in the evaluation of pancreatic and biliary disorders[J].World J Gastroenterol,2007,13(18):2529-2534.DOI:10.3748/wjg.v13.i18.2529.

[10] WONG H P,CHIU Y L,SHIU B H,et al.Preoperative MRCP to detect choledocholithiasis in acute calculous cholecystitis[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(4):458-464.DOI:10.1007/s00534-011-0456-8.

[11] 范燕云，林梦婕，林振和，等.十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的关系及其对经内镜逆行胰胆管造影术取石效果的影响[J].中国全科医学,2016,19(9):1028-1031.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.009.

FAN Y Y,LIN M J,LIN Z H,et al.Relation between periampullary diverticula and choledocholithiasis and the effect of periampullary diverticula on removing calculus by endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Chinese General Practice,2016,19(9):1028-1031.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.009.

ComparativeStudyofMDCTand3.0TMRIintheDiagnosisofExtrahepaticBileDuctStones

SONGLi1,2,SHANGHua1*,QICheng3,GENGZuo-jun1,LEIJian-ming1,HOUSen-lin4,LIYing5

1.DepartmentofMedicalImaging,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China2.DepartmentofRadiology,HebeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shijiazhuang050000,China3.DepartmentofSurgicalOncology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China4.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China5.DepartmentofUltrasonography,theFirstOutpatientClinicAffiliatedtoHebeiGovernmentOffices,Shijiazhuang050051,China

*Correspondingauthor:SHANGHua,Associateprofessor,Associatechiefphysician;E-mail:shanghua519516@sina.com

BackgroundBoth multidetector CT(MDCT)and magnetic resonance imaging (MRI)are commonly used in clinical diagnosis of extrahepatic bile duct stones,but each of them has its own advantages and disadvantages.ObjectiveTo compare and analyze the diagnostic value of MDCT and 3.0T MRI for extrahepatic bile duct stones,in order to offer suggestions for clinical selection of appropriate imaging method for patients with suspected biliary calculus.MethodsFifty-six cases with suspected extrahepatic bile duct stones treated in the Second Hospital of Hebei Medical University from 2009-06-18 to 2014-10-21,were examined by MDCT and 3.0T MRI in 2 weeks before endoscopic retrograde pancreatic cholangiography(ERCP).ERCP results were set as the gold standard for assessing the diagnostic value of MDCT and 3.0T MRI.The sensitivity,missed diagnosis rate,specificity,misdiagnosis rate and other indicators of MDCT and 3.0T MRI were calculated.ResultsFor the diagnosis of extrahepatic bile duct stones,the sensitivity,false negative rate (missed diagnosis rate),specificity,false positive rate(misdiagnosis rate),positive predictive value and negative predictive value were 25.6%,74.4%,100.0%,0,100.0%,28.9%,respectively for MDCT,and 69.8%,30.2%,100.0%,0,100.0%,50.0%,respectively for 3.0T MRI.Compared with MDCT,3.0T MRI presented higher sensitivity and lower missed diagnosis rate (P<0.001),but the specificity and misdiagnosis rate of the two methods were the same.ConclusionMRI examination may be recommended for patients with suspected extrahepatic bile duct stones if conditions permit.

Magnetic resonance imaging; Tomography,spiral computed; Bile ducts,extrahepatict; Choledocholithiasis; Diagnosis

R 575.7

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.128

宋立，尚华，戚诚，等.多排螺旋CT与3.0T磁共振成像对肝外胆管结石的诊断效果分析[J].中国全科医学，2017，20(33)：4208-4211.[www.chinagp.net]

SONG L,SHANG H,QI C,et al.Comparative study of MDCT and 3.0T MRI in the diagnosis of extrahepatic bile duct stones[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4208-4211.

2017-06-10；

2017-10-16)

(本文编辑：赵跃翠)