中医综合外治法联合环形激光治疗臁疮的临床疗效研究

郑 硕，邢 彤，杨宝钟，李 鹏，顾汉程，胡 璇，李 铁，曹建春*

1.100078北京市,北京中医药大学东方医院 2.100029北京市,北京中医药大学

·论著·

·中医·中西医结合研究·

*通信作者：曹建春，副主任医师；E-mail:caojiangchun01@163.com

中医综合外治法联合环形激光治疗臁疮的临床疗效研究

郑 硕1，邢 彤1，杨宝钟1，李 鹏1，顾汉程1，胡 璇2，李 铁2，曹建春1*

1.100078北京市,北京中医药大学东方医院 2.100029北京市,北京中医药大学

目的探讨中医综合外治法联合环形激光治疗臁疮的临床疗效及1年随访结局，为临床治疗提供借鉴。方法选取2014年11月—2016年10月北京中医药大学东方医院收治的臁疮患者62例，根据治疗方案不同分为观察组30例，对照组32例。两组患者均给予西医常规治疗，观察组在此基础上给予中医综合外治法联合环形激光治疗。观察治疗前、治疗后1个月观察指标(分泌物、疮周红肿、创面不鲜、疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿、色素沉着、静脉反流发生情况)，比较两组患者临床疗效，治疗后1年溃疡复发、下肢水肿、疼痛、皮肤瘙痒、静脉反流情况。结果治疗后1个月观察组患者分泌物多、疮面不鲜、疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿、色素沉着、静脉反流发生率低于对照组(P<0.05)。观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后1年观察组患者溃疡复发、下肢水肿、静脉反流发生率低于对照组(P<0.05)。结论中医综合外治法联合环形激光可通过减轻静脉反流、改善疮面及疮周湿热瘀阻等达到促进臁疮溃疡愈合、减少溃疡复发的目的。

臁疮；外治法；激光疗法；治疗结果

下肢静脉性溃疡好发于小腿中下段，属于中医学的“臁疮”“裤口疮”“裙风”等范畴，俗称“老烂腿”。慢性静脉功能不全是引起本病的主要原因之一，持续的静脉高压可导致静脉迂曲扩张、水肿、色素沉着、淤积性皮炎、湿疹或溃疡等，中医辨证多责之于瘀血阻络、水湿不化、郁久化热，或小腿皮肤受损感受外邪，湿热下注而成[1-2]。其溃疡疮面经久难愈，常需数月乃至数年方能愈合，且易反复破溃，给患者带来极大的身心痛苦。近年来本研究组采用中药外敷化腐生肌改善并促进疮面愈合，中药熏洗清热活血、利湿改善疮周环境，垫棉缠缚使皮膜连属、气血流畅等中医综合外治法治疗臁疮，并创新采用超声药物导入治疗仪联合外科手术环形激光闭合下肢静脉治疗臁疮，取得了良好的临床疗效，有效缩短了溃疡愈合时间、延迟了溃疡复发时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断符合慢性下肢静脉功能不全诊断标准，CEAP分级为C6级(即有皮肤改变及活动性溃疡)[3]。中医诊断参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[4]及《中医外科学》[5]中臁疮的诊断标准：以小腿内侧较为多见；局部初起常先痒后痛，色红、糜烂、迅速转为溃疡，溃疡大小不等，呈灰白色或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻，病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹，收口后易反复发作；多见于下肢患有筋脉横解(静脉曲张)的患者。中医证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组臁疮(下肢溃疡)诊疗方案”[6]，分为湿热毒蕴证、湿热瘀阻证、气虚血瘀证。

1.2 纳入标准 (1)符合上述中西医诊断标准；(2)自愿参与本研究并能配合相关检查、随访；(3)溃疡疮面<20 cm2，非急性炎症期；(4)中医辨证分型符合湿热瘀阻证或者气虚血瘀证。

1.3 排除标准 (1)动脉缺血性溃疡，免疫性血管炎等变态反应性疾病伴有皮肤溃疡，特异性溃疡如神经性溃疡、放射性溃疡等；(2)合并有Cockett综合征、下肢深静脉血栓、下腔静脉阻塞等疾病；(3)合并严重感染，体温升高、局部红肿热痛明显、血象明显升高者；(4)合并严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤、血液系统疾病、结缔组织疾病和精神类疾病者；(5)已知对拟使用的中药成分过敏，或有手术禁忌证者。

1.5 治疗方法 两组患者均给予西医常规治疗，包括口服迈之灵、抬高下肢改善静脉回流，疮面碘伏消毒换药等。观察组在西医常规治疗基础上给予中医综合外治法联合环形激光治疗：(1)疮面及疮周熏洗或塌渍疗法：予淤积性皮炎洗剂(为本科自制剂，组成为黄柏、大黄、桃仁、薏苡仁、杏仁、桑白皮、白鲜皮等)水煎2 000 ml，37 ℃泡洗，1～2次/d，20 min/次；溃疡疮面较大或脓性分泌物较多、下肢水肿较重不宜泡洗时应用塌渍疗法，将上述药物制成颗粒剂，以甘油调和为5 ml糊状物，选择疮面附近皮损相对较轻处用超声药物导入治疗仪靶向给药。(2)根据疮面局部辨证给予中药外敷疮面：湿热瘀阻证用清热化瘀煎外敷(主要成分为黄柏、土茯苓、连翘、蒲公英、桃仁、蛤蟆草等)，气虚血瘀证用生肌散外敷(自制剂，主要成分为生黄芪、花粉、炙甘草、赤芍、血竭等)。(3)垫棉缠缚疗法：以厚度约为2 cm的纱布块垫压于膝下交通支静脉反流处，外用绷带加压缠缚，压力以不影响足背动脉和胫后动脉搏动为度，每日换药1次，小腿下段用缠缚法，踝上交通支静脉反流处垫棉压迫。(4)1 470 nm环形激光闭合大隐静脉主干及溃疡周围交通支静脉：使用意大利EUFOTON(优福通Lasemar1500)环形激光手术治疗仪，于大隐静脉根部双重结扎主干、离断，根据环形激光光导纤维头端红光定位，插入光纤到达膝内侧下方；设定GSV连续脉冲模式(根据不同大隐静脉选择功率6～8 W)，缓慢后撤光纤，同时用盐水纱布沿大隐静脉走行压迫；在小腿静脉曲张明显处延皮纹做0.3～0.5 cm点式切口，蚊式钳抽剥；术前B超或静脉造影定位交通支静脉，重度反流者予结扎或激光凝闭；各切口用可吸收线皮内缝合[7]。两组患者均治疗1个月。

1.6 观察指标及临床疗效判定标准 观察治疗前、后溃疡面积。治疗结束后1个月内每周门诊随访，观察两组患者治疗前、治疗后1个月观察指标(分泌物、疮周红肿、创面不鲜、疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿、色素沉着、静脉反流发生情况)。1个月时患者行下肢静脉彩色多普勒超声检查以明确静脉反流情况；半年、1年时分别进行电话随访，截至2015年11月观察组12例、对照组17例完成1年随访，观察治疗后1年溃疡复发、下肢水肿、疼痛、皮肤瘙痒、静脉反流情况。

临床疗效判定标准，痊愈：疮面完全愈合，临床症状消失；显效：疮面缩小≥75%；好转：疮面缩小25%～74%；无效：疮面缩小<25%，甚至扩大。

2 结果

2.1 溃疡面积 治疗前两组患者溃疡面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组溃疡面积小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 治疗前、治疗后1个月观察指标 治疗前两组患者观察指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1个月观察组患者分泌物多、疮面不鲜、疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿、色素沉着、静脉反流发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者疮周红肿发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者溃疡面积比较

表2 两组患者治疗前、治疗后1个月观察指标比较〔n(%)〕

注：-为Fisher′s确切概率法

2.3 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.4 治疗后1年溃疡复发、下肢水肿、疼痛、皮肤瘙痒、静脉反流情况 治疗后1年观察组患者溃疡复发、下肢水肿、静脉反流发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后1年两组患者疼痛、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组患者治疗后1年溃疡复发、下肢水肿、疼痛、瘙痒、静脉反流发生率比较〔n(%)〕

注：-为Fisher′s确切概率法

3 讨论

徐灵胎《医学源流论》有云：“外科之法，最重外治”。全身症状不典型时可根据疾病局部的肿、痛、痒、脓、麻木、溃疡等症状辨疾病的成因、病位经络归属和八纲属性，进而施治。臁疮的辨证与诸多疾病一样是个动态变化过程，湿、瘀、虚、热为其病情发生发展的关键环节，切不可一证到底、一方到底。而对于诸多久病臁疮者，全身症状多不明显，而以局部疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、皮肤颜色改变等为主诉，又以疮面肉芽组织颜色、分泌物性质、气味及疮周肿势、颜色等局部特征为审证求因之关键。故臁疮之病，在注重整体内治的同时，尤应注重在局部辨证基础上施以中西医结合外治之法[8]。笔者在临床实践中体会到，臁疮早期多存在湿热、血瘀，疮面有较多脓性分泌物且与周围组织界限欠清，此时尚不宜使用中药熏洗；经清热、利湿、化瘀等药物疮面外敷，配合局部缠缚治疗后，疮面分泌物减少，与周围组织界限清晰，此时使用中药熏洗，可明显改善疮周皮肤干燥皲裂、结痂脱屑、皮肤瘙痒、渗液等湿瘀阻络之征，减少了患者因皮肤瘙痒、结痂而搔抓导致的新发皮损溃破。笔者多采用散剂、洗剂而不用油膏，盖因其轻薄，可使分泌物充分引流，使邪有出路。待溃疡较稳定后，以环形激光闭合重度反流的大隐静脉及疮周交通静脉，减轻静脉压力、改善疮面及周围组织血液循环[9]，采用该手术方法小腿下段无手术切口，术后可继续对疮面及疮周使用中药外敷、熏洗等治疗。研究显示，中西医结合外治法可明显缩短臁疮患者溃疡愈合时间、减少溃疡复发[10-11]。

与对照组相比，治疗1个月后观察组的溃疡面积显著缩小，分泌物多、疮面不鲜、疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿、色素沉着、静脉反流发生率降低。治疗后1年观察组患者溃疡复发、下肢水肿、静脉反流发生率低于对照组。在中西医综合治疗过程中重视外治，重视疮周四畔，重视整体与局部辨证相结合是取得良好疗效的重要原因；在中医学理念的指导下，积极采用现代先进技术如环形激光治疗静脉曲张、超声药物导入治疗仪导入中药至疮周等技术，给传统治疗方法提供了有力补充。对于疮周四畔的观察与维护，我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》中即有描述“下焦发为流注虚损之候……四畔浮肿，相并伏硬，色青黑”，并提出“宜收毒散外贴四畔，中心用治肉血药无害”的疮面用药与疮周四畔用药相结合的中医特色疗法。疮周使用中药熏洗、塌渍，可以通过温热及药性改善疮周组织微循环，提高组织血流灌注及含氧量，减轻疮周组织炎性反应[12]，减轻疮周湿瘀阻络即为疮面愈合提供了良好基础[13]，故治疗上并不拘泥于有溃疡便不能泡洗。超声药物离子导入技术结合辨证在疮周给予中药导入，可增加药物透皮率，使药物达到靶组织深度并维持较高浓度，更有效地作用于疮面及疮周病变组织，而对全身的影响降到最小，从而提高外治中药的效力。临床经常见到臁疮局部辨证为湿热瘀阻，舌脉象与之相符，然全身湿热之象并不显著；且患者多为高龄，气血已衰、脾肾不足，如予苦寒清利之品内服恐伤其正而变证丛生。故综合外治法更重视局部辨证[14]：疮面虽有湿热之象但仍不宜过用寒凉，以防寒凝气血、毒邪难散，而以活血、透脓、生肌敛疮为主；因足靴区皮肤大量结痂、皮肤干燥皲裂，但伴有渗液，故中药熏洗在清热利湿的同时又注重润燥，以免燥湿之品更伤阴津。环形激光是近年的新技术，国内研究报道尚不多见，其1 470 nm环形光纤对水和血红蛋白的吸收率相比980/810传统光纤高出近百倍，配合光纤环形出光，能量直接作用于血管壁，与普通光纤相比对血管壁产生更加彻底、均质的作用，使曲张静脉的内膜完全坏死，同时避免周围组织热损伤，减少术后组织疼痛和淤青[15]。与传统静脉剥脱方法相比，环形激光利用光热作用将光能转化为热能作用于内膜细胞，组织蛋白质和胶原蛋白变性导致细胞坏死和组织凝固，从而闭合曲张静脉，避免了在疮面及其附近皮损处进行切口所致的难以愈合，虽为现代医学治疗方法，但亦与中医保护疮周护场的理论有异曲同工之妙。

综上所述，中医综合外治法联合环形激光治疗臁疮的临床疗效较理想，在缩小溃疡面积，改善疼痛、皮肤瘙痒、下肢水肿及减轻静脉反流等方面有显著优势，1年溃疡复发率明显将低，值得在今后的治疗中进一步应用及研究。

作者贡献：郑硕进行研究设计与实施、资料收集整理，撰写论文并对文章负责；李鹏、顾汉程进行中医部分研究实施；邢彤、杨宝钟进行手术部分研究实施；胡璇、李铁进行资料收集及随访观察；曹建春进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本文不足：

本文观察病例数量较少、随访时间较短，有待在今后临床诊疗中进一步观察实践，以完善方法及结论。

[1]中华中医药学会外科分会.下肢慢性溃疡中医循证临床实践指南[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(5):543-545.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.034.

Chinese Medicine Society Surgery Branch.Guide to clinical practice of TCM evidence-based medicine for chronic ulcers of lower limbs[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine,2015,21(5):543-545.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.034.

[2]阙华发,徐杰男,张臻,等.顾氏外科诊治慢性下肢溃疡学术思想及临证经验[J].中医杂志,2014,55(18):1601-1604.DOI：10.13288/j.11-2166/r.2014.18.019.

[3]KISTNER R L,MASUDA E M.A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease[M].5th ed.Philadelphia:Saunders,2000：1990-1999.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:140.

The State Administration of Traditional Chinese Medicine.The diagnostic efficacy standard of TCM disease syndrome[M].Nanjing:Nanjing University Press,1994:140.

[5]陈红枫.中医外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2012:334-336.

CHEN H F.Surgery of Chinese medicine[M].Shanghai:Shanghai Science and Technology Press,2012:334-336.

[6]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医临床路径[Z].2010:215.

[7]PARK J A,PARK S W,CHANG I S,et al.The 1,470-nm bare-fiber diode laser ablation of the great saphenous vein and small saphenous vein at 1-year follow-up using 8-12 W and a mean linear endovenous energy density of 72 J/cm[J].J Vasc Interv Radiol，2014，25(11):1795-1800.DOI:10.1016/j.jvir.2014.07.009.

[8]何伟,陈思婷,王万春.中医药外治下肢静脉溃疡的研究进展[J].光明中医,2016,31(3):451-453.DOI：10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.076.

HE W,CHEN S T,WANG W C.The research progress of treatment of venous ulcer in the lower extremity of Chinese medicine[J].Guangming Journal of Chinese Medicine,2016,31(3):451-453.DOI：10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.076.

[9]陈灿,鲍传明,刘建华,等.大隐静脉曲张微创化治疗的疗效分析[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(6):636-638.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.022.

CHEN C,BAO C M,LIU J H,et al.Treatment effect of minimally invasive treatment in varicose veins of great saphenous vein[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine,2014,20(6):636-638.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2014.06.022.

[10]张宇,王小平,粟文娟,等.清营方中药熏洗结合疮面缠缚治疗臁疮疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012，21(1):6-8.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2012.01.003.

ZHANG Y,WANG X P,SU W J,et al.Observation of the effect of herbal fumigation and washout with Qingyingfang plus topical medicated bandaging on ecthyma[J].Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,2012,21(1):6-8.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2012.01.003.

[11]向寰宇,唐汉钧,阙华发.活血生肌方熏蒸结合常规疗法治疗气虚血瘀型臁疮35例[J].上海中医药杂志,2011,45(2):44-45.DOI:10.16305/j.1007-1334.2011.02.009.

XIANG H Y,TANG H J,QUE H F.Treatm ent of 35 cases of ecthyma by fum igation with Huoxue Shengji Decoction and routine therapy[J].Shanghai Journal of Traditional Chinese Medicine,2011,45(2):44-45.DOI:10.16305/j.1007-1334.2011.02.009.

[12]王雁南,陈柏楠,许永楷,等.解毒洗药塌渍治疗对下肢静脉性溃疡疮周微循环的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(5):443-446.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.001.

WANG Y N,CHEN B N,XU Y K,et al.Effect of detoxifying lotion on hydrotherapeutics periwound microcirculation in limb venous ulcer[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine,2015,21(5):443-446.DOI：10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.001.

[13]赵亚男,刘明.四畔理论在臁疮诊治中的应用概况[J].山东中医杂志,2014,33(10):864-866.DOI:10.16295/j.cnki.0257-358x.2014.10.026.

ZHAO Y N,LIU M.A survey of the application of four side theory in limb venous ulcer[J].Shandong Journal of Traditional Chinese Medicine,2014,33(10):864-866.DOI:10.16295/j.cnki.0257-358x.2014.10.026.

[14]仝小林,何莉莎,赵林华.中医迈向精准时代的思考[J].中医杂志,2016,57(20):1715-1718.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2016.20.002.

TONG X L,HE L S,ZHAO L H.Thinking about Chinese medicine marching toward the precision times[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2016,57(20):1715-1718.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2016.20.002.

[15] HIROKAWA M,KURIHARA N.Comparison of bare-tip and radial fiber in endovenous laser ablation with 1470 nm diode laser[J].Ann Vasc Dis，2014，7(3):239-245.DOI:10.3400/avd.oa.14-00081.

AClinicalStudyoftheCombinedTreatmentforEcthyma:UsingComprehensiveExternalTreatmentwithChineseMedicineandEndovenousLaserAblation

ZHENGShuo1,XINGTong1,YANGBao-zhong1,LIPeng1,GUHan-cheng1,HUXuan2,LITie2,CAOJian-chun1*

1.DongfangHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China2.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China

*Correspondingauthor:CAOJian-chun,Associatechiefphysician;E-mail:caojiangchun01@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of ecthyma at one month,one year after treatment by comprehensive external treatment with Chinese medicine and endovenous laser ablation(EVLA),in order to provide a reference for clinical treatment of the disease.MethodsSixty-two cases were recruited from Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine between November 2014 and October 2016 and divided into the treatment group(30 cases) and the control group(32 cases) based on the treatment regimen.Both groups were given regular western medicine treatment,the treatment group additionally

comprehensive external treatment with Chinese medicine and EVLA.The efficacy were examined by the ulcer area,status of secretion,the degree of red and swollen around ulcer,unhealthy granulation tissue,pain,itching,lower limb edema,pigmentation and venous reflux at one month after the treatment and the recurrence rate of ulcer,the degree of lower limb edema,pain,itching,and venous reflux at one-year follow-up after treatment.ResultsAt one month after treatment,although patients in the treatment group exhibited significantly larger amount of secretion,they had smaller ulcer areas,and they were less likely to have unhealthy granulation tissue,pain,itching,lower limb edema,pigmentation and venous reflux compared with the control group(P<0.05);the recurrence rate of ulcer,incidence of lower limb edema and venous reflux were significantly lower for the treatment group at one year after the treatment(P<0.05),which indicated that better efficacy was achieved in the treatment group(P<0.05).ConclusionThe comprehensive external treatment with Chinese medicine and EVLA can promote ulcer healing and reduce the recurrence risk by reducing the damp-heat and blood stasis on and around ulcer as well as the degree of venous reflux.

Ecthyma;External therapies;Laser therapy;Treatment outcome

北京中医药大学2015年度基本科研业务费项目(2015-JYB-JSMS131)

R 364.16

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.137

郑硕，邢彤，杨宝钟,等.中医综合外治法联合环形激光治疗臁疮的临床疗效研究[J].中国全科医学，2017，20(33)：4173-4177.[www.chinagp.net]

ZHENG S,XING T,YANG B Z,et al.A clinical study of the combined treatment for ecthyma:using comprehensive external treatment with Chinese medicine and endovenous laser ablation[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4173-4177.

2017-05-14；

2017-09-28)

(本文编辑：崔莎)