结直肠癌患者就诊延误现状及延误时间影响因素分析

吴晓丹，陈春燕，巢花香，郑美春，丁培荣，姜 武，覃惠英

1.510060广东省广州市，中山大学肿瘤防治中心结直肠科 2.510060广东省广州市，中山大学肿瘤防治中心护理部

·论著·

*通信作者：覃惠英，主任护师；E-mail:qinhy@sysucc.org.cn

结直肠癌患者就诊延误现状及延误时间影响因素分析

吴晓丹1，陈春燕1，巢花香1，郑美春1，丁培荣1，姜 武1，覃惠英2*

1.510060广东省广州市，中山大学肿瘤防治中心结直肠科 2.510060广东省广州市，中山大学肿瘤防治中心护理部

目的调查结直肠癌患者就诊延误的现状并分析延误时间影响因素。方法本研究采用方便抽样法，调查2016年1—6月就诊于广州市某肿瘤专科医院并入院拟行检查、治疗的结直肠癌患者385例。采用一般资料调查问卷、就诊情况调查问卷对其进行调查。结果共发放调查问卷385份，回收有效问卷385份，有效回收率为100.0%。结直肠癌患者平均延误时间(4.6±4.8)个月；就诊延误的有166例(43.1%)。多重线性回归分析结果显示，肿瘤部位、文化程度、体检频率、职业是患者延误时间的影响因素(P<0.05)。患者既往体检率低(40.0%)，多数体检未将结直肠癌筛查列为常规项目。结论结直肠癌患者存在严重的就诊延误现象，延误时间受肿瘤部位、文化程度、体检频率、职业影响。

结直肠肿瘤；延迟诊断；防癌体检；影响因素分析

结直肠癌已成为全世界常见的恶性肿瘤之一，发病率位居恶性肿瘤第3位，病死率居第4位[1-2]。近年来我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势[2-4]，对国民健康和生命安全构成严重威胁。早发现、早治疗是改善癌症患者预后的关键，积极治疗癌前病变、早诊早治更是预防和治疗结直肠癌的关键。有些国家已经建立了较完善的结直肠癌防控系统[1]，我国也正在大力推广结直肠癌筛查[5]，并广泛宣传结直肠癌的自我识别办法。但仍有许多患者在发现症状后未及时到医院就诊，存在就诊延误，导致超过半数患者初诊时已是中晚期[5-6]，严重影响预后。延误时间是指患者从首次发现癌症可疑症状到被确诊为癌症的这一时间段[7]，就诊延误指患者首次发现癌症可疑症状到就诊于医疗机构并确诊为癌症的时间超过3个月[8]。本研究对就诊于广州市某肿瘤专科医院的结直肠癌患者的就诊情况进行调查，旨在描述结直肠癌患者的就诊延误现状并分析就诊延误的原因，为制定相关措施，提高结直肠癌的早诊早治，改善患者预后及生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用方便抽样法，调查2016年1—6月就诊于广州市某肿瘤专科医院并入院拟行检查治疗的结直肠癌患者385例。纳入标准：经病理学证实为结肠癌或直肠癌；年龄≥18岁；同意参与本研究。排除标准：复发或转移性肠癌(原发肿瘤非肠癌)患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用的测量工具包括两部分：(1)研究者自行设计的一般资料调查问卷，包括人口学资料(包括性别、年龄、文化程度、职业、医疗保险类型、居住地)、疾病相关资料〔包括初始症状、肿瘤部位、体质指数(BMI)、病理分期、入院时血红蛋白〕、健康管理情况〔是否吸烟(吸烟指吸烟≥1支/d，且持续吸烟时间≥1年)、是否饮酒(经常饮酒指饮酒≥1次/d，偶尔饮酒指饮酒≥1次/周)、体检情况〕。(2)就诊情况调查问卷：由研究者参考相关文献[9-10]自行设计调查问卷，调查问卷内容包括延误时间、就诊延误情况及其原因。此问卷已经过有丰富的相关研究经验的科研专家及临床专业人员(2名高校护理学院的研究方向为消化道肿瘤的教授、2名结直肠肿瘤外科教授、2名结直肠肿瘤外科副主任护师)审核、修改并进行了内容效度评定，专家评定内容效度为0.79，Cronbach′s α系数为0.84。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的调查员采用统一语言对患者进行解释，患者填写完整后当场收回，当场检查填写质量并补充。填写问卷的地点为病区办公室，环境安静，无外界干扰，具备进行高质量填写的环境条件。本研究严格遵循知情同意原则、保密原则和自愿原则。共发放问卷385份，回收有效问卷385份，有效回收率为100.0%。

2 结果

2.1 部分人口学资料和疾病相关资料 385例患者年龄30～89岁，平均(59.4±11.1)岁；BMI 15.2～32.0 kg/m2，平均(22.7±2.8)kg/m2；入院时血红蛋白63～169 g/L，118例(30.6%)患者为轻中度贫血，其中26例(6.8%)为中度贫血。

患者初始症状：便血215例(55.8%)、大便习惯改变/性状改变129例(33.5%)、腹痛108例(28.0%)、肠梗阻16例(4.2%)、头晕乏力11例(2.8%)、低热3例(0.8%)、体质量下降3例(0.8%)。仅有24例(6.2%)(其中10例为结直肠癌筛查)患者因体检发现本病。

2.2 癌患者体检情况 本组患者中231例患者既往无体检，仅29例患者接受过结直肠癌筛查，详见表1。

表1 患者体检情况(n=385)

2.3 患者就诊情况 患者延误时间为0～24.5个月，平均(4.6±4.8)个月；延误时间<1个月23例(6.0%)，1个月≤延误时间≤3个月196例(50.9%)，3个月<延误时间≤6个月98例(25.4%)，6个月<延误时间≤12个月56例(14.5%)，12个月<延误时间≤24个月12例(3.1%)。就诊延误的有166例(43.1%)。单因素分析结果显示，不同文化程度、职业、医疗保险类型、居住地、肿瘤部位、病理分期、入院时血红蛋白、体检频率患者延误时间比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。Spearman秩相关分析结果显示，延误时间与病理分期呈正相关(rs=0.289,P<0.001)，与入院时血红蛋白呈负相关(rs=-0.211,P=0.002)。

就诊延误原因多为腹痛、腹胀等症状隐匿，缺乏相关知识，未重视，详见表3。

2.4 结直肠癌患者延误时间影响因素的多因素分析 以延误时间为因变量，文化程度、职业、医疗保险类型、居住地、肿瘤部位和体检频率为自变量(赋值为文化程度：高中或中专以上=1，初中=2，小学=3，文盲=4；职业：企业管理负责人=1，职员=2，退休=3，个体经营者=4，无业=5，公务员=6，农民=7，教师=8；医疗保险类型：公费或城镇医保=1，农村合作医疗/自费=0；居住地：农村=1，乡镇/县城=2，地级市或以上城市=3；肿瘤部位：结肠=0，直肠=1；体检频率：无=1，偶尔=2，每年1次=3，每年多次=4)，进行多重线性回归分析(二分类变量或定量变量用stepwise法，多分类变量用enter法)，结果显示，共6个变量进入了回归方程，总决定系数为0.169，即进入回归方程的6个变量可以解释结直肠癌患者延误时间总变异的16.9%(见表4)。

表2 不同人口学资料、疾病相关资料、健康管理情况直肠癌患者延误时间比较(n=385)

(续表2)

注：a为F值；BMI=体质指数

表3 患者就诊延误原因(n=166)

表4 结直肠癌患者延误时间影响因素的多重线性回归分析(n=385)

注：-为无此项数据；R2=0.169，F=4.677，P<0.001

3 讨论

结直肠癌作为全世界最常见的恶性肿瘤，早发现、早治疗是改善结直肠癌患者预后的关键，而对就诊延误的现状和相关影响因素的深入认识，能为制定相关干预措施促进有关人群及时就诊并改善肿瘤患者预后提供有价值的参考。本研究揭示了结直肠癌患者就诊延误的现状，并深入探讨了延误时间的影响因素，有益于结直肠癌的防治。

3.1 结直肠癌患者普遍存在就诊延误现象，严重影响患者预后 本研究发现结直肠癌患者就诊延误现象严重，就诊延误率高达43.1%，常导致患者错过最佳治疗时机[11]。单因素分析结果显示，就诊时存在轻中度贫血的患者延误时间显著长于血红蛋白正常的患者，且病理分期更晚的患者，其延误时间显著长于病理分期早的患者。可见，就诊延误越严重，患者的基本状况越差，影响恢复情况、远期预后，增加家庭和社会负担，也增加患者及家属的心理负担。

本研究中结直肠癌患者就诊延误率与李斌[12]报道的相近：延误90 d以上者占40.1%，但本组患者的平均就诊时间〔(4.6±4.8)个月〕大于李斌[12]的调查结果(50 d)。可能由于本研究所在医院为医疗水平较高的专科医院，全国不同地域的患者慕名而来，患者的文化程度、对疾病的认识等参差不齐；而李斌[12]调查的医院为综合医院，患者多为大城市的居民，其文化程度、对疾病的认识、体检情况均较好，因此就诊更及时。本组患者就诊延误情况与其他发展中国家研究结果相近[13-14]，但比丹麦等[15-16]发达国家严重，除个人因素外，可能与不同地区社会经济、文化环境，特别是医疗卫生服务政策、资源、组织等差异有关[17]。

结直肠癌患者从出现症状至就诊并确诊的时间较长，提示关注结直肠癌患者就诊延误情况是十分必要的。政府应继续重视和开展结直肠癌症状的自我识别宣传、教育，甚至可以借鉴丹麦、美国等发达国家的经验，尤其注重不发达地区居民的教育[2,16]，巩固并加强我国结直肠癌的防治体系。

3.2 结直肠癌患者延误时间受多种因素影响 本研究结果显示，结直肠癌患者延误时间受文化程度、职业、肿瘤部位、体检频率影响。

3.2.1 肿瘤部位和体检频率对延误时间的影响 本研究结果显示，结直肠癌患者延误时间与肿瘤部位和体检频率显著相关。直肠癌就诊延误情况比结肠癌严重，可能由于直肠癌多会出现便血，患者缺乏相关知识，警觉性不高，常认为便血是由痔疮导致。就诊延误原因调查结果显示，就诊延误患者中近30%认为便血或脱出肿物由痔疮引起，其中多数患者并不存在痔疮，可见，我国居民对直肠癌的认识仍较缺乏。多因素分析显示只有“每年1次体检”有统计学差异，可能是由于偶尔体检和每年多次体检者例数较少。是否体检患者的就诊延误情况不同可能由于：一方面，曾进行过体检者对疾病认识较多，且更关注自身的健康状况[16]，警觉性更高，出现症状后倾向于及时就诊；另一方面，接受体检的患者可能体检时便发现肿瘤的存在，就诊时间最短。

3.2.2 文化程度、职业、医疗保险类型、居住地对延误时间的影响 文化程度、职业、经济收入及医疗保险类型等因素是衡量个体社会经济地位的主要指标，是影响患者就诊行为的能力因素，也是患者就诊延误研究关注的主要社会人口学特征。通常认为低文化程度、低收入、无医疗保险类型、缺乏医疗服务的乡村人群容易发生就诊延误，因为这类患者症状识别能力低，存在经济能力低、就诊不便等就诊障碍因素[9,17-18]。本研究的单因素分析结果也显示，患者文化程度、职业、医疗保险类型和居住地可能与患者延误时间有关，但多因素分析只有部分因素具有统计学意义。原因可能有：(1)本研究调查的部分对象虽然既往居住地在农村，但其子女可能身处城市，对疾病有一定认识，就诊方便性问题也得到一定程度解决。因此，患者社会经济地位对整个就诊过程如就诊延误是否有影响需进一步研究证实。(2)从我国医疗保险类型制度和我省医疗服务体制来看，门诊挂号及检查费用不属于医疗保险类型范围，可能是医疗保险对患者就诊延误的影响作用不大的原因之一。对农村居民就诊行为的研究发现，文化程度、是否参加农村合作医疗对就诊时机和日常看病意愿无显著影响[19-20]。

需着重注意的是，文化程度方面，文盲患者为延误时间的影响因素，因此，尤其需加强对文盲居民的肿瘤知识普及，由于其理解能力、接受能力有限，尤其要注意知识普及的方式，真正使其受益；提高民众的受教育水平，是提高未来结直肠癌防控水平的保障。职业分类中，教师、公务员和农民为延误时间的影响因素，可能原因有：(1)本研究中教师和公务员的例数较少，需扩大样本量进一步研究；(2)教师和公务员工作时间固定、繁忙，其上班时间与医院上班时间一致，容易导致耽搁就诊；(3)农民的经济状况不佳，部分患者就诊延误的主要原因为经济状况不好，此外，多数农民缺乏对疾病的认识，且地处农村，就诊不便[17]。

3.2.3 基层医院的诊疗水平、民众对结直肠癌的认识对就诊延误的影响 从对就诊延误患者的访谈得知，16.3%的患者在确诊前曾在基层医院就诊，但未查出病因，一方面可能由于患者缺乏相关知识，就诊时过分强调某些偶然因素引起症状的出现，误导医生判断；另一方面，基层医院医生诊疗水平有限，对结直肠癌的诊治意识淡薄，易误诊。另有42.2%的患者因腹痛等症状为间歇性、隐匿，未重视而延误就诊，结直肠癌症状不具特异性，容易被忽视。

3.3 我国居民防癌体检尚未普及，需大力加强 本组385例患者中，超过一半患者从未接受过体检，体检方式多为单位组织，街道、居委会组织较少，值得注意的是，仅29例患者接受过结直肠癌项目筛查，提示我国居民防癌体检尚未普及，需大力加强。我国结直肠癌发病率近年来不断升高，有学者早年就已经提出并致力于加强结直肠癌的早诊早治[6,11]，虽然结直肠癌的防治工作正日益受到重视，但各地区防治工作开展很不平衡，尤其部分民众配合程度非常低，与发达国家相比还有一定差距[15-16]。本组调查对象中有24例患者为体检发现此病，其中，10例为结直肠癌筛查发现，高于6年前李斌[12]报道的数据，说明近年我国结直肠癌二级预防活动有所成效，但仍远不够，人们普遍缺乏结直肠癌防治方面的知识。

结直肠癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，其防控水平的提高对民众个人及国家均有重要意义。本研究显示直肠癌患者就诊延误现象比较普遍，患者既往结直肠癌筛查接受率非常低，因此，结直肠癌二级预防应重视患者就诊延误及筛查的干预。应注意：(1)普及相关发病危险因素和主动防御方面的知识，鼓励人们参加防癌健康体检；(2)提高人们的症状识别能力；(3)强调结直肠癌防治的意义和效果，改善人们对防癌体检及治疗的负性认识；(4)重视低文化程度、偏远地区民众防癌控癌的教育；(5)注重加强遗传性肠癌的识别、诊断，对其家族采用个案管理进行系统管理[21]，提高家族性肠癌患者家属的早诊、早治。

作者贡献：吴晓丹、覃惠英进行研究设计与实施、资料收集整理，撰写论文并对文章负责；陈春燕、巢花香、郑美春进行研究实施、评估、资料收集；姜武进行资料收集、质量控制、数据录入与整理；丁培荣负责文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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StatusofPre-hospitalDelayandInfluencingFactorsofDelayTimeinPatientswithColorectalCancer

WUXiao-dan1,CHENChun-yan1,CHAOHua-xiang1,ZHENGMei-chun1,DINGPei-rong1,JIANGWu1,QINHui-ying2*

1.DepartmentofColorectalSurgery,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China2.NursingDepartment,SunYat-senUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China

*Correspondingauthor:QINHui-ying，Chiefsuperintendentnurse;E-mail:qinhy@sysucc.org.cn

ObjectiveTo investigate the current situation of pre-hospital delay in patients with colorectal cancer and identify the influencing factors of delay time.MethodsWith convenient sampling，totally 385 patients with colorectal cancer from a cancer hospital in Guangzhou were recruited from January to June 2016.They were surveyed by the self-developed Demographic Questionnaire and Treatment Status Questionnaire.ResultsThe delay time among the colorectal cancer patients was(4.6±4.8) months.In particular,the duration of delaying treatment for 166 cases was more than 3 months,accounting for 43.1% of the total.Multiple linear regression showed that the site of tumor,degree of education,frequency of physical examination,and occupation were the major influential factors for delay time(P<0.05).Not many participants(40.0%) had

physical examination;and colorectal cancer screening has not been a common item covered in most physical examinations.ConclusionPre-hospital delay in colorectal cancer is relatively common,delay time is associated with the site of tumor,degree of education,frequency of physical examination and occupation.

Colorectal neoplasms;Delayed diagnosis;Root cause analysis

2015年广东省科技发展专项资金项目(2014A020212105)；2016年广东省科技发展专项资金项目(2016A020215091)

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.138

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2017-10-14)

(本文编辑：崔莎)