中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务签约情况及有效签约方式探讨

彭志强，唐燕飞，刘秋英

528467广东省中山市大涌镇社区卫生服务中心

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*通信作者：彭志强，主治医师；E-mail:578730227@qq.com

中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务签约情况及有效签约方式探讨

彭志强*，唐燕飞，刘秋英

528467广东省中山市大涌镇社区卫生服务中心

目的探索中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务最有效的签约方式，促进家庭医生服务在中山市的推广与发展。方法2015年10月—2016年3月对中山市大涌镇青岗社区内的65岁以上老年人、育龄妇女、0～6岁儿童，重症精神病患者以及残疾人共996人在自愿、免费的签约原则上进行家庭医生服务签约。签约方式包括集体签约、门诊签约以及下户签约。在居民进行家庭医生服务签约的同时对签约居民进行问卷调查，调查内容包括签约后的首诊率、对家庭医生服务的知晓率和满意度。统计3种签约方式的签约效率。结果签约居民255人，签约率为25.6%，其中集体签约22.7%(58/225)、门诊签约61.2%(156/255)、下户签约16.1%(41/255)。门诊签约的首诊率、知晓率和满意度均高于集体签约、下户签约(P<0.05)。门诊签约和集体签约平均耗时基本相同，分别是15 min/人和10 min/人，而下户签约平均耗时为30 min/人。结论门诊签约是中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务最有效的签约方式。

社区卫生服务；全科医生；家庭医生服务

近年来，家庭医生服务是我国医疗改革的一个新方向，各大社区积极推进家庭医生制度建设，开展家庭医生服务。家庭医生服务是指以全科医生服务团队为核心，以基本医疗、基本公共卫生、健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、规范服务、强化考核、注重激励的原则下与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，对居民进行疾病的首诊和转诊，为居民提供可及、连续、协调、综合、个性化的健康责任制管理服务。家庭医生制度的实施首要任务是转变传统的就医模式，着力构建以家庭为单位、社区为载体、电子健康档案为基础、契约服务为形式的新型社区卫生服务体系[1]。开展家庭医生服务是落实医改政策，也是承担居民健康“守门人”职责的现实要求[2]。实行家庭医生服务是社区卫生服务建设的重要组成部分，其最终目的为使社区医生与居民的联络渠道畅通，建立稳定、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。

全科医生与居民签约并建立固定的诊疗关系是落实全科医生制度、实现家庭医生服务的重要基础。签约方式以及服务质量的好坏直接影响签约居民的人数以及建立的诊疗关系是否牢固。所以根据不同社区的不同情况选择最有效的签约方式是实现家庭医生服务的关键。目前家庭医生服务签约方式主要有门诊签约[3]、集体签约和下户签约。

本研究主要探索中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务的最有效签约方式，分析不同签约方式的签约情况、签约后的首诊情况、对家庭医生服务的知晓情况和满意度、签约效率，为周边社区开展家庭医生服务时签约方式的选择提供实践与理论依据，促进家庭医生服务在中山市的推广与发展。

1 资料与方法

1.1 家庭医生服务签约 2015年10月—2016年3月对中山市大涌镇青岗社区内的重点人群在自愿、免费的签约原则上，进行家庭医生服务签约。

1.2 家庭医生服务的签约对象及规模 家庭医生优先覆盖的重点人群为慢性病患者、老年人、育龄期孕产妇、0～6岁儿童、残疾人等[4]。所以，结合实践经验与青岗社区的具体情况，本次中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务的签约对象是社区内65岁以上老年人、育龄妇女、0～6岁儿童、重症精神病患者以及残疾人5类重点人群，合计996人，总户籍人口2 195人，65岁以

本文创新点：

首次比较了3种家庭医生服务签约模式(集体签约、门诊签约、下户签约)的签约成效，分别从首诊率、知晓率、满意度及签约效率4个方面进行了比较，得出门诊签约为本地区更为合适的签约方式，且其首诊率、知晓率和满意度均最高，签约效率也较高，为后期本地区的家庭医生签约服务方式的选择提供一定的理论基础。

上老年人259人，育龄妇女668人(包括孕产妇8人)，0～6岁儿童67人，重症精神病患者1人，残疾人1人。

1.3 家庭医生服务的签约方式和服务主体 本次中山市大涌镇青岗社区开展家庭医生服务的签约方式有集体签约、门诊签约和下户签约。服务主体：以全科医生为主，且其与公卫医生和护理人员组成医疗团队。

1.4 家庭医生服务的服务内容 在为签约家庭提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上向其家庭成员提供个性化服务：(1)为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管理；(2)为签约家庭提供合理膳食、控制体质量、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育；(3)为签约家庭中65岁以上老年人每年免费体检1次(体检项目包括血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图)；(4)为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务；(5)为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后随视服务；(6)为0～6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视服务；(7)每季度对签约家庭成员的健康状况进行电话和上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案；(8)根据签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转诊绿色通道服务；(9)为签约家庭提供定期指导、整理家庭药箱服务。

1.5 家庭医生服务签约的宣传 家庭医生服务签约前，有计划地在中山市大涌镇青岗社区内对家庭医生服务的内容和实施政策进行大力宣传，通过镇电视台、社区宣传栏、健康讲座、慢病随诊等宣传手段进行宣传，让青岗社区的居民了解并熟悉家庭医生服务的内容以及相关签约信息，引导社区居民进行家庭医生服务签约。

1.6 签约效率及效果调查 在居民进行家庭医生服务签约同时对签约居民进行问卷调查，主要是对本次家庭医生服务的签约效果，包括签约后的首诊情况(以签约后居民首次就诊选择签约社区定义为首诊)、对家庭医生服务的知晓情况和满意度进行调查。此外，统计3种签约方式的签约效率。

居民对家庭医生服务的知晓情况调查表包括：(1)您是否听说过我们社区正在进行家庭医生服务签约工作？(2)我们社区开展家庭医生服务签约制度是从哪一年开始？(3)您是从哪些途径了解到家庭医生服务签约制度的？(4)现阶段家庭医生服务签约的主要对象有哪些？(5)家庭医生服务的内容包括下面哪几项？居民选项正确数≥4个定义为知晓。

居民满意度调查量表包括：(1)您觉得签约家庭医生服务后看病较以前方便吗？(2)您对家庭医生服务团队的服务态度满意吗？(3)您对家庭医生服务团队的解释、交流、服务内容满意吗？(4)您对家庭医生服务团队的服务技术水平满意吗？(5)您觉得家庭医生服务能解决您的健康问题，您对这一项制度整体服务满意吗？居民选择“满意”≥4个定义为满意。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约情况 签约居民255人，签约率为25.6%，其中集体签约22.7%(58/225)，门诊签约61.2%(156/255)，下户签约16.1%(41/255)，5类人群签约情况详见表1。5类人群签约方式比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务签约情况〔n(%)〕

表2 5类人群签约方式比较〔n(%)〕

2.2 签约效果 3种签约方式的首诊率、知晓率、满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。门诊签约的首诊率、知晓率和满意度均高于集体签约、下户签约，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务不同签约方式签约效果 〔n(%)〕

注：与集体签约比较，aP<0.001；与下户签约比较，bP<0.001

2.3 签约效率 集体签约平均耗时10 min/人，门诊签约平均耗时15 min/人，下户签约平均耗时30 min/人。

3 讨论

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发[2016]1 号)[5]，为家庭医生签约服务发展明确了目标，家庭医生签约服务上升到国家战略层面，作为分级诊疗的关键点，家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。而我国家庭医生签约服务正处于探索阶段，各地差异化较大，不利于形成统一的规范化家庭医生签约服务制度。不同地区内不同签约模式的效果比较尤为重要，因此本研究探索中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务的最有效签约方式，以为周边社区开展家庭医生服务时签约方式的选择提供实践与理论依据，促进家庭医生服务在中山市的推广与发展。

本研究结果显示，门诊签约居民最多，为61.2%，其次为集体签约22.7%，下户签约16.1%；从不同的人群来看，57.9%的65岁以上老年人，79.4%的0～6岁儿童以及全部育龄妇女和残疾人采取门诊签约方式，在各自人群中占比最大。所以，无论是整体来看还是各人群来看，门诊签约是大多数居民选择的签约方式。

此外，门诊签约的签约效果最好，首诊率、知晓率和满意度均在3种签约方式中最高；签约效率方面，门诊签约和集体签约平均耗时基本相同，分别是15 min/人和10 min/人，而下户签约耗时多、效率低，平均耗时30 min/人。所以，门诊签约是大部分居民愿意采取的签约方式，能够在签约过程中提供更高的权威性和安全可靠性，是中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务最有效的签约方式。

本次中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务签约中，签约率仅为25.6%，一方面可能是社区居民对于新的服务模式尚未完全理解，家庭医生服务理念尚未完全形成，对家庭医生信任度不高。虽然已经在社区通过镇电视台、社区宣传栏、健康讲座、慢病随诊等宣传手段进行宣传，但是居民的知晓率仍有提升空间，需要在社区继续加强家庭医生服务的宣传，建议相关部门多种宣传手段多管齐下，提高宣传力度，利用好社区居委会的宣传平台，注意新媒体、新宣传渠道的应用；同时在宣传过程中使用浅显易懂、有趣且可接受度高的讲解内容和讲解方式，让居民能够听得懂且乐于关注，以提高宣传效果。另一方面可能是签约医生展示出的专业度和服务质量有待提高。从心理学角度分析，门诊签约提供的签约服务较集体签约和下户签约两种方式对于居民而言具有更高的权威性和安全可靠性。因为65岁以上老年人和0～6岁儿童这两种人群是本次签约的主体，签约耗时的重要程度对于这两种人群而言影响较小，这两种人群更看重签约过程中的权威性以及签约环境的安全可靠性和舒适感，门诊签约的耗时较短，对于签约居民而言影响较低，而其权威性和安全可靠性更显优势。成都市温江区推行家庭医生服务模式现状调查也发现居民不愿与家庭医生签约，首先是对家庭医生的技术问题持怀疑态度，家庭医生职称低、学历低、医疗技术水平差，因而患者对社区卫生服务中心缺乏信任[6]。签约医生在签约过程中所展示出的专业度以及与居民的沟通质量，影响居民的依从性以及对医生的信任度。所以，建议加强签约医生的培训，有计划地引进经全科医生规范化培训合格的全科医生，保证签约服务的质量[7]。整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生服务、保障工作顺利开展的基础[5]。

其次，本研究中虽然门诊签约满意度和首诊率最高，但其首诊率和满意度有待提升。邱宝华等[8]发现签约居民对药品配备与医疗设备打分最低，所以若要提高首诊率和满意度，药品配备与医疗设备等硬件条件需要有所提升。另外，需要解决签约服务项目内容单一的问题，如本次签约中基数较大的育龄妇女的签约率仅1.2%，除了自身认识不足外，还有家庭医生团队缺少对育龄妇女的服务项目和条件。家庭医生服务可将有偿服务和无偿服务项目结合，扩大服务范围和丰富服务内容。此外，家庭医生服务在中山市大涌镇青岗社区起步时间不长，以后可以以门诊签约方式为主，在原有门诊签约的基础上更加注重细节服务，如提供签约服务的全科医生团队名片，签约居民可拨打名片上的专线服务电话随时进行相关咨询，以这批签约居民带动家庭，“以户到区，从点到面，利用口碑效应逐步实现社区大部分家庭的签约”[9]。同时建立相关法规细则，健全配套管理措施，才能逐步实现签约全覆盖，家庭医生服务全覆盖，达到“人人享有基本医疗保健”的目标[10]。

综上所述，门诊签约的首诊率、知晓率和满意度在3种签约方式中最高，门诊签约是中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务最有效的签约方式。

作者贡献：彭志强进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；唐燕飞进行论文修订、指导；刘秋英负责数据统计、审校，监督管理。

本文无利益冲突。

本文不足：

本研究调查对象仅限于中山市大涌镇青岗社区，调查人群较少，外推价值较差。后期研究将扩大调查范围、增大调查样本以得到更可靠的理论基础。

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CurrentSituationofFamilyDoctorServicesinQinggangCommunityofDayongTown,ZhongshanCityandtheEffectiveMethodsofSigningaContractwithFamilyDoctors

PENGZhi-qiang*,TANGYan-fei,LIUQiu-ying

CommunityHealthServiceCenterofDayongTown,Zhongshan528467,China

*Correspondingauthor:PENGZhi-qiang,Attendingphysician;E-mail:578730227@qq.com

ObjectiveTo explore the most effective contract-signing methods of family doctor services in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city in order to further promote the sustainable development of family doctor service system in Zhongshan.MethodsA total of 996 residents from Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city,including the elder who were over 65 years old,women of childbearing age,children aged 0-6 years old,severe psychotic patients and disabled people,were invited to sign a contract with family doctors on a free and voluntary contracting principle from October 2015 to March 2016.There were three methods to sign a contract with family doctors,including collective contract,outpatient contract and signing a contract in the houses of residents.At the same time,a questionnaire was used to investigate the rate of receiving initial diagnosis at community health institutions,and residents′ awareness rate and satisfaction rate of family doctor services.Statistics on the efficiency of 3 kinds of contract signing methods.ResultsA total of 255 residents signed the contract with family doctors and the contract-signing rate was 25.6%.The signing rate of collective contract was 22.7%(58/225);the signing rate of outpatient contract was 61.2%(156/255);and the signing rate of signing a contract in the houses of residents was 16.1%(41/255).Residents who signed the outpatient contract had a higher rate of receiving initial diagnosis at community health institutions as well as residents′ awareness rate and satisfaction rate than those who sighed the contracts through the other two methods(P<0.05).As for the contract efficiency,it took 15 minutes per people to sign the outpatient contract and 10 minutes per people to sign the collective contract,while it took 30 minutes per people to sign a contract in the houses of residents.ConclusionThe outpatient contract is the most effective way to sign a contract with family doctors in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city.

Community health services;General practitioners;Family doctor service

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.139

彭志强，唐燕飞，刘秋英.中山市大涌镇青岗社区家庭医生服务签约情况及有效签约方式探讨[J].中国全科医学，2017，20(33)：4100-4104.[www.chinagp.net]

PENG Z Q,TAGN Y F,LIU Q Y.Current situation of family doctor services in Qinggang community of Dayong town,Zhongshan city and the effective methods of signing a contract with family doctors[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4100-4104.

2017-05-19；

2017-10-15)

(本文编辑：崔莎)